Главная страница


Книги:

В.П.Осипов, Курс общего учения о душевных болезнях (1923)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

XXVII. Психомоторные симптомы; явления гиперкинеза, акинеза и паракинеза

Психомоторные симптомы; явления гиперкинеза, акинеза и паракинеза. Психомоторное возбуждение, тики, стереотипные и ритмические движения. Автоматическая речь и письмо, персеверация и вербигерация. Ступор и кататоническая скованность. Каталепсия; восковая гибкость членов; летаргия; каталептоидное состояние. Стереотипные позы. Мутацизм. Эхокинез — эхопраксия, эхолалия, эхомимия, эхография. Парамимия. Автоматическая подчиняемость. Негативизм. Симптом Ganser'a. Клиническое значение и об'яснение психомоторных явлений. Значение психологических теорий. Теория нарушения иннервационного взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми центрами.

Волевые акты состоят из волевого процесса, т. е., внутренней или интрапсихической части всего акта, протекающей с соответствующими суб'ективными переживаниями, и его внешнего или двигательного выражения; двигательные акты, происхождение которых не связано с волевым процессом, т. е., не обусловлено определенной инициативой, принадлежащей данному лицу, не вызвано сознаваемыми этим лицом мотивами, называются психомоторными симптомами или движениями 444); в одних случаях психомоторные акты бывают довольно простыми, в других они заставляют предполагать наличность у больного сложной и обширной интрапсихической части, которой на самом деле почти не оказывается; внешнее сходство двигательных реакций далеко не всегда позволяет умозаключать об одинаковости их внутренних мотивов; правда, не всегда удается провести точную границу между волевыми и психомоторными актами, но во многих случаях это оказывается возможным. Посмотрим, какие болезненные явления наблюдаются в этой области, имеющей скорее неврологический, нежели психологический характер.

Сюда относятся двигательные симптомы, выражающиеся в усилении двигательной функции, т. наз. явления гиперкинеза по терминологии Werniсke; гиперкинетические явления могут обнаруживаться в органах движения вообще, в речевой функции, в функции письма.

Общий гиперкинез проявляется в состояниях психодвигательного возбуждения, выражающегося рядом немотивированных и бессмысленных поступков и движений, бессистемных и беспорядочных; в этих состояниях больные прыгают, бегают, шумят, кричат, нападают, ушибаются, наносят себе различные повреждения; они не отдают себе сколько-нибудь ясного отчета в своих поступках и действиях, сознание помрачено и спутано; в некоторых случаях двигательное беспокойство проявляется в виде некоординированных движений, напоминающих хореические; по миновании возбуждения больные не всегда сохраняют о нем воспоминание и не могут мотивировать своего поведения. Психомоторное возбуждение встречается при различных формах душевных болезней, при маниакально-депрессивном психозе, раннем слабоумии, эпилептическом психозе, прогрессивном параличе, остром бреде.

Кроме общего гиперкинеза, наблюдается усиление двигательных реакций частичного характера. Сюда могут относиться тики разнообразного происхождения в том периоде своего существования, когда их психологическое обоснование утратилось, когда они превратились в привычное движение и тем самым приобрели значение психомоторного явления. К проявлениям частичного гиперкинеза принадлежат стереотипные и ритмические движения501), выражающиеся в неопределенно продолжительном, более или менее постоянном, монотонном повторении одного и того же движения или действия; стереотипные действия бывают разнообразными и своеобразными, то они выражаются в ритмическом движении рукой или ногой, в потираний рук, похлопывании в ладоши, в жевательных движениях, открывании и закрывании рта, кивании головой, переступании с ноги на ногу, в сгибательных движениях туловища, в хождении на подвернутых стопах и т. под. Эти движения, встречающиеся эпизодически при различных душевных заболеваниях, представляются особенно характерными для кататонии, составляя один из присущих этому заболеванию симптомов; вообще же ритмические движения, часто неправильно называемые ритмическими судорогами, особенно типичны для истерического психоневроза, что отмечалось и старыми и новыми авторами*) 499-500); ритмические движения истеричных наступают припадками, включаясь в картину истерического приступа в качестве более или менее важной составной части, или возникают при строго определенных условиях положения и обстановки; происхождение их психогенное, связывается с психической травмой, с эмоциональным комплексом, который этим движением замещается (Freud, Jung); ритмические движения истериков имеют характер целесообразных действий, напр., плавательные движения, прыжки, движения защитительного типа, профессионального и др., они часто символизируют скрытое представление; стереотипные и ритмические движения кататоников отличаются другими свойствами: они не связываются с выраженным эмоциональным процессом, условиями положения и обстановки, не имеют припадочного течения, носят отпечаток случайного, нередко бессмысленного и неуместного действия.

Психомоторные симптомы частичного характера наблюдаются также в области речи 502-503) и в области письма. Психомоторное возбуждение речевых центров выражается не связной и логической речью, нередко обильного и ускоренного, хотя бы бессвязного характера, а обильным речевым потоком или прорывом, скорее неудержимым, бессмысленным говорением, нежели речью; этот речевой поток обозначается немецким термином Rededrang. Этот симптом, имея насильственный, непреодолимый, вынужденный характер, не символизирует мышления больного. Jaspers**) характеризуют это автоматическое речевое проявление ссылкой на описание Кандинского, относящееся к наблюдаемому больному.

Вдруг Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и при том очень быстро, выбалтывая то, что никоим образом не должно было бы высказываться. В первый момент больного поразил изумлением и страхом лишь самый факт такого необыкновенного явления: вдруг, с полною осязательностью, почувствовать в себе заведенную куклу — само по себе довольно неприятно. Но, разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще большим ужасом, ибо оказалось, что он, Долинин, открыто признавался в тяжких государственных преступлениях, между прочим взводя на себя замыслы, которых он никогда не имел. Тем не менее, воля оказалась бессильною задержать внезапно получивший автономию язык; и так как нужно было все-таки извернуться так, чтобы окружающие естественным путем (т е. своими наружными ушами) не могли ничего услыхать, то Долинин поспешно ушел...***).

Материал для такого словесного потока, наблюдаемого при различных формах душевного расстройства, особенно при эпилепсии, кататонии и истерии, дают часто лишенные смысла воспроизведения содержимого речевого аппарата, персеверации, или повторения одних и тех же слов и фраз, и случайные внешние впечатления.

Частный случай речевого гиперкинеза представляет явление, известное под названием вербигерации; по определению Кahlbaum'a 504), это есть психопатическое проявление, при котором больной повторно произносит лишенные значения или не имеющие между собой связи слова и фразы, вследствие чего получается лишь внешнее впечатление речи. Это симптом аналогичный двигательным стереотипиям, так как часто выражается в повторении одного и того же слова, слога, фразы, звука (напр., зум, зум, зум ...), произносимых монотонным голосом, с ритмическими повышениями и понижениями; иногда слова выкрикиваются, иногда слышится невнятное бормотание; нередко вербигерация, продолжаясь целыми днями, доводит больных до сипоты. Расстройство речи отражается соответствующим образом и на письме больных 505-506) 518-519). Здесь мы встречаем письменную стереотипию и отмеченную Neisser'ом507) письменную вербигерацию, выражающуюся в письменном повторении осмысленных и лишенных смысла слогов, слов и фраз. Подобно тому, как в примере Кандинского Долинин говорил о получившем автономию языке, иногда приходится слышать заявления больных, что они сами не знают, что пишет их рука, как будто кто-то другой пишет вместо них.

Психомоторное явление противоположное гиперкинезу выражается в акинезе или в акинетических состояниях, т. е., в неподвижности или малоподвижности; понятие акинеза, исключая и ограничивая движение, не подразумевает, однако, расслабленного состояния мускулатуры; мышцы при акинезе могут быть расслабленными, гипотоничными, но могут также обнаруживать различные степени тонуса до состояния общего или частичного тонического напряжения мускулатуры, достигающего степени тонической судороги; такое напряжение чаще всего наблюдается при кататоническом ступоре или оглушении с явлениями т. наз. кататонической связанности, скованности или оцепенения; в одних случаях наблюдается общее напряжение мускулатуры, в других частичное, напр., напряжение мышц затылка, челюстей, конечностей, круговой мышцы глаза, лобных мышц; лицо таких больных приобретает своеобразную внешность — лобные мышцы напряжены; глаза закрыты, губы вытянуты вперед; эта характерная лицевая судорога носит название Schnauzkrampf. При выраженном тоническом напряжении мышц кататоников попытки вывести члены из их положения встречают обыкновенно сильное сопротивление со стороны больных. Такое напряженное состояние мускулатуры, наблюдаемое при кататонии и встречающееся эпизодически и при других душевных болезнях, дало основание Кahlbaum'у описавшему кататонию, назвать это заболевание Spannungsirresein (помешательство с напряжением).

Резко выраженное явление акинеза свойственно состояниям каталепсии 508-509) относящимся обычно к появлениям истерии; б. ч. каталепсия развивается сразу, иногда внезапно, чаще при волнении, во время истерического приступа, во время сеанса гипноза, а в некоторых случаях в связи с различными эмоциональными переживаниями, и самопроизвольно; внезапно развивающееся каталептическое состояние, заставая больного в определенной позе и положении, фиксирует эту позу, нередко неожиданную и своеобразную, закрепляя мышцы в необходимом тоническом сокращении; напр., больной вдруг застывает с книгой в руках, больная впадает в каталепсию в тот момент, когда она поднимает с пола упавшую вещь или приготовилась выпить из мензурки поднесенное ко рту лекарство. Напряженность мышечной системы больных в этом состоянии различна, она может быть слабой, но может быть выраженной очень резко, до степени одеревенелости; такое сильное напряжение мускулатуры позволяет в некоторых случаях вдвоем поднять больного, держа его за затылок и за пятки, положить его на два стула, подставив их под затылок и пятки больного, и даже поместить на его живот некоторую тяжесть, которую больной выдерживает, не сгибаясь; чаще однако мышечный тонус не достигает такого напряжения, а при пассивных движениях члены больного оказывают сопротивление, сравниваемое с сопротивлением воска, т. наз. восковая гибкость членов или flexibilitas cerea; при этом члены больного сохраняют приданное им искусственное положение, удерживаются также и сложные, и искусственные позы, придаваемые больному. В этом состоянии сознание больных обычно не функционирует, и по миновании каталепсии весь ее период выпадает из памяти больного. Другое состояние, близкое к каталепсии, есть состояние летаргии или летаргического сна, чаще всего истерического происхождения, выражающееся в сноподобном, неподвижном состоянии с расслабленной мускулатурой; каталепсия может переходить в летаргию; в том и в другом случае обнаруживается общая анэстезия с повышением рефлексов и нервно-мышечной возбудимости; при летаргическом состоянии сознание не всегда утрачивается, так что больные нередко слышат и понимают происходящее вокруг. Продолжительность летаргии и каталепсии может быть весьма различной, больные в это время нуждаются в искусственном питании, хотя их жизненные процессы и понижаются до minimum'a. Несомненно, что расстройство процессов внутренней секреции имеет существенное значение в происхождении каталепсии.

Мне пришлось в течение нескольких лет наблюдать одну больную, описанную Донсковым, у которой приступы каталепсии начались после операции удаления матки с придатками; отдельные приступа каталепсии продолжались у этой больной до пяти недель; если больной давали ovarriin, каталепсия не наступала, прекращение дачи ovarriin'a приводило к быстрому развитию каталепсии; возобновление приемов ovarriin'a, который вводился вместе с жидкой пищей через зонд, устраняло каталепсию 510).

Акинетическое состояние, близко напоминающее каталепсию, но отличающееся от нее, характерное для кататонии, но изредка, эпизодически встречающееся и при других душевных заболеваниях, известно под названием каталептоидного состояния. В этом состоянии мышечный тонус также бывает весьма различным, от легкой гипертонии до степени сильного мышечного напряжения; больные также сохраняют придаваемые им позы, днями и неделями неподвижно лежат в постели; сознание больных в это время обычно продолжает работать, и нередко по миновании этого периода они оказываются недурно осведомленными о происходившем вокруг; более или менее значительные стимулы сравнительно легко нарушают каталептоидное состояние, напр., болевые ощущения, чувство самосохранения: укол булавкой может иногда не только временно вывести больного из неподвижного состояния, но даже вызвать с его стороны внезапную бурную реакцию, напр., в форме ругательства, или нападения; каталептоидный больной, поставленный в условия нарушении равновесия, не падает, а быстро восстанавливает равновесие, пользуясь обычными приемами, свойственными каждому; неподвижно лежащий больной под влиянием импульсов со стороны мочевого пузыря и прямой кишки самостоятельно встает и отправляется, куда следует; каталептоидное состояние может нарушаться самым неожиданным образом, напр., больной вскочит, пройдется по комнате и снова ляжет на неопределенное время, так как каталепсия имеет припадочное течение; в случаях продолжительной каталепсии она длится днем и ночью, не прерываясь, между тем как каталептоидное состояние бывает выражено лишь во время бодрствования, свойственное ему иногда очень сильное напряжение мускулатуры обыкновенно исчезает во время сна; flexibilitas cerea и сохранение больными искусственных поз представляется одним из характерных свойств каталептоидных состояний.

Если стереотипные движения и действия относятся к частичным проявлениям гиперкинеза, то стереотипные позы и положения следует отнести к акинетическим симптомам; в одних случаях эти позы не привлекают внимания, в других они поражают своей оригинальностью и своеобразием, напр., больной стоит на одной ноге или стоит, опустив вытянутые руки так сильно, что явно сдавливаются подключичные артерии; стоит, обернувшись лицом в угол; своим внешним видом эти больные, надолго застывающие в принятой ими позе, нередко напоминают статую, их позы и жесты носят театральный характер, вынужденный, искусственный и манерный; стереотипное поведение больных часто совпадает с более или менее выраженным каталептоидным состоянием, в котором они сохраняют придаваемые им позы, в конце концов все таки возвращаясь к своему стереотипному положению; в большинстве случаев стереотипные больные оказывают противодействие попыткам вывести их из одного положения, заменив его другим, упорно сохраняя первоначальное; сохранение больными стереотипных положений часто сопровождается значительным напряжением соответствующих мышечных групп.

К акинетическим явлениям, кроме указанных, принадлежит мутизм; или мутацизм; это есть расстройство, выражающееся в молчании больных, в их отказе от речи, несмотря на самые энергичные побуждения со стороны окружающих; каталептоидное состояние сопровождается мутацизмом, почти как правило; к рассмотрению происхождения этого симптома в связи с другими мы обратимся несколько ниже.

К группе психомоторных расстройств принадлежат еще двигательные симптомы, заключающиеся в извращенных, бессмысленных двигательных реакциях, которые Wernicke, Kleist и др. авторы определяют термином паракинеза или паракинетических явлений. Сюда следует включить большую группу эхокинеза — эхопраксий или подражательных движений, обнаруживающихся в различных направлениях, а именно, в форме повторения движений, производимых в присутствии больного, выражающихся в направлении речи, в форме повторения слов и фраз произносимых при больном, — эхолалия, в форме повторения мимических движений, — эхомимия, наконец, в форме воспроизведения читаемого текста со всеми знаками препинания и переноса, - эхолексия или фотографическое чтение в слух. Больные подражают врачу, производящему перед ними те или иные движения, подражают своим соседям; подражают позе, подниманию рук, хлопанью в ладоши; подражание бывает точным или приблизительным, полным или частичным; при эхолалии целиком повторяют произносимые фразы, даже подражая интонации голоса, или повторяют отдельные слова, концы фраз; иногда повторяют одно и то же слово по несколько раз; иногда симптомы группируются, напр., больной, обнаруживающий явления вербигерации в виде неясного бормотания, вставляет в это бормотание отдельные слова, произносимые в его присутствии; при эхомимии повторяется мимика находящегося перед больным лица, улыбка, наморщивание лба, нахмуривание бровей; термин эхолексии или фотографического чтения предложен мною потому, что при этом больные фотографически точно воспроизводят находящийся перед ними текст, отмечая вслух все знаки препинания, кавычки и переносы, разделяя знаком переноса разделенное слово при чтении его вслух*) 511-512); фотографическое чтение представляется одним из редко наблюдаемых симптомов; наконец, некоторые больные тщательно переписывают находящийся перед ними письменный или печатный лист, копируя его, как умеют, или повторяют письменно написанное в их присутствии — эхография.

Своеобразное паракинетическое расстройство выражается в парамимии; при этом больной совершает какую-нибудь веселую выходку со слезами на глазах, как это бывает при раннем слабоумии; парамия встречается также при маниакально-депрессивном психозе, особенно, если одна фаза заболевания сменяется другою: иногда бывают случаи, что при переходе маниакальной фазы в депрессивную у больного в течение некоторого времени сохраняется веселая мимика, которой противоречит его поведение, и обратно, при смене депрессии маниакальной фазой мимика больного продолжает отражать печальный аффект, между тем как поступки и заявления больного показывают, что этот аффект уже миновал.

Нередко у больных, обнаруживающих явления эхокинеза и стереотипии, наблюдается особого рода автоматизм, в смысле подчиняемости постороннему влиянию; эта подчиняемость заключается в том, что если больного заставить пассивно производить какое-нибудь действие, то он продолжает повторять его в течение некоторого времени; напр., если поднять и опустить его руку или описать ею круговое движение, он повторяет это несколько раз; иногда, подражая произведенному перед ним движению, больной продолжает повторять его в течение некоторого времени.

Мы рассмотрели различные психомоторные симптомы, выражающиеся в явлениях усиления, ослабления и извращения движений и действий, или гиперкинеза, акинеза и паракинеза; остается рассмотреть еще одно весьма существенное явление, относящееся к поведению и поступкам больного и известное со времени Кahlbaum'a 504) под названием негативизма; как видно из самого названия, этим термином обозначается отрицательная реакция больных на отношение к ним со стороны окружающих, отказ подчиняться требованиям окружающих, неисполнение этих требований; под словом "отказ" здесь не подразумевается преднамеренного нежелания выполнять предъявляемые требования, а этим словом лишь регистрируется факт их невыполнения больным; действительно, негативизм больных проявляется в разнообразных, простых и сложных, общих и частных формах; так больной отказывается подать руку в ответ на приветственное протягивание ему руки, отказывав встать, не разрешает произвести медицинское исследование, отказывается показать язык, глаза и т. под.; в резко выраженных случаях негативизма больные не только не выполняют необходимых требований, но даже удаляются от приближающегося к ним врача, нередко уходя при этом в другую комнату; негативизм достигает степени отказа от пищи, которая, впрочем, иногда самостоятельно с'едается больным, когда ему перестают предлагать ее и оставляют его одного; в течение продолжительного времени негативисты задерживают иногда мочеиспускание и испражнение, накапливают во рту большие количества слюны. Упоминавшийся выше мутацизм или мутизм представляется одним из проявлений негативизма, наблюдающимся то в связи с общим негативизмом, то в качестве частичного признака; негативизм не всегда охватывает равномерно различные функции больного; иногда больной, отказывающийся исполнить самые обычные требования, отвечает на вопросы; отказываясь отвечать на вопросы устно, дает письменные ответы. Рассматриваемое негативистическое поведение больных необходимо строго отличать от сходного с ним поведения, проистекающего из галлюцинаторных и бредовых источников или под влиянием аффективных переживаний; об'ективные признаки галлюцинаций и бредовое поведение больных, отдельные беседы на безразличные темы, рукописи больных, наконец, отсутствие признаков общей связанности и других психомоторных симптомов, а также признание самих больных по миновании галлюцинаторного или бредового периода болезни выясняет дело; это не есть негативизм, а галлюцинаторно-бредовое поведение; из аффективных факторов аффект боязни и страха представляется условием, тормозящим и даже совершенно затормаживающим, как движения и действия, так и речь больных; это тоже не есть негативизм в прямом значении этого понятия; соответствующая мимика и поза больного дает возможность правильно оценивать его поведение; этому также помогает отношение больного к окружающим, так как слова успокоения и ласки, нередко оказывая благотворное влияние на аффективного больного, помогают правильному распознаванию, тогда как при негативизме кататоников они не имеют значения.

Одно из проявлений, относящихся, хотя и не всецело, к психомоторным нарушениям, представляет т. наз. симптом Gangser'а 513-514), известный также под названием Vorbeireden; на русский язык этот термин переводится, как нелепые ответы, речь не к делу, ответы мимо, мимоговорение. При этом явлении, отмеченном Ganser'ом при истерии, а затем приобревшем более широкое значение, больные дают ответы не на предлагаемые им вопросы, ответы идут мимо вопросов; в одних случаях ответы бывают явно нелепыми и бессмысленными, они не носят характера продуманной речи, а скорее механический, реактивный характер, передаваемый термином «мимоговорение»; в других случаях больные дают ответы не на вопрос, но в ответе попадаются отдельные слова и выражения, заимствованные из вопроса; в третьих случаях ответы носят связный или довольно связный характер; они лишь отчасти отвечают на вопрос, вызывая впечатление уклончивых ответов.

Симптом Ganser'a должен быть расчленен по своему происхождению и значению; он может явиться, как результат нежелания со стороны больного высказаться в связи с вопросами, желанием скрыть что-нибудь; такая уклончивость может наблюдаться не только у истериков, но вообще у людей, желающих скрыть что-либо из обстоятельств, их касающихся; далее, нелепые ответы наблюдаются у слабоумных, вследствие недостаточного понимания ими предлагаемых вопросов, которые не в состоянии возбудить у них правильного течения ассоциативных реакций; наконец, ответы мимо встречаются при кататонических состояниях, являясь одним из проявлений негативизма, свойственного этим больным.

Описав внешние проявления психомоторных симптомов в форме гиперкинеза, акинеза и паракинеза, перейдем к рассмотрению условий их происхождения; большинство этих симптомов было выделено и сгруппировано Кahlbaum'ом и в связи с течением болезни положено в основание болезненной формы, описанной им под названием кататонии; с того времени эти явления известны под названием кататонических симптомов; действительно, при этом болезненном расстройстве они наблюдаются с постоянством, полнотою и разнообразием; однако, как отчасти уже указывалось, они встречаются эпизодически и при других душевных болезнях, почему наименование их кататоническими не может быть признано безупречным; они наблюдаются при истерии, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, у алкоголиков, при прогрессивном параличе, при гнездных мозговых поражениях 515), а мне пришлось наблюдать явления эхопраксии, преимущественно, в форме эхолалии, при сыпном тифе в периоде высокой температуры с помрачением сознания и бредом. Из сказанного следует, что условия, влекущие за собою возникновение и развитие интересующих нас симптомов, особенно выраженные при кататонии, могут осуществляться при различных клинических формах; очевидно, что при изучении происхождения этих симптомов должны быть приняты во внимание те общие условия, при которых они развиваются, и существующие во всех случаях их возникновения.

Мы не будем останавливаться на всех теориях, предложенных для уразумения происхождения негативизма и других кататонических явлений, так как это потребовало бы слишком обширного изложения и сделано нами в другом месте*); упомянем лишь о весьма распространенной теории возникновения конкурирующих представлений, выдвинутой Vоgt'oм 516) и отчасти поддерживаемой Kraepelin'ом и Bleuler'ом. Существо этой теории сводится к тому, что при побуждении негативиста к какому-либо действию в сознании его возникают представления противоположного свойства, не только препятствующие ему осуществить это действие, но нередко вынуждающие его к совершению противоположного; при пассивных движениях, если не возникает противоположных представлений, наблюдается каталептоидное состояние; при сужении сознания кататоников проникновение в него представлений о совершающихся перед больным движениях, не вызывая противоположных представлений, приводит к развитию подражательных движений. Однако, изучение больных показывает, что в основе поведения негативистов вовсе не лежат конкурирующие представления: во-первых, возникновение конкурирующих представлений у людей колеблющихся, нерешительных, у психастеников, не приводит к развитию явлений кататонического ступора и негативизма;  во-вторых, при отсутствии конкурирующих представлений у этих лиц не наблюдается явлений эхокинеза; в третьих, такие люди и такие больные, анализируя свое поведение, сами связывают свою нерешительность, с развитием у них конкурирующих представлений; от кататоников если они по миновании ступора бывают способны к самоанализу, никогда не приходится слышать о развитии у них конкурирующих представлений; наконец, появление кататонического ступора и негативизма у больных, обнаруживающих далеко зашедшее слабоумие исключает зависимость этих симптомов от конкурирующих представлений. Насколько существенным может оказаться значение конкурирующих представлений для больных, неподвижных под влиянием страха и боязни, настолько второстепенное место должно быть отведено им, в случае их появления, при кататонических состояниях. Stransky 517) пытается об'яснить кататонические явления с точки зрения диссоциации, расстройства согласования взаимодеятельности чувственной и интеллектуальной сферы (психическое расщепление, схизофрения  Bleuler'а); эта теория представляется шагом вперед, так как автор говорит не только о психологической стороне вопроса, но отчасти о биологической его подкладке, как закрепление психического иннервационного процесса, который не может быть прерван интеллектуальными влияниями (двигательный негативизм) и нек. др. Я обращаю на это внимание потому, что чисто психологические построения не могут об'яснить кататонических явлений; ставя всюду психические процессы в теснейшую зависимость от процессов подлежащего биологического субстрата, необходимо и в данном случае рассмотреть явление с патолого-физиологической точки зрения.

Если мы подвергнем изучению больных, находящихся в различных степенях кататонического ступора с более или менее резко выраженными каталептоидными явлениями, то окажется, что эти скованные в своих действиях больные в одних случаях делают несомненные попытки исполнить требование врача, напр., подать ему руку, высунуть язык или ответить на вопрос; их мимика и наблюдаемые у них попытки к движению подтверждают сказанное; в других случаях этих попыток совершенно незаметно; в третьих, особенно при выраженном тоническом напряжении мускулатуры, нередко отмечается значительное противодействие пассивным движениям и даже усиление мышечного напряжения; наконец, наблюдаются случаи негативизма, в которых больные не только не исполняют обращенных к ним требований и не отвечают на предлагаемые им вопросы, но просто удаляются при приближении к ним, а иногда делают противоположное тому, о чем их просят, напр., на просьбу показать язык — стискивают челюсти, на просьбу открыть глаза — крепко их зажмуривают. Действительно, принимая во внимание сказанное, проще всего, по-видимому, было бы заключить, что больные «не желают» исполнять обращенных к ним требований, отказываются от них; однако, такой вывод оказался бы слишком поспешным и неправильным; против него говорят наблюдаемые со стороны больного попытки идти навстречу требованиям; далее, беседуя с больными в периоды ремиссий или после наступившего выздоровления, никогда не приходится слышать от них о бывшем у них «нежелании» выполнить то или другое требование, а о «трудности» и даже «невозможности» его исполнить вследствие владевшей ими связанности или скованности; больные не «не хотят», а «не могут» действовать; так как перечисленные выше категории негативизма представляют различные фазы общего явления, то очевидно, что об'яснение негативизма «нежеланием» больных неприложимо и к этим случаям. Никогда мне не приходилось слышать от больных кататоников, чтобы им мешали развивающиеся у них конкурирующие представления; невозможность беседы с врачом, желание избегнуть в некоторых случаях развивающегося в связи с этим неприятного настроения, удаление от неприятных усилий, связанных с разговором, может заставить больного удаляться от врача, а не первично возникающее "нежелание". Итак, в основе негативизма кататоников лежит не «нежелание» больных и не конкурирующие представления, а «невозможность» действия, вследствие психической и физической связанности. Это суб'ективное чувство связанности, о котором говорят сами больные, выражается об'ективно затрудненностью для них и даже недоступностью свободных движений и действий и тем изменением мышечного тонуса, которое у них обнаруживается, начиная от легко выраженной гипертонии до степени тонической судороги; обычно в кататонических состояниях наблюдается, кроме напряжения мышц, еще ряд признаков, указывающих на нарушение нормальной иннервации мышечного аппарата и сосудистой системы: это доказывается  повышением  у  больных   мышечных   и  сухожильных   рефлексов, появлением у них хорошо выраженного мышечного валика, наблюдающейся у них игрой вазомоторов, приводящей то к длительному или кратковременному спазму сосудов, то к их расширению; это отражается общею или частичною бледностью больных (лицо, конечности) или явлениями гиперемии и застоя, особенно в дистальных отделах конечностей, достигающими резкой степени развития; отчетливо выраженный дермографизм является сравнительно постоянным спутником каталептоидного состояния и кататонического ступора; изредка наблюдаются резко выраженные и неожиданно наступающие проливные поты (hyperhydrosis).

Перечисленные признаки указывают, что и центральная нервная система, особенно головной мозг таких больных, находится в состоянии ненормальной возбудимости и в условиях расстроенного черепно-мозгового кровообращения. По-видимому, нельзя исключить влияния расстройства органов внутренней секреции на развитие кататонических явлений; по крайней мере, ряд исследований реакции Abderhalden'a произведенной В. П. Протопоповым, сообщившим мне свои результаты, обнаруживает у этих больных положительную реакцию на яичниковую ткань.

Если повышение тонуса серого вещества двигательной области мозговой коры достигает крайних пределов, далеко превышающих норму, То такое состояние двигательных невронов коры разрешается клоническими судорогами; состояние возбуждения белого вещества и подкорковых центров вызывает тоническое напряжение мускулатуры, доходящее до степени тонической судороги; при нормальных условиях центральной иннервации мышечный тонус и координация движений зависит от известных взаимоотношений мозговой коры и подкорковых областей и координирующего влияния мозжечка; ослабление влияния серого вещества коры должно привести к усилению мышечного тонуса, вследствие отпадения умеряющего влияния коры на нижележащие центры и проводники; если же при этих условиях функция подкорковых центров повышается еще более, то следствием такого расстройства взаимоотношений в психомоторной деятельности мозга явится мышечное напряжение, которое при дальнейшем ослаблении тонуса серого вещества и усилении подкорковых центров может усиливаться и переходить в судорогу. Нельзя, конечно, допустить, чтобы ослабление функций двигательных корковых центров происходило вследствие чисто   психологических условий, без физиолого-анатомичесмих изменений в самом веществе головного мозга, напр., вызывалось бы отсутствием соответствующих импульсов со стороны соседних корковых областей на двигательные центры; напротив мы видим, что такие импульсы существуют и могут переходить в движение, но проводятся они с большим трудом, что отражается на самом характере движения, затрудненного и замедленного, а иногда едва заметного, хотя в то же время мимика больного указывает, что он прилагает большое старание, чтобы произвести движение; этот процесс может сопровождаться и сопровождается рядом душевных переживаний, чувством связанности, иногда больные даже не делают попыток к движению, но не психические процессы конкурирующего характера являются причиною этого. Иногда приходится встречать у кататоников движения неуверенного характера, напр., больной старается протянуть руку и слегка отводит ее назад, приподнимается со стула и снова садится; для об'яснения такого поведения больных нет надобности в допущении развития у них конкурирующих представлений; больной делает усилие, недостаточное для преодоления связанности, движение не удается, и наступает движение обратного характера, и так повторяется несколько раз, пока усилия больного не увенчаются успехом или он не прекратит неудачных попыток. Восприятие и понимание окружающего часто сохраняется у больных; а раз в сознании возникают представления, то развиваются и импульсы в двигательную сферу, но слабые импульсы не в состоянии вызвать двигательного эффекта, что же касается сильных импульсов, связанных, напр., с аффектами раздражения и гнева, то они, несмотря на сильную психомоторную задержку, возбуждают двигательные центры и переходят в движения, однако, характерно замедленные и напряженные.

Допуская справедливость высказанного предположения для об'яснения состояния ступора с напряжением мускулатуры, применим ту же точку зрения и для об'яснения каталептоидного состояния с восковой гибкостью членов. Понятно, что при помощи активного волевого усилия flexibilitas cerea об'яснена быть не может.

Различного рода галлюцинации и бредовые идеи могут вызывать у больных различные позы, подолго сохраняемые больными, находящимися, напр., в состоянии галлюцинаторного очарования; в таких случаях вся поза больного указывает на испытываемую им галлюцинацию, являясь ее об'активным признаком, и соответствует содержанию галлюцинации; при этом нельзя придавать членам больного любое желаемое положение, так как оно является строго определенным; больной подолго сохраняет позу, не чувствуя усталости, при чем содержание сознания заполнено одним могучим представлением и недоступно другим восприятиям; в светлые, промежутки такие больные обыкновенно рассказывают о содержании своих галлюцинаций, и их поведение становится понятным; но такие больные в большинстве случаев почти ничего не могут передать из того, что происходило вокруг них в реальной жизни, так как в период галлюцинаторного экстаза они не воспринимали почти ничего из окружающего мира; больные кататоники не могут об'яснить своего состояния во время каталепсии; нет также об'ективных признаков, по которым можно было бы его связать с бредовыми идеями и галлюцинациями; между тем, имеются доказательства, что сознательная деятельность больных в это время часто далеко не утрачивается, они могут до известной степени ориентироваться во времени и пространстве, их способность воспринимать окружающее не прекращается. Если напряженное состояние мускулатуры об'ясняется повышением возбудимости подкорковых центров при условии ослабления или даже полного выпадания психомоторных функций мозговой коры, то для об'яснения flexibilitas cerea необходимо изменить взаимоотношение серой коры и подкорковых центров в количественном смысле: при flexibilitas cerea не наблюдается резкого напряжения мышц, члены больного сгибаются и разгибаются пассивно при слабо выраженном сопротивлении; следовательно, возбуждение подкорковых областей при этом несильное, понижение тонуса психомоторных областей коры нерезкое, равно как и анатомо-физиологический процесс, препятствующий проведению через эти области двигательных импульсов, тоже понижается; то и другое доказывается тем, что в этом состоянии возможны активные движения со стороны больного, и посредством различного рода раздражителей из внешнего мира удается, хотя и не во всех случаях, вызвать у больного чувственную реакцию. Общее повышение возбудимости подкорковых областей при общем ослаблении корковой иннервации приводит к общему повышению мышечного тонуса, вследствие чего антагонистические мышцы тонизируются одинаково; этим об'ясняется сильное сопротивление пассивным движениям при ступоре, этим же об'ясняется сохранение пассивных положений при каталепсии.

На явления flexibilitas cerea ни в каком случае нельзя смотреть, как на сознаваемый волевой акт, тем более, что и сами больные при расспросах их впоследствии ограничиваются заявлениями, что они «не знают, почему так делали», или «думали, что так надо».

Почему больные могут подолго сохранять искусственно приданное их членам положение? По тем же причинам, по которым патологическое возбуждение подкорковых центров может неопределенно долго держать мышцы в напряженном состоянии. При flexibilitas cerea возбуждение подкорковых центров слабее, а понижение тонуса коры менее значительно, — поэтому искусственное положение через некоторое время постепенно изменяется, напр., поднятая рука или нога понемногу опускается, что сопровождается легкими, постепенно усиливающимися дрожательными движениями, подобными наблюдающимся при развивающемся утомлении мышцы, а в некоторых случаях больной вдруг сразу опускает руку, производя это движение активным волевым усилием. Психоанэстезии являются существенным фактором, препятствующим возникновению чувства утомления, но психоанэстезиями явлений flexibilitas cerea об'яснить нельзя: во-первых, психоанэстеэии мышечного чувства наблюдаются не во всех случаях каталептоидных состояний, а во-вторых, выпадение из ассоциативной цепи представления ощущения своей конечности недостаточно и не может само по себе обусловить продолжительного сохранения этой неощущаемой конечностью пассивно приданного ей положения. Вынужденные и своеобразные позы, сохраняемые больными в течение продолжительного времени, требуют для своего проявления тех же условий, которые необходимы и для flexibilitas cerea; такие позы не наблюдаются у больных в состоянии оцепенелости с напряжением мускулатуры; разница с теми внешними явлениями, которые наблюдаются при flexibilitas cerea, заключается в том, что при последней известное положение членов или поза пассивно придается больному, между тем как вынужденные и своеобразные позы принимаются самим больным под влиянием внешних или внутренних раздражителей, напр., под влиянием бредовых идей, эмоций.

Стереотипные  движения, поступки, стереотипии  в  письме,  вообще стереотипии различного рода становятся понятными, если принять во внимание подавленное состояние у больного активных волевых проявлений, вследствие чего раз возникшее движение не может быть остановленно больным, а продолжается неопределенно долго или постоянно повторяется; раз возникшее и прошедшие по определенным путям иннервационные импульсы повторно легче возникают и осуществляются, возникать же они могут под влиянием бредовых и галлюцинаторных процессов, под влиянием целесообразных усилий больного осуществить тот или иной поступок, то или другое движение; начав, однако, это движение, часто больной не может довести его до конца и повторяет его начало; также стереотипное движение может возникать в зависимости от случайно появившегося и перешедшего в движение импульса; наконец, стереотипии могут вызываться пассивным приведением в движение одного из членов больного, при чем это движение иногда повторяется очень долго. Иногда больные исписывают целые страницы одним и тем же словом, иногда повторяют его через каждые два, три слова.

Подражательные поступки и движения, выражающиеся в эхопраксии, эхолалии, эхомимии, эхографии, конечно, представляют явление однородного происхождения; активные движения больного связаны, но пассивные производятся легко (в состоянии резко выраженной оцепенелости с напряжением мускулатуры эхокинеза не наблюдается); впрочем, временами больной может производить и активные движения; следовательно, переход двигательных представлений в движение, хотя и затруднен, но возможен; подобно тому, как пассивные движения рукой больного облегчают ему письмо, так к движения, производимые перед больным, вызывая у него соответствующие представления, легче переходят в действие, чем движения, возникающие по собственной инициативе больного; при пониженной функции коры, когда задерживающая ее способность тоже ослаблена, больной даже не пытается удерживаться от подражательных движений, действуя наподобие автомата; содержание сознания больного в это время, по-видимому, весьма бедно представлениями, по крайней мере, восстановляя впоследствии в памяти рассматриваемые патологические симптомы, больные никогда не ассоциируют их с другими представлениями, возникавшими в сознании; нет у больных и специального стремления к подражанию, о чем отчасти можно судить по их позднейшим заявлениям: на вопрос о причине и мотивах эхокинеза больные обыкновенно отвечают: «так», «просто так», «не знаю», «думал, что вы этого хотите», «думал, что это нужно», никаких других более глубоких мотивов подражательных движений больные не приводят, никогда из их ответов не видно, чтобы ими руководило специальное стремление к подражанию, чтобы они это делали под влиянием бредовых идей или галлюцинаций; при сохраненной способности восприятия и при бедности содержания или даже при отсутствии в сознании сколько-нибудь ярких представлений пассивно вызываемые представления приобретают преобладающую силу и переходят в действие; бывают случаи, что производя подражательное движение, больной не в состоянии от него удержаться и начинает повторять его по много раз.

Импульсивные движения и поступки больных отличаются с внешней стороны неожиданностью, внезапностью своего развития, на короткое время прерывая оцепенелое состояние; они вызываются сильными внутренними или внешними раздражениями и нередко прерываются в своем течении, при чем больной останавливается, не доведя движения до конца; внешние раздражения могут быть физического происхождения, напр., укол булавкой, или эмотивного характера, как надоедание и приставание к больному, вызывающее досаду; внутренние раздражители могут быть бредового или галлюцинаторного характера; в том и другое случае известное, более или менее сложное представление о движении или поступке достигает такой силы, что преодолевается существующее препятствие к движению и происходит самое движение, большею частью непропорционально сильное по своему выражению, что об'ясняется большим волевым усилием, которое должен применить больной, чтобы преодолеть внутреннее торможение; но часто активного волевого усилия хватает на очень короткое время, больной не успевает довести движения до конца и нередко прерывает его столь же внезапно и неожиданно, как и начинает; при этом больной как бы застывает в позе, на подобие статуи; при выраженной каталепсии такие позы иногда сохраняются продолжительное время.

Наблюдаемая у больных лицевая судорога (Schnauzkrampf) также относится к числу психомоторных движений описанного происхождения, отнюдь не являясь отражением внутренних переживаний больного.

Вербигерация по своему происхождению аналогична стереотипиям; она представляется стереотипным речевым действием; она есть результат возникновения и проведения известного речевого импульса, который, перейдя в действие, при подавленном состоянии активных волевых проявлений не может быть остановлен усилием воли и продолжается, повторяясь неопределенно долгое время; к тому же трудно допустить, чтобы больной обнаруживал в это время сколько-нибудь живую мыслительную деятельность, наличность которой исключила бы проявление вербигерации. Что же касается первоначального толчка, влекущего за собою развитие вербигерации, он может выражаться просто в усилии больного нарушить овладевшую им скованность, и в частности мутацизм речевым действием, хотя нельзя отрицать при этом и значения сильного речевого представления, овладевшего сознанием больного, или влияния бредового представления, вторгнувшегося в его сознание.

Фотографическое чтение вслух или эхолексия представляется симптомом происхождения общего с другими эхокинетическими явлениями; справедливость этого подтверждается тем, что этот симптом встречается одновременно с другими проявлениями эхокинеза.

Таким образом мы видим, что та группа психомоторных симптомов, которые известны под названием «кататонических», несмотря на свое внешнее различие, имеет общее патолого-физиологическое происхождение; если эти симптомы, наблюдаемые в своей совокупности, различных видоизменениях и полном развитии при кататонии, встречаются и при других душевных заболеваниях, то это является доказательством, что при всех этих заболеваниях, хотя эпизодически, возникают аналогичные условия, наличность которых необходима для их происхождения и проявления. Мы рассмотрели происхождение этих симптомов, в общем имеющих в своей основе нарушение иннервационных взаимоотношений между серой корой и подкорковыми областями, приводящее к более или менее резко выраженному заторможению, даже до степени полного прекращения, и к нарушению плавного течения тех рефлекторных процессов, наличность которых обусловливает возникновение, развитие и осуществление волевых актов.

 

 

XXVI. Половое чувство и его развитие
XXVIII. Расстройство сознания



Современная медицина:

Оглавление:

Обложка



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Вслед за изнасилованием может иметь место убийство жертвы. При этом убийство либо является непредвиденным заранее актом и имеет целью устранить единственного свидетеля преступления, либо оно совершается под влиянием сладострастия (см. выше). Только к случаям последнего рода подходит выражение «эротическое убийство».

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика