Главная страница


Книги:

В.П.Осипов, Курс общего учения о душевных болезнях (1923)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:

XXI. Идеи, привлекающие внимание преимущественно перед другими. Понятие о навязчивых идеях и влечениях

Идеи, привлекающие внимание преимущественно перед другими. Понятие о навязчивых идеях и влечениях; появление их у здоровых людей. История возникновения учения о навязчивых состояниях. Терминология. Определение Westphal'a. Навязчивые сомнения. Бесплодное мудрствование. Различные случаи навязчивых представлений. Примеры. Фобии. Пример. Различные фобии и некоторые своеобразные их разновидности. Навязчивые явления - психологически смешанные состояния. Понятие о насильственных и непреодолимых влечениях. Характерные свойства навязчивых явлений и возможность перехода их в бредовые идеи. Определение навязчивых явлений. Происхождение навязчивых явлений, мнение Janet, теория Freud'a о происхождении навязчивых явлений. При каких заболеваниях наблюдаются навязчивые явления. Дифференциальное распознавание навязчивых явлений от сходных с ними.

При обычных условиях нашего мышления оно направляется к определенной цели, которая является представлением или идеей, руководящей направлением мышления; в связи с целевым представлением и другими условиями мышления, развивается ассоциативный процесс, при котором одни ассоциации сменяются другими, привлекая наше внимание в большей или меньшей степени, задерживаясь в нашем сознании различное время; при этом у мыслящего лица развивается и сохраняется впечатление произвольного характера мышления, и если возникают посторонние представления, препятствующие плавному и спокойному течению мыслительного процесса, отвлекающие внимание, то такие представления, как не имеющие тесной ассоциативной связи с направлением и содержанием сознания в данное время, легко вытесняются другими, подавляются, погружаются в область несознаваемой душевной деятельности. Когда таким путем мышление приходит к целевому представлению, то устанавливается новое целевое представление, связанное с предшествующим отношением к одному общему вопросу, или возникает новое направление мышления, даже не имеющее связи с прежним, - старый вопрос решен, соответствующие представления и идеи оставлены в стороне, вытеснены из содержания сознания новыми. Чем больший интерес обнаруживается к обдумываемому вопросу, чем большей эмоциональной реакцией он окрашен, тем больше он связывает внимание и тем прочнее утверждается в сознании; так, особенно прочно удерживаются в сознании представления и идеи, связанные с разрешением научных задач или изобретений, которым посвящена деятельность мыслителя, с которыми связана его жизнь; такие представления снова и снова овладевают вниманием, иногда неожиданно появляясь в сознании в то время, когда оно бывает заполнено представлениями иного содержания, и снова направляют мышление на прежний, привычный путь; чрезвычайной силой в этом отношении обладают представления, связанные с выраженной аффективной реакцией положительного и, особенно, отрицательного свойства; человек, получивший обрадовавшее его известие, все время возвращается к мыслям, имеющим отношение к этому известию; испытавший горе, все время думает о событиях, послуживших источником этого горя; тяжелые заботы гнетут человека, - соответствующие мысли настойчиво его преследуют, они настойчиво заполняют его сознание, нередко всецело овладевая его вниманием, он не в состоянии от них освободиться, он подчинен им на некоторое время. Эти явления, заключающиеся в стойком задерживании в сознании при определенных условиях некоторых идей, часто вопреки желанию, известны и знакомы каждому, они свойственны здоровым людям, и представляются вполне естественными. Но наблюдаются случаи, когда в сознании человека совершенно неожиданно появляются представления или мысли, облеченные в форму отдельных слов или фраз, иногда бессмысленного содержания, совершенно не занимающие его в данное время, не имеющие никакого отношения к содержанию его мышления в это время, вне связи с его мышлением, между тем, они как бы насильственно врываются в его сознание, задерживаясь в нем неопределенное время; несмотря на все усилия, он не может от них освободиться, так как они не вступают в ассоциативную связь с элементами его мышления; они препятствуют течению его мышления, и если ему удается от них освободиться, то через короткое время они навязчивым образом вновь вторгаются в содержание его сознания и овладевают его вниманием; человек борется с этими не прошенными мыслями, при чем борьба не всегда оказывается легкой; обыкновенно через некоторое время такие навязчивые представления и мысли исчезают сами собой; так бывает у психически здоровых людей, находящихся в состоянии сильного утомления, вызванного бессонными ночами, чрезмерными занятиями или другими причинами; в жизни здорового человека такое явление может наблюдаться лишь как редкий эпизод, не имеющий существенного значения и даже не привлекающий к себе серьезного внимания.

Иногда навязчивые представления не остаются только таковыми, а соединяются с навязчивым влечением совершить определенный поступок, часто нецелесообразный и совершенно несоответствующий окружающей обстановке, напр., уронить из ложи бинокль или афишу в зрительный зал театра, крикнуть в многолюдном собрании, уколоть себя или другого находящимся в руках острым кинжалом. В громадном большинстве случаев такие внезапно и неожиданно возникающие влечения не выходят из пределов влечений - они не переходят в действие, не осуществляются; подобно навязчивым представлениям, навязчивые или насильственные влечения могут нередко наблюдаться у людей душевно-здоровых, встречаясь у них в качестве преходящего эпизода.

Однако, явление навязчивых представлений и влечений далеко не всегда выражается в такой легкой форме, напротив, часто они принимают вид более или менее резко выраженного патологического состояния, почти всецело заполняя содержание сознания больного, овладевая его вниманием и даже направляя его поступки.

Болезненные состояния, выражающиеся, главнейшим образом, в развитии навязчивых представлений и влечений, отмечены давно; они были известны уже Pinel'ю60) и Esquirol'ю61) 344) и описывались этими авторами под названием manie sans delire (Pinel), monomanie (Esquirol), folie lucide (Trelat) и под другими наименованиями; попытка очертить точнее рассматриваемые явления была сделана Morel'ем382) в 1866 году; он описал навязчивые состояния под названием delire emotif, относя их к неврозам. Вообще, в шестидесятых и семидесятых годах внимание психиатров сильнее привлекалось изучением навязчивых состояний, особенно со времени описания Farlet383) (pere) и Legrand du Saulle384) болезненного состояния в виде навязчивых сомнений с боязнью прикосновения к разным предметам (la folie du doute avec delire du toucher); при этом Farlet подобно Esquirol'ю и другим авторам смотрел на это заболевание, как на разновидность мономаний, однопредметного или частичного помешательства (alienation partielle); впоследствии правильность выделения форм частичного помешательства была отвергнута, и они получили, иное освещение, значение и смысл которого будут рассмотрены позднее.

Постепенно начали появляться описания многочисленных частных разновидностей навязчивых состояний, характеризовавшиеся различными терминами: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obsessions (одержимость), impulsions conscienties (сознаваемые влечения), idees imperatives (повелительные идеи) и др. В 1867 году Krafft-Ebing385-386)**) и сразу укрепился в русской психиатрической литературе, удержавшись в ней до настоящего времени, подобно тому, как во французской литературе удержался, преимущественно, термин obsession, а в германской Zwangsvorstellunigen.

Основываясь на литературе вопроса и на собственных исследованиях, Westphal387) первый дал точное определение понятия о навязчивых представлениях; по его мнению, "под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его, больной; с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли, и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений, может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, но даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха". Определение Westphal'я приведено в дословном переводе, так как оно представляется первой попыткой точного определения рассматриваемого явления, и несмотря на то, что в настоящее время его правильность в заметной степени пострадала, тем не менее оно имело весьма существенное значение в развитии учения о навязчивых состояниях, не утратившееся и до сих пор.

Прежде чем отнестись критически к определению Westphаl'я и выяснить, как оно должно быть изменено сообразно современным воззрениям, обратимся к тому клиническому материалу, который послужил для обоснования учения о навязчивых состояниях; основным материалом в этом отношении явились описания Falret, Legrand du Saulle и Griesinger'a388).

Из описания состояний навязчивого сомнения, выражающегося в том, что больного преследуют мысли о правильности его поступков, напр., мысли о том, запер ли он дверь, выходя из своей квартиры, запер ли он свой письменный стол, не перепутал ли он писем, вкладывая их в конверты с надписанными адресами и т. д., видно, что подобные состояния постоянных сомнений связаны с мучительными переживаниями и волнениями, с состоянием страха, обусловленного известными положениями и обстоятельствами, с рядом поступков, вызванных навязчивыми мыслями, и иногда с развитием сильных, с трудом преодолимых и даже непреодолимых влечений. Таким образом, они не должны рассматриваться, как явления, происходящие исключительно в области интеллектуальных процессов, потому что их развитие и течение с очевидностью соединены и с поражением эмоциональных и волевых процессов душевной жизни.

Болезненное состояние, описанное Griesinger'ом, находится в весьма близком соотношении к навязчивому сомнению391) и отмечено автором под названием Grubelsucht, т. е., стремление к мудрствованию или бесплодное мудрствование; выражение grubeln (мудрствовать) было применено для характеристики своего состояния одним из больных Griesinger'a; Janet пользуется термином умственной жвачки; термин душевной жвачки принадлежит Legrand du Saulle; явление заключается в возникновении в сознании больного одного за другим ряда вопросов нередко случайного происхождения, не имеющих практического и целесообразного значения и часто неразрешимых; вопросы возникают навязчивым образом, и больной, несмотря на все усилия, не в состоянии от них освободиться; по выражению Меschede 389), вопросы проникают в сознание подобно ввинчиванию бесконечного винта.

Напр.: почему земля вертится в определенном направлении, а не в противоположном? Что было бы, если бы она вертелась в обратном? Так же жили бы на ней люди? Не были бы они другими? Как бы они выглядели? и т. д. Или: почему этот дом четырехэтажный? Если бы он имел три этажа, жили бы в нем те же самые жильцы или другие? Принадлежал ли бы он тому же самому хозяину? Был ли бы он того же самого цвета? Стоял ли бы он на той же самой улице? и т. д. Одна молодая дама в наблюдении Legrand du Saulle спрашивала себя, проходя по улице: не упадет ли кто-нибудь из окна к моим ногам? будет ли это мужчина или женщина? Не убьется ли этот человек? Расшибет он голову или ноги? Будет ли кровь на тротуаре?......Не обвинят ли меня в этом и не оставят ли меня мои ученицы? и т. д.

Развитие и течение подобных состояний иногда сопровождается сильным волнением больных, особенно при безуспешных стараниях избавиться от навязчивых вопросов; иногда эти непрерывные вопросы, которых они не в силах остановить, доводят их до изнеможения, они краснеют, обливаются потом. Нередко такие состояния повторяются приступами, пароксизмами; по миновании приступа больной на некоторое время освобождается от навязчивых мыслей.

Иными овладевает навязчивое стремление к точности, они вспоминают имена своих знакомых, государственных людей, артистов, лошадей, взявших призы на скачках, - ономатомания (Сharcot et Magnan), считают окна домов, ступеньки лестниц, перекладины перил, складывают цифры номеров трамвайных билетов, считают книги на столе, число пуговиц на платье - аритмомания. Иногда в сознание больных врываются назойливые ассоциации по контрасту (см. гл. XVIII), что бывает особенно тяжело, когда это приводит к хульным мыслям, к оскорблению священных предметов не только мысленному, но и бранными словами, сильными ругательствами - копролалия. Навязчивые представления могут быть неожиданного и крайне неприятного содержания: напр., одного больного преследовало и доводило до отчаяния навязчивое представление человеческого испражнения; другого, наряду с довольно невинными представлениями, - что ему мешает лежащая на столе ниточка, что засорился у него зуб, что если он встанет, то непременно заденет головою висящую на стене картину, сильно и мучительно преследовала мысль о том, что в его мозг врезались осколки разбитой бутылки, которую он видел на улице.

Для иллюстрации переживаний человека, страдающего навязчивыми идеями, и отношения его к ним приведу описание, представленное мне больным, которого мучила мысль о неправильном развитии его тела (dysmorphophobia); в этом описании заслуживает внимание и вызывающий момент, с которым связывается начало болезни.

Еще мальчиком во время борьбы я повредил себе в паху или, как говорят, надорвался. Внешние признаки болезни у меня совершенно прошли, но мысль о повреждении осталась. Когда я стал приходить в зрелый возраст, и пробудились во мне инстинкты, я стал думать, что левый пах у меня не отправляет своих функций в половом отношении, а от этого у меня может развиваться только одна правая половина организма. Сама по себе эта мысль меня не пугала, но пугало то, что у меня нарушится симметрия лица и всякий будет замечать это. Когда такая мысль засела в голове, я действительно стал чувствовать боль в правой половине лица, а потом и всей головы. Пришлось обратиться к докторам. Там меня убедили, что паховое повреждение никоим образом не может отразиться на голове; значит, это от мнительности. На время я успокоился и стал надеяться, что все пройдет, раз я не буду думать уже о болезни. Но следы болезни уже остались на моем лице. Не думать я не мог, так как замечал это, а болезнь от думы. Я стал бояться и избегать мысли о ней, но чем сильнее я отгонял ее, тем более приходилось думать о ней. Я попал в заколдованный круг; одно и то же является причиной, и следствием другого; боюсь мнительности, а мнительность сильнее от боязни. Итог - увеличивающееся повреждение лица*).

Я вижу, что неправильность лица замечают некоторые как бы с удивлением, некоторые - с невинной улыбкой; если кто и не различает, то я думаю, что вот сейчас заметит, и боюсь прямо смотреть на него. Почти ни одной минуты без гнетущей мысли и тяжелого чувства. Замечаю, что ко всему охладеваю, как яд, мысль отравляет каждое дело, все делаю механически, ко всему апатия. Люблю быть в обществе, а общество заставляет меня мучиться. Одно бы гнетущее чувство ничего, но вместе с ним появляется в правой половине лица и головы боль, а мысль перестает работать; соображение притупляется, особенно его быстрота, память, особенно механическая, сильно ослабевает. Что раньше давалось легко, теперь приобретаю с трудом и то не так надолго. Иногда с трудом вспоминаю самую простую вещь. Я боюсь опуститься совсем и превратиться в глупца.

И все от мучительной мысли, что следы болезни существуют, заметны, и от этой же мысли развиваются.

Думаю, чтобы выйти из этого круга и освободиться от его последствий, мне нужно уничтожить больную мысль, а ее возможно уничтожить лишь в том случае,   когда у меня явится чувство безразличия к виду моего лица и к замечаниям и усмешкам посторонних.

Нужно сделать, чтобы это меня нисколько не трогало, как бы меня не касалось и пропускалось мной без внимания. Нужно уничтожить чувство досады, но не нужно, чтобы индифферентизм обратился в неряшливость во всем.

Уверениями же в самообмане ничего, думаю, достигнуть нельзя, так как на каждом шагу встречаю подтверждения своей болезни; для этого нужно быть бессознательным.

Из этого описания ясно видно, что временами больной совершенно критически относится к своим навязчивым мыслям, а временами эта критика страдает, мысли всецело овладевают больным; также сам больной отмечает, что ему не удается прогнать навязчивые мысли, что чем сильнее он борется с ними, тем больше они им овладевают.

Насколько сильно навязчивые мысли могут овладевать сознанием больных и даже управлять их поступками, видно из рассказа одного 17-ти летнего юноши, страдавшего многочисленными навязчивыми мыслями.

Однажды он сел в трамвай на одной из людных улиц Петрограда; когда он проехал уже довольно большое расстояние, ему пришла в голову мысль, что, садясь в вагон, он толкнул под вагон даму, которая вследствие этого погибла; он хорошо помнил, что этого не было, тем не менее навязчивая мысль так овладела им, что он вышел из трамвая, вернулся назад и здесь подробно расспросил стрелочника, не был ли он свидетелем происшествия; отрицательный ответ последнего не успокоил больного, в течение нескольких дней он следил за газетной хроникой несчастных случаев и, только не найдя в газетах ничего похожего, успокоился. С больным бывало не мало аналогичных происшествий.

Навязчивые представления и навязчивые идеи настолько многочисленны и разнообразны, что было бы совершенно невозможным перечислить их во всех их разновидностях; кроме того, попытки таких перечислений, а также подробных классификаций, в значительной степени бесполезны. Из всего сказанного достаточно выясняются характерные черты и свойства навязчивых представлений и идей в тесном смысле слова, поэтому обратим теперь внимание на мало затронутую нами сторону явления: если отдельные навязчивые представления нередко возникают без существенной аффективной реакции, то в значительном большинстве случаев эмоциональная реакция, их сопровождающая, бывает выражена чрезвычайно отчетливо; это сочетание поражения интеллектуального процесса с чувственным было отмечено еще старыми наблюдателями, и Falret и Legrand du Saulle, описавшие состояние навязчивого сомнения, подчеркнули сочетание этого состояния с боязнью прикосновения к внешним предметам. Такие состояния боязни, или страха, развивающиеся вместе с навязчивыми представлениями и идеями, то неожиданно, то неизменно при определенной обстановке или даже при одной мысли об этой обстановке, носят название фобий. Фобии бывают выражены с различной силой, то сообщая навязчивым состояниям незначительную эмоциональную окраску, то достигают настолько резкой степени развития, что аффект страха выступает на первое место, поглощая связанное с ним навязчивое представление. Приведем пример, из которого видно сочетание навязчивых идей с состояниями боязни и страха, свойственное также и бесплодному мудрствованию Griesinger'a 390).

Больная 28 лет, замужняя женщина, имеющая ребенка; обременена психопатической наследственностью; в возрасте 13-ти и 25-ти лет страдала навязчивыми сомнениями; второй раз заболела после тяжелой драмы в семье, когда ее брат убил мать; очень религиозная особа; настоящее заболевание началось после исповеди и причащения; больная сильно волновалась; перед причащением видела во сне, что идет по грязной лестнице; после причастия стала вспоминать подробно, как она причащалась; при этом ей пришла в голову мысль, что часть св. даров могла застрять в испорченном зубе, а оттуда во время сморкания, чихания, при обтирании рта салфеткою могла попасть на платье и тем оскверниться; отсюда мысль о возможном кощунстве; особенно плохо, если это случилось при помощи зубочистки: тогда частицы св. даров могли упасть на пол, попасть на разные предметы, неизвестно на какие. Они могут с пола подолом юбки разноситься всюду, тем самым усиливая кощунство. Больная встряхивает свое платье, все свои одежды; она боится прикосновения к различным предметам, так как ей кажется, что вместе с пылью, их покрывающей, к ней прилипнут частицы св. даров; она постоянно моет руки, кожа которых огрубела и начинает трескаться; она стоит в комнате с приподнятыми руками и засученными рукавами, прикасается к предметам, лишь обтерев руки чистым полотенцем; она ни с кем не здоровается, с трудом ест; случайно прикоснувшись к чему-нибудь, обтирается одеколоном. Больная критически относится к своему состоянию, считает его болезненным; больные мысли вторгаются в ее сознание помимо ее воли, она не может никак от них отделаться, временами она доходит до отчаяния и даже думает о самоубийстве; борьба с навязчивыми мыслями в высшей степени мучительна: больная сильно горюет и много плачет; она не в состоянии видеть семью, мужа и других близких людей. Больная была помещена в лечебницу и через несколько месяцев поправилась; уже в периоде выздоровления наступила легкая вспышка прежних мыслей после того, как одна из больных лечебницы ей сообщила, что она только что причастилась; через несколько месяцев после выздоровления однажды ей попались на глаза ноты, на которых были красные пятна; ей тотчас же пришла в голову мысль, что это вырвало ребенка после причастия, но дальнейшего развития эта мысль не получила.

Фобии бывают очень разнообразными по своему содержанию и проявлению; разновидностей их так много, что их невозможно перечислить все, да и необходимости в этом не ощущается. Однако, много фобий обозначаются специальными названиями 392-394), и с этими терминами следует познакомиться.

Одна из самых старых фобий, описанных в литературе еще в тридцатых годах XVIII ст. (Leuret), есть боязнь пространства, известная под общим названием agoraphobia; сюда относится боязнь площадей, улиц, зал, вообще более или менее значительных пространств, которые больному приходится переходить; при одной мысли, что ему нужно перейти площадь, им овладевает страх, что это ему не удастся, что он упадет, что он умрет, что его переедет экипаж, трамвай; нередко больной безуспешно борется с этим состоянием, хотя и понимает несостоятельность своего страха, тем более, что за руку с ребенком, являющимся скорее психическою, нежели физическою опорою, или даже вслед за кем-нибудь ему удается хорошо перейти площадь 395-399). Один из других видов боязни пространства есть боязнь высоты, hypsophobia; сюда относится то иногда непреодолимое состояние, которое овладевает человеком, очутившимся на значительной высоте, напр., на берегу крутого обрыва, на высокой колокольне или даже перед пролетом лестницы; человек сознает, что под ним имеется твердая опора, но вместе с тем им овладевает страх перед возможностью падения, и даже развивается головокружение; нередко он не в состоянии сделать ни шага, чтобы освободиться от этого положения. Своеобразная разновидность боязни пространства встречается у обитателей Гренландии и выражается в виде страха, связанного с головокружением и иногда рвотой, когда гренландец попадает один в своем каяке в океан, особенно при спокойной водной поверхности, освещенной солнцем (Meldorf, Pontopidan, Вertelsen) 772).

Боязнь замкнутых пространств известна под названием  claustrophobia; больным овладевает страх, связанный с мыслью, что он может провалиться, что на него могут обрушиться потолок и стены помещения; иногда страх развивается при езде в вагоне поезда, страх крушения и мысль, что не удастся выскочить из вагона; больной старается занять место ближе к выходу, известны случаи, что люди, испытавшие такое состояние, должны были выходить из вагона на каждой станции и ожидать следующего поезда; конечно, в таких случаях дело идет не только о боязни замкнутого пространства, но и о страхе, развивающемся при мысли о быстром движении поезда и возможном крушении или только о последнем без боязни замкнутого пространства, как такового; в некоторых случаях страх развивается в связи с нарастанием скорости поезда400) (siderodromophоbiа). Страх, связанный с навязчивыми мыслями о возможности заболеть, заразиться - nosophobia; c развитием учения о бактериях, как заразном начале, - страх перед проникновением бактерий в рот, нос, страх заражения через воздух, через прикосновение, ради предупреждения чего одержимые припадками такого страха нередко предпринимают ряд мероприятий, избавляющих их, по их мнению, от заражения - моют руки, не здороваются за руку, избегают посещений и т. д. - bacteriophobiа. Одна из разновидностей нозофобии - syphilорhоbia, боязнь заражения сифилисом, развившаяся особенно с установлением возможности заражения внеполовым путем; не имея точного представления о признаках болезни и о способах заражения, больные обнаруживают свой страх при совершенно неподходящих условиях, напр., один больной настолько боялся людей с вдавленным переносьем или с acne лица, что, завидев такого человека, быстро перебегал на противоположную сторону улицы или, встретив такого человека в вагоне трамвая, тотчас же выскакивал из вагона, рискуя разбиться. Нередко приходится встречать больных, жалующихся на боязнь заболеть душевным расстройством. Monophobia - боязнь одиночества, беспомощности одинокого; anthropophobia - боязнь людей, толпы, боязнь задохнуться в толпе, невозможности выбраться из толпы, в случае несчастья. Боязнь прикосновения, загрязнения, опоганения - mуsоphobia или rypophobia. Oxyphobia или aichmophobia - боязнь острых предметов - ножей, иголок, булавок; страх может связываться с мыслью о причинении вреда себе или другому, напр., у цырульника может развиться страх перерезать или зарезать бритвой своего клиента, - страх профессионального характера. Бывают случаи такого обширного и разнообразного возникновения фобий у больных, что они развиваются почти при каждом представлении, при всевозможных условиях - рantорhоbiа. Тяжелые переживания, испытываемые больными в связи с фобиями, иногда вызывают у них навязчивое опасение или страх перед возможностью развития самого страха - рhоbорhоbiа.

Страх смерти, особенно внезапной, при разного рода неожиданных обстоятельствах - thanatophobia; taphephobia - боязнь быть погребенным заживо.

Своеобразные формы фобий иногда проявляются в связи с выполнением самых обычных функций и двигательных актов, напр., в виде невозможности стоять и ходить, при сохранении координации движений в лежачем положении - astasia - abasia; в виде неподвижного пребывания в постели или стояния, вследствие страха, развивающегося при попытках к передвижению - atremia, staso-basophobia; в виде невозможности сидеть, вследствие наступающего при этом страха, - больной беспокоится в сидячем положении, вскакивает, опирается о сидение стула руками, обливается потом, испытывает сердцебиение - akathisiа. Иногда приходится встречаться со страхом, овладевающим больным при попытках принимать пищу - sitophobia, что крайне затрудняет питание больных.

Остановимся еще на нескольких своеобразных и редких видах болезненного страха, отмеченных в специальной литературе в сравнительно недавнее время. Сюда относится ereuthophobia или боязнь покраснеть, неправильно называемая erythrophobia, что обозначает боязнь красного. Хотя об этом навязчивом страхе поминалось еще в 1846 году Casper'ом и в 1874 году Duboux*), но более обстоятельные описания были сделаны значительно позднее Pitres et Regis401) и Бехтеревым402-403). Болезненное состояние заключается в развитии боязни, страха перед возможностью покраснеть в обществе, обратить этим на себя внимание и тем самым вызвать у присутствующих нежелательные мысли по своему адресу; напр., могут подумать, что он онанист, что он является виновником нехорошего поступка, о котором идет речь; при этом больной действительно краснеет, и иногда краска буквально заливает его лицо. Это состояние мучительного ожидания и страха покраснеть совершенно не вовремя и некстати настолько тягостно для больных, что повергает их в отчаяние и нередко наводит на различные крайние мысли по отношению к своему существованию.

Бехтеревым 405) была описана "навязчивая улыбка"; больной, отличавшийся в общем большой застенчивостью, страдал навязчивым опасением, что на лице его не вовремя и некстати появится улыбка, от которой он не сможет удержаться; это обстоятельство может вызвать к нему неприязненное отношение со стороны окружающих, у которых создастся о нем неправильное представление. Известно также навязчивое явление, встречающееся не слишком редко и выражающееся в непереносливости или боязни чужого взгляда405); у лиц, страдающих этим явлением, развивается волнение, лишь только они замечают обращенный на них взгляд; они не выдерживают чужого взгляда и тотчас отворачиваются; боязнь и волнение могут наступать даже в предположении, что кто-нибудь пристально на них посмотрел; при том у некоторых больных появляется опасение, что пристальный взгляд обнаружит их "плохие" мысли, что их поведение, выражающееся в явном беспокойстве, волнение и отворачивание, может послужить поводом для подозрения их в чем-нибудь нехорошем. Часто боязнь чужого взгляда совпадает с навязчивой улыбкой и еще чаще с боязнью покраснеть. Довольно близко к упомянутым фобиям, как связанным с условием пребывания в обществе, стоит связанная со страхом навязчивая мысль о том, что больной не сможет удержать газов406) и это будет замечено; один больной, страдавший таким состоянием, уже за две недели волновался и мучился предстоявшей необходимостью быть в обществе; это состояние особенно тяжело им переживалось, так как он любил общество. Описанная фобия может быть названа реttорhоbia.

Тяжелый вид фобии профессионального характера, встречающийся у священников, был описан Бехтеревым407) под названием боязни великого выхода; страх связывается с навязчивой мыслью, что при выходе со св. дарами может произойти несчастная случайность - упасть платок, покрывающий чашу или даже самая чаша (так было в одном из наблюдавшихся мною случаев); боязнь и неуверенность в своих действиях настолько сильно овладевает больными, что в некоторых случаях они бывают вынужденными на время отказаться от совершения богослужения; после благополучного выхода с чашей и возвращения в алтарь страх тотчас же исчезает до следующего раза. Незадолго до февральской революции 1917 года мне пришлось наблюдать у одного священника развитие фобии профессионального характера, выражавшейся в страхе при мысли, что во время поминовения высочайших особ он не будет в состоянии удержаться, чтобы не высказать громко ходивших в народе слухов о сношениях бывшей государыни с Германией во время войны; эта тяжелая фобия заставила священника прекратить на время богослужение и решиться на сложение сана. Из приведенных примеров и описаний картина навязчивых состояний, проявляющихся в форме навязчивых идей и фобий, вырисовывается достаточно отчетливо; но уже с самого начала настоящего изложения выяснилось, что навязчивые состояния, выражаясь в навязчивых идеях, захватывают не только интеллектуальные процессы душевной деятельности, но также и ее чувственную и волевую сторону; при этом поражение различных сторон душевных процессов может быть выраженным с различной силой; в одних случаях на первый план выступает навязчивое представление, как таковое, в других оно связывается с резко выраженной эмоцией, в третьих наблюдается патологическое состояние волевого процесса; в одних случаях это участие волевого процесса выражается лишь в наклонности к совершению какого-либо действия, никогда не осуществляющегося в действительности, в других - больной переживает более или менее сильное влечение к совершению определенного акта, с этим влечением ему приходится бороться и не всегда успешно; в таких случаях поражение волевого процесса приобретает характер не только навязчивых влечений, но также и влечений непреодолимых, иногда осуществляясь в форме насильственных, вынужденных действий и поступков. Поэтому ради последовательности изложения следовало бы здесь же обратиться к рассмотрению этих состояний, связанных с первенствующим поражением волевой сферы; однако, эти состояния настолько обширны, важны и существенны, что является предпочтительным выделить их в особую главу. Здесь же мы обратимся к рассмотрению характерных свойств навязчивых представлений и страхов, к выяснению условий их происхождения и к дифференциальному распознаванию их от других патологических проявлений душевной жизни.

По мнению Westphаl'я, которое в течение долгого времени признавалось правильным и почти не подвергалось критике, характерные свойства навязчивых идей заключаются в том, что они появляются в сознании больного вопреки его желанию, что они не обуславливаются особым эмоциональным, состоянием, что их не удается устранить, вследствие чего они нарушают нормальное течение представлений, что больной признает их за нездоровые, чуждые ему мысли.

Несомненно следует признать, что навязчивые представления и идеи возникают в сознании больного вопреки и против его желания, точнее, независимо от его желания.

Что касается выдвигаемого Westphal'ем второго свойства навязчивых идей, что они не обусловливаются особым эмоциональным состоянием, то справедливость этой характеристики подлежит обсуждению. Правда, Westphal далеко не одинок в отношении своего взгляда, разделяемого многими авторами, к числу которых принадлежат, напр., Griesinger, Meschede, Magnan, Thomsen408), Константиневский 410) и отчасти Krafft-Ebing. Эти авторы, как и многие другие, совершенно или почти совершенно отрицают связь происхождения навязчивых идей и навязчивых состояний с эмоциональными процессами душевной жизни; они держатся взгляда, что если появление навязчивых идей и сопровождается развитием эмоциональных или даже аффективных состояний, то это представляется явлением последующим, вторичным; такой вывод делается на основании суб'ективных впечатлений, наблюдений и отчасти на том основании, что такие выраженные аффективные состояния, как фобии, могут в некоторых случаях развиваться и протекать без навязчивых идей (Thomsen)**); таким образом, Krafft-Ebing как бы указывает на необходимость для возникновения навязчивых идей известного эмоционального фона, эмоциональной основы.

Мысль, что развитие навязчивых идей и других навязчивых явлений находится в теснейшем соотношении с состоянием эмоциональных процессов была высказана еще Morel'ем***), предложившим термин delire emotif; позднее она была поддержана и аргументирована рядом авторов старого и новейшего времени409); к числу их принадлежат: Berger, Pitres et Regis, Vallon et Marie413), Storring, Friedmann411), Stocker и др. В самом деле, анализируя тщательно случаи развития навязчивых состояний в виде идей, фобий, влечений, приходится признать, что они возникают у лиц, обнаруживающих в большей или меньшей степени поражение эмоциональной области, как неврастеники, психастеники, циклотимики; следовательно, для возникновения и развития этих явлений необходима невро-психопатическая основа, связанная с поражением чувственной сферы; не оттеняя ее особенно, с этим фактом считаются и сторонники интеллектуальной теории происхождения навязчивых идей, поэтому его можно считать вполне установленным; эмоциональная окраска навязчивых представлений и нередко наступающее в связи с ними аффективное состояние вообще не отрицается сторонниками интеллектуальной теории, но они рассматривают его, как развивающееся вторично, вслед за навязчивым представлением.

Анализируя тщательно случаи навязчивых представлений, как появляющихся эпизодически у людей здоровых, так и выражающихся в более тяжких и стойких формах при психопатических конституциях и душевных заболеваниях, нельзя не признать их связь с эмоциональной сферой; навязчивая мысль, напр., связанная с желанием крикнуть в публичном собрании, зрительном зале, неизменно сопровождается волнением, да и возникает она при условиях непривычной обстановки, волнующей данное лицо; у привычного посетителя публичных собраний обычно таких мыслей не появляется; в случаях т. наз. фобий, эмоциональный элемент выражается отчетливо. Поэтому нельзя не согласиться с мнением Рitres et Regis, считающих эмоцию постоянным и неизменным элементом навязчивых состояний; "устраните мысленно страх и тревогу из навязчивого состояния, и его не останется; если же устранить идею или влечение, сохранив тревогу и страх, навязчивое состояние все-таки сохранится в своей основе"*****). Наконец, Friedmann411) совершенно отчетливо выдвинул эмоциональный фон навязчивых состояний, изученных им на весьма большом клиническом материале. Storring полагает, что причиной появления навязчивых представлений следует считать в некоторых случаях повышение интенсивности физиологических процессов, которые соответствуют двигательным представлениям речи; это повышение может развиваться в связи с наростанием аффективного состояния.

Изложенное представление о возникновении навязчивых состояний находится в соответствии с теорией Jamеs-Langе, по которой сосудистые изменения лежат в основе развивающихся аффектов; согласно этой теории следует допустить, что комплексы физических реакций усложняются и развиваются путем жизненного опыта, и ряд впечатлений, сопровождаясь различного рода возникающими ассоциациями, имеет своим последствием разнообразные сосудистые и другие физические реакции; развитие и закрепление вырабатываемых условных рефлексов, конечно, должно иметь в этом процессе весьма существенное значение. Связь навязчивых представлений с эмоциональным состоянием бывает лучше всего заметной при первом их возникновении, особенно, если удается выяснить условия возникновения содержания навязчивого представления; при повторном появлении эта связь может затушеваться, эмоциональная реакция может ослабевать и делаться мало заметной.

Из всего сказанного следует, что та часть характеристики Westрhаl'я, которая говорит, что навязчивые идеи не обусловливаются, особым эмоциональным состоянием, не представляется достаточно обоснованной; напротив, возникновение навязчивых представлений и навязчивых состояний вообще теснейшим образом связано с поражением эмоциональной стороны душевной жизни, хотя в некоторых случаях это поражение может быть выраженным слабо. Справедливость нашего положения будет установлена еще прочнее, когда мы обратимся ближе к рассмотрению вопроса о происхождении навязчивых состояний.

Против положения Westphаl'я, что навязчивые представления не удается устранить и что они нарушают нормальное течение идей, возражать по существу нельзя; можно лишь отметить, что в легко выраженных случаях это иногда удается, но обычно навязчивые идеи исчезают сами, а борьба с ними, усиливая эмоцию, нередко приводит к обратным результатам. Невозможность подавить навязчивые представления об'ясняется тем, что обычно они не вступают в ассоциативную связь с другими содержаниями сознания, вследствие чего и не замещаются другими представлениями. Отчасти это отрицательное отношение навязчивых представлений к развивающемуся в сознании ассоциативному процессу зависит от преобладания яркости, интенсивности, напряженности навязчивых представлений, привлекающих внимание и интерес больного; но исключительно разностью интенсивности представлений рассматриваемое явление не об'ясняется, тем более, что в очень многих случаях такая повышенная яркость навязчивых представлений оказывается крайне сомнительной. Причины явления следует искать глубже, они заключаются именно в тесном соотношении навязчивых идей с поражением эмоциональной сферы, которая и сообщает им известную неприступность, фиксирует их, не позволяя им исчезнуть до тех пор, пока сопровождающий и обусловливающий их аффективный тон не спадет и не исчезнет; тогда и самое представление исчезнет, утрачивая свой навязчивый характер. К этому вопросу еще придется вернуться несколько ниже.

Признает ли больной навязчивые представления за нездоровые, чуждые ему мысли? Достаточно ли правильно выражено это положение? Ответ на этот вопрос распадается на две части: элемент "чуждости" может относиться к самому характеру*) возникновения мысли и к ее содержанию. Навязчивый, насильственный характер мысли, от которой больной не может освободиться, несмотря на все усилия, тормозящий течение ассоциативного процесса, подавляющий мышление, сопровождающийся особым чувством напряжения, ограничивающий реакцию выбора, и сообщает навязчивым явлениям тот суб'ективный оттенок, который выражается словом "чуждый"; что же касается самого содержания навязчивых представлений, то оно бывает различным; в одних случаях оно является самым обыкновенным, не представляющим ничего особенного, в других же оно несвойственно миросозерцанию больного, оказывается для него неожиданным, непонятным, "чуждым" ему; таким образом, элемент чуждости должен относиться к способу возникновения навязчивых представлений, а в некоторых случаях и к их содержанию.

Сохранение страдающими навязчивыми состояниями понимания болезненного характера этого явления давало основание старым авторам обозначать заболевания, при которых наблюдались навязчивые явления, названием folie lucide или folie conscience - светлое помешательство или помешательство с сохранением сознания. Отношение больных к навязчивым явлениям, как к чуждым и болезненным, есть критическое  отношение; наличность критического отношения признается одним из существенных свойств, обнаруживаемых лицами, страдающими навязчивыми состояниями; это свойство признается большинством авторов и по мнению большинства является основным признаком, дающим возможность отличать навязчивые идеи от бредовых, по отношению к которым критика со стороны больных отсутствует. Однако, некоторые авторы 414) в то же время обращают внимание, что критическое отношение к навязчивым идеям не есть свойство, присущее всегда всем больным; бывают случаи, когда навязчивые идеи настолько властно овладевают сознанием больного, что его критическое отношение к ним страдает и даже утрачивается, вследствие чего навязчивая идея приобретает в глазах больного черты реальности и таким образом перестает отличаться от бредовой; по мнению Friedmann'a*), особенно оттеняющего это свойство навязчивых идей, они отличаются от бредовых не столько по признаку критического отношения к ним со стороны больных, сколько по другому признаку, им присущему: навязчивые идеи и вообще навязчивые состояния возникают и текут припадочно, приступами, появляются и через некоторое время ослабевают и исчезают, часто затем возникая снова; вот этот припадочный характер появления и составляет одно из типичнейших свойств, дающих возможность отличать навязчивые идеи от бредовых.

С этим мнением можно согласиться лишь до известной степени, так как отсутствие критического отношения к навязчивым идеям встречается не очень часто, представляя частный случай в общем порядке явлений; вообще же критическое отношение больного к навязчивой идее следует принять в качестве характерного, ограничив его известной оговоркой. Таким образом, навязчивая идея отличается от бредовой двумя признаками: во-первых, тем, что в громадном большинстве случаев больной сохраняет к ней критическое отношение, а, во-вторых, тем, что появление и исчезновение навязчивой идеи носит припадочный характер; ни то, ни другое свойство не представляется присущим бредовым идеям.

В связи с только что рассмотренным возникает вполне естественно вопрос о возможности перехода навязчивых идей в бредовые, иными словами, могут ли навязчивые идеи являться источником бредовых? Westphal, давший первое точное определение понятия навязчивого представления, категорически отрицает таковую возможность; много лет мнение Westphal'я было господствующим, и его держалось большинство психиатров. Однако, от времени до времени высказывалось мнение, что проводить слишком резкую разграничивающую линию между навязчивыми и бредовыми идеями неправильно, так как несомненно бывают случаи образования бредовых идей из навязчивых. Клинические наблюдения вызывали авторов на соответствующие уступки, и еще Fаlrеt, отстаивавший необходимость строгого отграничения навязчивых идей от бредовых, вынужден был признать возможность перехода первых в последние в редких случаях далеко зашедших заболеваний******) прямо заявляет, что переход навязчивой идеи в бред, более или менее систематический, происходит чаще, чем это обыкновенно думают. Нasсhе-Кlunder 415), высказываясь вместе с другими авторами за положительное разрешение вопроса, иллюстрирует свое мнение анализом наблюдавшегося им случая. За возможность перехода навязчивых идей в бредовые говорят и мои личные наблюдения. В результате необходимо признать, что мнение Westphаl'я представляется слишком категорическим, что случаи перехода навязчивых идей в бредовые действительно наблюдаются, но встречается такой переход довольно редко.

Приходится сделать вывод, что определение навязчивых представлений, данное Westphаl'ем, должно быть изменено и заменено другим; так как навязчивые представления и идеи, страхи (фобии) и влечения представляются явлениями общего порядка, то правильнее включить все навязчивые явления в одно общее определение. На основании всего сказанного это определение представится в следующем виде: под навязчивыми и насильственными явлениями подразумеваются такие представления и идеи, страхи или фобии и влечения, которые возникают в сознании страдающего ими человека независимо и против его желания, неожиданно и часто внезапно, припадочным образом, не находясь в видимой связи с содержанием его мышления, и от которых он часто не в состоянии освободиться, несмотря на все усилия; возникая в теснейшей связи с эмоциональной сферой больного, они не вступают в ассоциативную связь с другими элементами мышления, препятствуют правильному течению мышления и тормозят его; навязчивость явления, его болезненный характер, обыкновенно сознается больным, обнаруживающим критическое отношение к явлению, и определяется, как чуждый, несвойственный его мышлению; но бывают случаи, особенно, связанные с резко выраженным эмоциональным элементом, когда навязчивое явление настолько сильно овладевает больным, что его критическое отношение к нему на более или менее продолжительное время не только страдает, но даже утрачивается; навязчивые явления могут служить источником   бредовых идей, переходя в последние.

Связь навязчивых представлений с эмоциональной сферой представляется установленной, вместе с тем, они не находятся в соотношении с содержанием мышления больного в данное время. Каково же их происхождение? Установлением связи с чувственными процессами душевной жизни оно еще не об'ясняется; не об'ясняется оно и установлением взгляда на первичный или вторичный характер происхождения навязчивых представлений и установлением соотношения явления с теорией James-Lange. Психологическое существо явления сказанным выяснено недостаточно.

Навязчивые представления и идеи имеют своим источником несознаваемую сферу душевной деятельности, из которой они, вследствие различных условий, вплывают насильственно и мощно в сознаваемую область, занимая в ней господствующее положение. По мнению Janet416), это психологическое явление развивается автоматически, вне воли и личного участия больного, иногда случайным образом; оно развивается в несознаваемой сфере душевной жизни и проникает в содержание сознания как бы в результате борьбы автоматизма с волей больного; так как эти представления являются новыми, посторонними содержанию сознаваемой сферы, то при их навязчивом характере и получается впечатление чего-то чужого. Нередко это бывают представления, возникновение которых связано с более или менее сильными впечатлениями и чувственными переживаниями, однако, не нашедшие выхода и разрешения через сознаваемую область и вследствие этого оставшиеся в несознаваемой области, "ущемившиеся" в ней, но тем не менее являющиеся основой, в связи с которой в несознаваемой сфере продолжают развиваться и наростать различные психологические процессы, выявляющие себя нередко самым неожиданным образом. Janet полагает, что его мнение о возникновении навязчивых явлений из области подсознательной, автоматической сферы душевной деятельности подтверждается Breuer'ом и Frud'ом417).

Freud, обращая внимание на громадное значение в жизни человека полового влечения, связывает с ним и выводит из него весьма многие явления нормальной и патологической душевной жизни. По наблюдениям Freud'a, ходячее мнение об отсутствии полового влечения в раннем детстве, поддерживаемое научными авторитетами, представляется совершенно ошибочным; половое влечение возникает и развивается уже с первых дней жизни ребенка, и если это отрицалось, то отчасти вследствие недостаточно внимательного отношения к этому периоду жизни ребенка, отчасти вследствие забвения собственных переживаний в детстве, обусловленного амнезией, скрывающей от людей первые годы их жизни. Сосание груди, доставляющее приятные переживания, является первым проявлением полового влечения, что подтверждается сосанием других частей тела, как пальцев, кожи; следующее проявление - приятные ощущения, связанные с поцелуями, поглаживаниями, особенно касающимися половых органов, трение этих органов движением ног, прикосновением пальцев к ним и к anus (мастурбация); дети аутоэротичны; к 3-4 годам жизни проявления полового чувства становятся совершенно отчетливыми. Воспитание, развитие чувства стыда являются тормозами, подавляющими выражение полового чувства. Большой ряд чрезвычайно разнообразных ассоциативных реакций связывается с сексуальными переживаниями, остающимися в несознаваемой сфере душевной деятельности; они оказывают влияние на поступки и действия человека без сознавания им этих мотивов подобно тому, как влияет гипнотическое внушение, забываемое тотчас по выходе из гипнотического состояния; содержание внушения остается в несознаваемой сфере, но развивает свое действие и может быть выявлено в новом гипнозе. Половые переживания, занимающие в дальнейшей жизни ребёнка, девочки, мальчика, юноши господствующее место, продолжают подавляться частью сознательно, но еще больше бессознательно, не будучи оцениваемыми соответствующим образом. Выявление в сознании элементов из области несознаваемой душевной жизни происходит с большим сопротивлением, и лишь с большим трудом они подвергаются процессу вытеснения. Психическая травма может не обнаруживаться внешними реакциями, остается неотреагированной, вызванные ею переживания и ассоциации, частью совершенно случайного характера, погружаются в несознаваемую область и остаются там в ущемленном состоянии; однако, эти аффективные переживания, оставаясь в несознаваемой области душевной жизни, продолжают оказывать на нее свое действие. Погружение психических процессов в несознаваемую сферу есть забвение; процесс воспоминания происходит с большими затруднениями, он заключается в вытеснении необходимых элементов из несознаваемой сферы. Расщепление душевной жизни на сознаваемую и несознаваемую об'ясняется отчасти, как результат борьбы душевных процессов, и вытеснение известных переживаний может послужить причиною развития невроза. Могущественные условия культуры представляют один из крупнейших факторов такой борьбы. Для вытеснения скрытого содержания несознаваемой сферы душевной деятельности служат средствами гипноз и анализ сновидений, отражающих содержание несознаваемых душевных процессов. Zurich'ская школа Bleuler'a и Jung'а предложила обозначить ассоциативные группировки, связанные определенным общим аффектом, термином комплексов. На установление существования скрытых комплексов и уяснение их содержания и должны быть направлены усилия исследователя, располагающего двумя уже упомянутыми методами; но существует еще третий метод, применяемый также с значительным успехом и носящий название ассоциационного эксперимента или сочетательного опыта (Jung); существо опыта заключается в изучении сочетательных реакций исследуемого на ряды письменных словесных раздражителей; указание на существование и характер комплекса дают замедленные реакции, ошибочные реакции, неправильные воспроизведения при повторении опыта, двигательные проявления, кажущиеся противоречия и отсутствие связи между раздражителем и реакцией. По мнению Jung'а, это влияние комплекса на реакцию соответствует тормозам и сопротивлению, наблюдаемому при попытках посредством психоаналитического метода Frеud'а выяснить скрытое содержание несознаваемой душевной жизни.

Если ущемленный аффект удается выяснить и вывести из несознаваемой сферы, дав таким образом больному возможность освободиться от него, отреагировать, то вредное влияние аффективного комплекса исчезает; к выяснению скрытых аффектов, и освобождению от них и направлен психоаналитический метод Freud'a; так как посредством психоанализа больной очищается от вредных аффективных комплексов, то Freud называет свой метод катартическим.

К числу могучих психологических комплексов принадлежит развивающийся в детстве комплекс, вытекающий из сексуальной привязанности детей к родителям в направлении противоположного пола, т. е., у сына по отношению к матери, а у дочери - к отцу; этот комплекс, основываясь на легенде об Эдипе, Freud называет Oedipuskomplex.

Подобно истерическому неврозу, невроз навязчивых представлений проистекает из неудачного вытеснения психосексуальных моментов с тою разницею, что здесь не происходит при прорыве аффекта в сознаваемую сферу превращения, как при истерии, мучительного представления в телесный симптом (конверсия), а получается замещение его (субституция) навязчивыми представлениями; эти представления могут быть нередко абсурдными, будучи случайно связанными с аффектом, и являются таким образом фальшивыми этикетками. Если удается выяснить посредством психоанализа связь навязчивого представления со старым, детским комплексом, то навязчивый характер представления исчезает. Основное этиологическое значение в развитии навязчивых состояний принадлежит периоду детства с его сексуальными комплексами. По мнению Freud'а, навязчивые представления или мысли являются извращенными, вырвавшимися из утеснения мыслями, происходящими всегда из аффективных переживаний, обусловленных детскими половыми порывами 418-420а). Как на пример, поясняющий сказанное, можно указать на развитие сидеродромофобии и агорафобии, об'ясняемое Freud'ом следующим образом: любовь детей к пассивным движениям, как качание и подбрасывание, доказывает возможность удовольствия от механических сотрясений тела; сотрясение при езде в экипаже или по железной дороге производит такое приятное действие на более взрослых детей, что все дети хотя раз в жизни желали быть кондукторами или кучерами. В возрасте особенно интенсивной деятельности фантазии, незадолго до периода половой зрелости, все, относящееся к железной дороге, становится ядром сексуальной символистики. Принуждение к сочетанию поездки по железной дороге с половыми переживаниями, несомненно, исходит из удовольствия, связанного с двигательными ощущениями; если затем наступает вытеснение, извращающее отношение ко многому, что увлекало в детстве, то те же самые лица в более старшем возрасте реагируют на поездки по железной дороге тошнотой, утомлением, приступами страха - сидеродромофобией. Аналогичное об'яснение дается Freud'ом и агорафобии, в которой сексуальный элемент связывается с удовольствием, получаемым от движения*).

Теория Freud'a, раскрывающая громадное влияние несознаваемой душевной жизни на сознаваемую, относится к числу крупных научных завоеваний в области психологии и психопатологии; большая заслуга Freud'a заключается и в выяснении значения могущественного сексуального фактора; нельзя не признать, что многие случаи навязчивых состояний прекрасно об'ясняются с точки зрения этой теории. Однако, видеть в сексуальном чувстве едва ли не единственный двигатель многих явлений душевной жизни неправильно, когда налицо имеются и другие жизненные факторы, как, напр., чувство голода. По отношению к выяснению происхождения навязчивых идей и страхов представляется несомненным, что весьма часто они не имеют никакой связи с сексуальными процессами, а зависят от проникновения в сознаваемую область элементов, обусловленных комплексами совершенно иного порядка, напр., больной, страдавший петтофобией, получил это неприятное состояние в зависимости от кишечного катарра, которым он страдал некоторое время, и т. под. Поэтому, сочувствуя основным идеям Freud'a о способе влияния несознаваемой душевной деятельности на область ясного сознания, я могу согласиться с правильностью его взглядов лишь в отношении к частным случаям возникновения навязчивых состояний, вообще же все навязчивые явления гораздо лучше об'ясняются при условии признания более общих взглядов Janet и особенно учения Jung'a 421-422) о комплексах, представляющих из себя группы представлений, связанных аффектом; комплекс является функциональной единицей; погружаясь в несознаваемую сферу, комплекс может оказывать влияние на душевные процессы; если отдельные элементы его, напр., то или иное представление, проникает в сознание, оно может оказаться навязчивым представлением, так как, будучи связано комплексом, оно не вступит в ассоциативную связь с другими представлениями и не выйдет из содержания сознания вместе с ними; выражаясь образно, корни его лежат за границей сознания, глубже его порога. Различная интенсивность и характер комплексов, в том числе и половых, отразится и на силе, обилии и разнообразии навязчивых явлений.

Говоря о возникновении и развитии невротических явлений, нельзя не упомянуть о взглядах AdIer'а 422а-422b) Основным положением автора является установление значения прирожденной недостаточности тех или иных органов, представляющихся вследствие этого неполноценными или малоценными (minderwertige); неполноценность органов может быть и морфологической, и функциональной, напр., признаки вырождения, близорукость, кожная пигментация, фимоз, заикание, рахит, расстройство внутренней секреции; все это приводит к развитию чувства собственной малоценности, которое поддерживается и развивается постоянным сравнением с взрослыми, здоровыми людьми, особенно с людьми близкими (отец, мать, братья, сестры). Возникает стремление к возвышению чувства собственной личности теми или другими психическими компенсациями; наряду с этим развиваются и укрепляются психологические комплексы, связанные с малоценностью дефективных органов и с чувством малоценности собственной личности; из этих оснований и возникают ненормальные проявления. 

Посмотрим, где, у каких больных наблюдается развитие навязчивых явлений. На основании всего изложенного следует признать, что навязчивые явления не могут служить специфическим признаком определенного заболевания, а возникают там, где существуют подходящие условия для их развития, и особенно характерным представляется их появление при тех заболеваниях, при которых эти условия выражены. Уже упоминалось, что навязчивые идеи возникают иногда у людей душевно-здоровых, но находящихся в состоянии переутомления или истощения, напр., на почве перенесенной болезни; однако, у людей душевно-здоровых эти явления наблюдаются лишь в качестве кратковременных эпизодов; это отмечается весьма многими наблюдателями. Еще Krafft-Ebing'ом***) ставит явление в причинную зависимость с резким падением психического напряжения, бывающим при падучей и представляющим благоприятную основу для возникновения навязчивых состояний. Особенно характерным считается возникновение навязчивых состояний для психастении (Janet), а также для истерии, для последней, впрочем, это менее существенный признак. Также в качестве частого явления навязчивые представления и идеи приходится встречать в депрессивной и смешанной фазе маниакально-депрессивного психоза и, конечно, при циклотимии. Отмечались также навязчивые явления при базедовой болезни и при прогрессивном параличе помешанных. Наконец, ряд авторов, как старого (Falret, Westphal), так и нового времени выделяют болезненное состояние, связанное с развитием навязчивых идей, фобий и влечений, в самостоятельную нозологическую единицу под названием невроза или психоневроза навязчивых состояний, Zwangsneurose (Kraepelin, Bleuler), Angstneurose (Freud), Angstzustande (Stekel) 424).

В отношении к дифференциальному распознаванию навязчивых явлений приходится иметь в виду не столько навязчивые страхи и влечения, сколько навязчивые представления и идеи. Выше уже было указано, как и чем навязчивые идеи отличаются от бредовых, за исключением, конечно, случаев, в которых навязчивые идеи переходят в бредовые. Далее, следует принимать во внимание те мысли, которые неотвязно преследуют человека в связи с сильно заботящими его обстоятельствами и интересами; в этих случаях мысли фиксируются в определенном направлении в связи с обстоятельствами реальной действительности, исчезают с изменением условий этой действительности или постепенно изживаются; гнетущие мысли, связанные с выраженной эмоцией, проистекают из условий окружающей обстановки, а не возникают из содержания несознаваемой душевной области; рассматриваемые идеи, связанные с эмоцией и аффектом, являются материалом для образования комплексов и, погружаясь в несознаваемую сферу, со временем могут оказаться источником возникновения навязчивых идей. Аутохтонные идеи, по терминологии Werniске**).

О связи навязчивых представлений с галлюцинациями и о сравнительной редкости этого явления упоминалось в гл. XX (Krafft-Ebing, Seglas, Arnaud, Jaspers, Stocker).

С анатомо-физиологической точки зрения, по всей вероятности, при развитии навязчивых явлений дело идет об известном напряженном состоянии определенных чувство-двигательных областей мозговой коры, особенно речевых центров. Повидимому, явления внутренней речи больных, беззвучных голосов, также находятся в близком соотношении к генезу навязчивых представлений и идей, или точнее, к генезу аутохтонных идей Wernicke, так как обычно больные не относятся к ним критически, как к болезненным идеям, а об'ясняют их возникновение бредовым образом (вкладывание мыслей, влияние на их мышление на расстоянии).

 

 

XX. Обостренная впечатлительность и несоразмерные восприятия
XXII. Бредовые идеи



Современная медицина:

Оглавление:

Обложка



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

До сих пор мы говорили о личности с точки зрения ее отношений. Было бы несправедливо, однако, ограничиться только этим и не рассмотреть личность с точки зрения ее возможностей, т. е. не осветить и функциональную ее сторону. В этом отношении трудовой процесс, для учащегося процесс учебно-трудовой деятельности, предъявляя личности известные и подчас большие требования, больше всего дает нам для характеристики ее возможностей.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика