Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Клинические формы

Под этим названием подразумевается острое инфекционное заболевание, поражающее чаще детей, реже — взрослых. При нем инфекция разрушает главным образом передние рога спинного мозга, и соответственно этому картина болезни слагается из симптомов поражения периферического двигательного нейрона. Реже в процесс вовлекаются другие отделы центральной нервной системы, и таким образом возникает ряд клинических типов этой болезни. Самый частый из них — спинальная форма полиомиелита, и потому на ней я остановлюсь подробнее. Педиатры называют ее еще «детским спинальным параличом», и под этим названием вы встретите ее описание в учебниках детских болезней.

Болезнь начинается непродолжительной фазой общих симптомов. Это — не особенно высокая лихорадка, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, часто — ангина, желудочно-кишечные расстройства, сильное потение, общая болезненность всего тела. Исследование крови часто дает сильную лейкопению.

В остальном ничего ненормального нельзя отметить ни со стороны внутренних органов, ни со стороны нервной системы, — если не считать указанной общей болезненности всего тела. Последняя является выражением легких изменений мягкой мозговой оболочки, т. е. представляет собою в сущности корешковые симптомы.

Этот период длится немного дней (1 — 4), и интенсивность всех явлений может быть очень различна. В частности она может быть так незначительна, что и сам больной и окружающие просматривают все это, и тогда получается впечатление, будто следующая стадия болезни возникает внезапно, среди полного здоровья. Эта вторая стадия состоит в развитии параличей.

Характеристика параличей такова, прежде всего они носят все черты периферических — мышечный тонус при них понижен и сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. Распределение их очень пестрое в разных случаях и поддается характеристике только в самых общих чертах. Чаще всего поражаются ноги, затем следующим по частоте является сочетание параличей в ногах и руках, затем только в руках. Обыкновенно не все мышцы данной конечности участвуют в параличе, а из тех, которые участвуют, не все поражаются одинаково сильно. Так, например, на нижних конечностях излюбленными болезнью мышцами являются малоберцовая группа и четырехглавая мышца (рис. 98 и 99).

На верхних конечностях чаще поражаются дельтовидная мышца и мышцы плеча. Довольно обычно также поражение мышц туловища — живота и спины. В смысле течения параличей характерно здесь следующее:

1) они появляются, в среднем, на третий-четвертый день заболевания;

2) они некоторое время нарастают в смысле интенсивности и распространения: сначала это — парезы отдельных мышечных групп, а вскоре — параличи больших участков тела; 3) затем они ослабевают также в смысле интенсивности и распространения параличи обширных участков проходят, и остается стойкая слабость отдельных мышечных групп.

Что касается чувствительности, то она, говоря вообще, в этом периоде вполне нормальна или близка к норме: объективных явлений выпадения нет ни со стороны поверхностной, ни со стороны глубокой чувствительности. Самое большее, что может наблюдаться, это незначительная гиперестезия кое-где как признак раздражения корешков набухшей и несколько воспаленной мягкой мозговой оболочки.

Тазовые органы в типичных случаях уклонений от нормы не представляют, равно как и черепные нервы

Дальнейшее течение болезни обычно бывает таково вполне сформировавшаяся картина держится недолго — около недели, и затем параличные явления быстро регрессируют В результате этого, как я уже сказал, параличи обширных участков тела проходят, а остается стойкая слабость

 

 

Рис. 98. Острый полиомиэлит. Исходное состояние

 

 

Рис 99 Тот же случай. отдельных мышечных групп. В большинстве случаев эти мышцы остаются пораженными на всю жизнь. Так как дело идет о стойком периферическом параличе с дегенеративными атрофиями, то с течением времени развиваются контрактуры, тип которых зависит от распределения паралича Последнее, как вы уже слышали, чаще всего бывает очень пестрым Сообразно с этим и форма контрактур, развивающихся в третьей стадии полиомиэлита — стадии восстановления, — бывает очень разнообразна, и наряду с такими банальными деформациями, как pes equinus, equino-varus, equino-valgus и т. п , вы встретите здесь порою самые причудливые изменения установки конечностей, а иногда и туловища (рис 100).

Неправильная установка конечностей, а также, может быть, поражение трофических аппаратов спинного мозга создают то, что пораженные участки тела отстают в росте ребенка, отчего деформации и, стало быть, степень инвалидности увеличиваются со временем еще больше

Этой последней стадией, которая характеризуется по преимуществу быстрым исчезанием острых явлений паралича и медленным сформированием контрактур, заканчивается вся болезнь; пациент остается на всю дальнейшую жизнь с некоторым количеством парализованных мышц и с известными контрактурами

Сказанным исчерпывается все то немногое, что можно сказать по поводу этой несложной картины болезни. Диагностика ее, как вы видите, сравнительно проста — по крайней мере до тех пор, пока дело идет о самом частом — спинальном — типе страдания.

Однако, как я уже говорил вам, этот тип является хотя и самым частым, но не единственным, и наряду с ним существуют и некоторые другие. Опишу их вам в нескольких словах.

При стволовой форме острого полиомиэлита дело идет, собственно говоря, о не вполне однородных картинах.

Иногда процесс может не ограничиться спинным, мозгом, а захватить еще двигательные ядра мозгового ствола. В результате этого получится известная уже вам спинальная форма полиомиэлита с прибавкой паралича одного или нескольких черепных нервов. Чаще всего поражается лицевой нерв, затем следует подъязычный, глазные нервы и т. д.

Если спинальные явления и параличи черепных нервов рассматривать как две отдельных части всей клинической картины, то можно сказать, что размеры этих двух частей могут быть очень различны На одном полюсе стоят случаи, где спинальные явления выражены резко, а стволовые еле намечены, на другом же — такие, где главная часть картины состоит из параличей черепных нервов, а спинальные явления совершенно отсутствуют.

Как всегда, между этими двумя крайними типами наблюдаются всевозможные переходы.

Процесс может иногда локализироваться и выше мозгового ствола — в большом мозгу, давая церебральную форму.

Церебральная форма клинически протекает таким образом у ребенка появляются высокая температура, рвота, судороги и бред, а затем развивается гемиплегия.

 

 

Рис. 100. Острый полиомиэлит. Исходное состояние.

В дальнейшем развиваются гемиплегические контрактуры, очень часто получается стойкое слабоумие и нередко — эпилептические припадки

Такая картина давно известна не только невропатологам, но и педиатрам, причем у последних она известна под названием штрюмпелевской формы детского паралича, или церебрального детского паралича По поводу этого последнего названия нужно сделать некоторую оговорку

Дело в том, что и у детей и у взрослых энцефалит, т. е. воспаление большого мозга с развитием гемиплегии, может быть вызван самой разнородной инфекцией. С этой точки зрения детский церебральный паралич надо считать синдромом, т.е. таким явлением, где одна и та же клиническая картина в разных случаях может иметь разное происхождение. Между прочим ее может давать и возбудитель полиомиэлита. Что это так, можно доказать целым рядом соображений. Сюда относятся прежде всего данные эксперимента. Ядом полиомиэлита, как вы скоро узнаете подробнее, можно заражать обезьян, и такое заражение иногда дает вместо типичных спинальных изменений поражение головного мозга.

Во время эпидемии полиомиэлита иногда наблюдаются случаи, в которых и клинически и анатомически можно доказать наряду со спинальными явлениями обычного типа также наличность поражения головного мозга.

Накоиец, при тех же условиях, иногда можно видеть одновременное заболевание нескольких членов семьи, причем у одних развивается обычная спинальная форма полиомиэлита, а у других церебральный паралич

Иногда наблюдается еще одна форма, выделенная уже не по анатомическому принципу, а по клиническому, — так называемая атактическая Как показывает ее название, здесь в картине болезни преобладает атаксия. Иногда она бывает единственным симптомом, иногда же наряду с ней наблюдаются мелкие стволовые или спинальные явления. И картина самой атаксии не всегда однородна: иногда она носит мозжечковый характер, иногда приближается к атаксии спинального типа.

Таким образом и здесь дело идет о клиническом синдроме, к тому же не строго стереотипном. Анатомически этому соответствует разнообразие в локализации воспалительного процесса. Так в одних случаях поражение локализуется в мозжечке, и, следовательно, атаксия имеет мозжечковое происхождение; в других — оказывались изменения в приводящих системах спинного мозга, и, стало быть, имелась в сущности своеобразная разновидность спинальной формы; наконец, в третьих случаях дело шло о поражении путей глубокой чувствительности в пределах мозгового ствола.

Наряду со всеми этими типами, которые характеризуются локализацией процесса в самом веществе центральной нервной системы, существует еще один, где анатомический процесс задевает главным образом мозговые оболочки. Соответственно этому в клинической картине на первый план выступят явления менингита, откуда и название этой формы — менингитическая.

В этих случаях болезнь начинается как острый менингит, с картиной которого вы вскоре познакомитесь. При высокой температуре, угольного появляются бред, мозговая рвота, сведение затылка, общая гиперестезия, спячка, параличи черепных нервов. Исследование спинномозговой жидкости иногда также обнаруживает изменения, свойственные менингиту.

Что в таких случаях дело идет не о простом инфекционном менингите, не имеющем ничего общего с полиомиэлитом, а именно об особой клинической форме последнего страдания, доказывается тем, что иногда явления со стороны оболочек быстро проходят, и из-под них выступает картина типичного полиомиэлита.

В том же смысле надо толковать и другой факт, давно уже обращавший на себя внимание клиницистов: частое совпадение эпидемий полиомиэлита и менингита. Эту старинную формулу, по-видимому, правильнее изменить в том смысле, что при больших эпидемиях полиомиэлита сравнительно часто наблюдается его менингитическая форма.

Наконец, иногда наблюдается еще особая форма, напоминающая полиневрит: развитие параличей при явлениях общей инфекции, болезненность нервов и мышц при давлении, легкие расстройства чувствительности. Вопрос о том, действительно ли здесь имеет место полиневрит в анатомическом смысле этого слова, вызванный вирусом полиомиэлита, в настоящее время нельзя считать прочно установленным.

На этом я покончу с клиникой разбираемого страдания и перейду к вопросу о его патологической анатомии. патологическая; анатомия.

И здесь в основу изучения лучше всего положить самую частую спинальную форму.

Микроскопическое исследование обнаруживает прежде всего воспалительные изменения в мягкой мозговой оболочке, выражающиеся в инфильтрации. Инфильтрат состоит главным образом из лимфоцитов, но попадаются и другие клеточные элементы — плазматические клетки, полибласты, фибробласты, полинуклеары. Эти изменения выражены преимущественно в нижних отделах спинного мозга, и притом на его передней поверхности.

Что касается самого спинального мозга, то изменения в нем касаются всех составных тканевых элементов, сосудов, нервных клеток, волокон и глии.

Изменения в сосудах сводятся к следующему.

Артерии и вены резко расширены, извиты и переполнены кровью. В стенках их — главным образом в adventitia — наблюдается скопление мелкоклеточного инфильтрата. Такие изменения наблюдаются преимущественно в системе art. sulci, питающей передние рога, но в меньшей степени и не так постоянно попадаются и в других частях поперечника спинного мозга.

Иногда наблюдаются мелкие кровоизлияния, изредка тромбы. Помимо сосудистых стенок воспалительные инфильтраты располагаются и в самом веществе спинного мозга. Говоря вообще, воспалительные очаги, не резко выраженные и не особенно обширные, могут локализоваться в любой части поперечника спинного мозга, но главным и наиболее постоянным местом их являются передние рога серого вещества — бассейн art. sulci. Разрушительная работа этих очагов, а также расстройство питания вследствие поражения сосудов вызывают гибель нервных элементов, и в первую голову — ганглиозных клеток передних рогов, дающих начало периферическому двигательному нейрону.

Микроскопическая картина разрушения этих клеток различна в зависимости и от стадии процесса и от методов окраски, но суть ее сводится к постепенному умиранию клетки вследствие расстройства питания, отравления токсинами, а также разрушения нейрофагами, которые появляются при этом в большом количестве.

Такие изменения могут наблюдаться в любых клетках, находящихся в районе очага, где бы он ни помещался.

Тому же по существу разрушительному процессу могут подвергаться и нервные волокна, давая картины перерождения, известные уже вам из патологической, анатомии невритов, и миэлита.

Если прибавить еще явления отека вещества спинного мозга, очень обычные при полиомиэлите, то этим будет исчерпана вся анатомическая картина острой стадии болезни.

Вы уже знаете, что эта острая стадия скоро проходит, и за ней следует долгий период сформирования контрактур, а затем пожизненное стационарное состояние.

Что соответствует анатомически этим периодам болезни? В таких поздних стадиях вы уже не увидите острых воспалительных явлений. Погибшие тканевые элементы к этому времени успеют рассосаться, воспалительные очаги также, явлений отека, разумеется, не будет. Но зато на месте погибших клеток и волокон обильно разрастается глиозная ткань с характером склеротической, т. е. разовьется заместительный склероз, аналогичный рубцу. Передние рога вследствие выпадения нервных клеток и рубцового сморщивания потеряют свою обычную форму и будут более или менее сильно обезображены; главным их гистологическим элементом будет склерозированная глия.

То, что происходит в спинном мозгу при спинальной форме болезни, имеет место и в мозговом стволе при стволовой форме, в головном мозгу — при церебральной форме и т. д.

Из всего этого следует, что при полиомиэлите происходит образование очагов острого воспаления главным образом в разных отделах центральной нервной системы. Очаги могут иметь самую разнообразную локализацию, но ясно намечается какой-то своеобразный органотропизм — тяготение процесса к местам скопления клеток периферического двигательного нейрона. патогенез.

Этим главным фактом объясняются все особенности клинической картины полиомиэлита. Главная черта ее — периферические параличи — зависит от того, что суть процесса сводится к поражению клеток периферического двигательного нейрона. Быстрое распространение параличей является клиническим выражением отека спинного мозга. Отек же как процесс сравнительно невинный не вызывает полной гибели ганглиозных клеток и скоро рассасывается, чему соответствует быстрый регресс параличей. Полная гибель известной части ганглиозных клеток объясняет стойкие пожизненные параличи некоторых мышечных групп, а также последующие контрактуры.

Сравнительное редкое поражение других участков, кроме передних рогов, объясняет сохранность чувствительности. В тех же случаях, где такое поражение все-таки имеет место этот факт атипичной локализации процесса объясняет наличие и других расстройств, кроме ч исто двигательных.

Наконец разнообразие в локализации воспалительных очагов объясняет обилие клинических форм болезни, объясняет полиморфность ее проявлений.

ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЭЛИТ. POLIOMYELITIS ACUTA
Этиология и эпидемиология острого полиомиэлита



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

«Сенситивность» и «экспансивность» Кречмера — это страдательное или наступательное заострение эгоцентрических тенденций. «Интравертированный» тип Юнга — это изолированный от общения с заострением личной тенденции; «экстравертирован-ный» тип — объективно социоцентрический с недостатком индивидуально определенного переживания человек,.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика