Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

АПРАКТИЧЕСКИЕ И АГНОСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

До сих пор у нас шла речь о нормальном и патологическом состоянии таких функций, которые носят характер физиологических в узком смысле этого слова. Правда вы могли заметить, что почти на каждом шагу здесь вклинивалась еще одна функция, от которой нельзя ни на минуту освободиться, когда имеешь дело с нервной системой: психика. Чувствующая сфера на добрую половину связана с высшей психической деятельностью; так называемое произвольное движение предполагает волевое усилие, т. е. акт психический; обширная область симпатическое нервной системы также, по-видимому, тесно сливается с работой психической сферы. Не исключена возможность, что все вообще функции нервной системы неразрывно связаны с работою большого мозга, т. е. в переводе на язык психологии — связаны с той или другой формой психической деятельности.

Но до сих пор нам было легко отбрасывать это слагаемое — психику, — п предоставлять ее в ведение самостоятельных дисциплин — психологии и психиатрии: оно было довольно ограничено, оно наслаивалось на грубо соматические отправления в виде как бы чисто функционального придатка, оно не носило очагового характера.

Однако есть группа симптомов, которые занимают положение, промежуточное между чисто соматическими и чисто психическими. С одной стороны, они являются признаками несомненно очаговыми, подобно параличу или анестезии; с другой стороны, они носят общий, разлитой характер, если можно так выразиться, — характер, свойственный психическим расстройствам: например утрата способности понимать свою родную речь при целости всех зрительных, слуховых и других чувствующих функций. Такие расстройства как бы лежат на границе между элементарными, резко очерченными, чисто физиологическими процессами и капризными, неуловимыми и бесконечно разнообразными проявлениями психики; они как бы перебрасывают мост между этими двумя мирами, которые наивное массовое миросозерцание всегда стремилось обособить и даже противопоставить один другому. Последняя особенность этих симптомов всегда манила воображение исследователей и рождала даже смелые надежды построить на основе их научную психиатрию, для которой вся эта область была бы физиологическим фундаментом. Разумеется, надежды эти не оправдались — еще не пришло время им сбыться, — но здоровое ядро истины, которое, несомненно, заключается в них, требует, чтобы эта трудная и сухая область изучалась в невропатологии с такой же тщательностью, как и все то, что вы проходили до сих пор.

Это — так называемые апраксия и агнозия с их подвидами — афазическими расстройствами разных типов.

В двигательных актах человека можно подметить две стороны, которые выражаются в двух типах их. Одни из них носят характер элементарных, произвольных в узком смысле этого слова, интенционных, как их еще называют. Например человек по приказанию или по своему почину согнет ногу в колене или одним пальцем ударит по клавише рояля. Такой тип движений является основой, фундаментом всей вообще двигательной деятельности. Анатомической подкладкой их является, как вы знаете, кортико-мускулярный путь с его началом в коре — двигательной зоной, являющейся суммой центров для отдельных мышц. А физиологической основой являются центробежные импульсы, которые начинаются в клетках двигательной зоны и проходят по этому пути до мышцы.

Однако такими элементарными движениями не исчерпывается динамика нашего тела. Больше того, главная их масса состоит из движений иного типа, хотя, повторяю, имеет в своей основе процессы типа предыдущего. Большинство наших движений носит, как принято говорить, заученный характер, так как они заучиваются — или в процессе роста организма, или в процессе специальной тренировки, обучения. Маленький ребенок, которого мать обучает ходьбе, делает медленные отрывистые и угловатые движения первого типа: он сокращает отдельными толчками отдельные мышцы, часто даже совершенно ненужные, не имея, в сущности, полной уверенности, что получится именно нужный результат.

Проходят годы, ребенок сделался взрослым человеком, он сотни тысяч раз производил движения ходьбы, он выучился им, и они составили стереотипный комплекс двигательных актов — настолько стереотипный, что все окружающие знают его наизусть: они узнают этого человека издали по походке, т. е. по стереотипному комплексу известных двигательных актов.

Что собственно произошло — анатомически и физиологически — в нервной системе этого человека, когда его беспорядочные и изменчивые движения превратились в комплекс движений упорядоченных и стереотипных?

Анатомически, разумеется, ничего не произошло: не выросло ни новых нервных клеток, ни новых проводящих путей. Но физиологически что-то новое образовалось. Для того чтобы производить движения ходьбы с наибольшей экономией, чтобы включать всегда в этот акт только нужные мышцы и выключать ненужные, чтобы сокращать их в определенной последовательности и т. д., — человеку пришлось несознательно проделать массу опытов. Из большого числа корковых и подкорковых аппаратов, сочетаю щих отдельные элементы движения, пришлось выбрать какой-то один, самый подходящий, и зафиксировать его в виде какого-то особого центра, который, если только его пустить в ход целиком, даст нужное движение.

Вероятно, при этом где-то в коре выделяется особый участочек, связанный с другими отделами мозга, но несущий определенную функцию — заведовать простым и хорошим выполнением данного комплекса движений. Его можно назвать центром «эвпраксии», или просто «праксии», для ходьбы.

Очень важно уяснить себе, что такой центр не является узко-анатомическим понятием, хотя и имеет анатомическую основу. Все его анатомические элементы были от рождения, но предназначались они природой вовсе не для того, чтобы быть «центром походки» у. данного человека со всеми ее индивидуальными особенностями. В этом участке, вероятно, просто ближе всего сходятся ассоциативные связи для отдельных мышечных сокращений, создающих данную походку, и отсюда, вероятно, просто-удобнее сочетать их. «Центр праксии» данного движения будет здесь понятием физиологическим, а не узко-анатомическим. Отношения между этой функционально обособленной единицей и той анатомической почвой — в виде головного мозга, — на которой он помещается, приблизительно такие, как между картой данной местности и тем участком, который мы на этой карте хотим очертить. Карта останется всегда одна и та же: останутся те же меридйаны и параллели, те же обозначения рек, те же обозначения гор и т. д. Но мы можем поместить на ней свой план какого-нибудь, например, города, где мы вздумаем. Если бы такой город действительно образовался, он составил бы в функциональном смысле известный «центр», например он мог бы стать торговым центром, и в этом состояла бы его функциональная роль. Но осуществлял бы он свои функции центра через посредство таких образований, которые уже. были заранее предуготованы — через посредство существующих рек как водных путей, гор как образований защитного характера, и т. д. Этот город, говоря вообще, можно было бы передвинута. От этого физические свойства местности, соответствующие в нашем сравнении анатомическим условиям, не изменились бы. И перемещенный город мог бы сохранить свою прежнюю функциональную роль — роль торгового центра, — но выполнять ее пришлось бы через посредство других географических образований, других рек, морей, гор и т. n. Возможно, что от такого перемещения условия функционирования стали бы хуже, а, может быть, наоборот, — лучше; но факт тот, что они, говоря вообще, были бы возможны и при других физических данных. И эти условия в нашем примере и аналогичные им анатомические условия в вопросе о локализации «центра праксии» ходьбы имеют только одно значение — известного ограниченного участка, в котором легче выполнять данную функцию, чем в каком-нибудь другом.

Возвращаюсь к своему примеру с походкой. Человек к моменту своего зрелого возраста мог сформировать какую-нибудь походку — далеко не самую экономную физиологически: например очень неуклюжую, вихлястую, с разными лишними движениями. Какая бы она ни была, по раз она стойко сформировалась, сформировался и соответствующий ей центр праксии, — выделился известный участок с привычными сочетательными функциями.

Затем этот человек поступил на военную службу, и там его обучили правильной военной походке, которая потом у пего п осталась на всю жизнь.

В процессе обучения пришлось отучиться от сокращения одних мышц, — например тех, которые ни к чему раскачивали его туловище на ходу, — и приучиться к энергичному сокращению других, например тех, которые сильно вытягивают носок вперед, создают энергичное притоптывание. — так называемый «твердый шаг» и т. n. Образовался новый комплекс. движения и соответственно ему — новый функциональный сочетательный центр — новый центр праксии для новой походки. Возможно, что этот новый центр останется на том же месте, где и старый — перегруппируется только внутренний распорядок его работы, — но теоретически мыслимо, что он может и несколько переместиться. Тогда это значило бы, что для новых условий динамики центр праксии будет иметь уже несколько иную локализацию.

Приведу еще один пример: вопрос так труден для понимания, что есть расчет задержаться на его выяснении подольше Неграмотный ребенок научился писать. А затем, когда он вырос, он по своей профессии уже всю жизнь постоянно что-то писал. Попробуйте проанализировать это повседневное явление с той точки зрения, какую я только что развил перед вами.

Как большинство людей, он был правша и потому научился писать правой рукой. Это значит, что он всю жизнь выполнял этот акт левым полушарием, и все, что потом из этого возникло, произошло в левом полушарии. Первые движения были неуклюжи, неловки и совершенно беспорядочны: буквы выходили каждый раз другие, потому что каждый раз мышечные сокращения были разные. А затем с годами образовался заученный комплекс движений, который и создал то, что называется почерком каждого человека.

Работу по сочетанию движений пишущей руки в один стереотипный комплекс взял на себя вновь созданный функциональный центр праксии, — праксии одной специальной группы движений — письма правой рукой. Теоретически, надо ждать, что этот центр сформируется где-то в левом полушарии. Немного позже вы узнаете, что это так и есть.

Надо ли представлять себе, что такой центр лежит всегда в левом полушарии и всегда в одном и том же месте?

Теоретически рассуждая, — нет. Ребенок мог быть левшой и научиться письму левой рукой. Это значит, что весь процесс разыгрывался бы у него в правом полушарии, и центр соответствующей праксии образовался бы у него в правом же полушарии.

И если бы такой центр был поврежден каким-нибудь очагом, то возникло бы какое-то расстройство письма. Но для такого расстройства у правши нужен был бы очаг в левом полушарии, а у левши — в правом.

Как вы увидите, и это предположение оправдывается в клинике.

Третья возможность — ребенок мог бы быть так называемым амбидекстром; это люди, одинаково владеющие обеими руками. Он мог с самого начала обучиться письму тоже обеими руками; к слову сказать, сейчас сильно пропагандирует мысль именно так обучать детей. Тогда, теоретически, у него должно быть два центра праксии этого рода — один в правом, другой в левом полушарии. И если бы очаг разрушил один центр, то другой остался бы, и письмо у человека не пострадало бы, что, между прочим, и имеет в виду проект обучения письму обеими руками.

Но писание пером и карандашом составляет один комплекс движений. Соответственно заинтересованным мышечным группам и сочетанию их сокращений центр праксии такого письма должен иметь известную локализацию в пределах того или другого полушария.

Но сейчас все шире распространяется письмо на машинке. Вы знаете, что такой способ письма предполагает уже сокращение других мышц и в других сочетаниях, т е. другой тип праксии. Кроме того и писать на машинке можно по-разному: на одном полюсе стоит барышня-самоучка, выколачивающая одним пальчиком каждую букву в отдельности, на другом — опытная машинистка, работающая всеми десятью пальцами, т. е. обоими полушариями разом и в совершенно своеобразной последовательности мышечных сокращений. Теоретически все эти люди находятся в совершенно различных условиях в смысле формирования центра этой праксии и его локализации.

Если вы усвоили этот ход мыслей, то вы, вероятно, уже поняли, чем отличаются в смысле локализации центры праксии от центров двигательной зоны. Резюмирую эти отличия.

Во-первых, они не совпадают. Двигательный центр руки — это сумма клеток, посылающих импульсы к мышцам для их элементарного сокращения. Центр общей праксии руки — это центр, сочетающий все такие движения в определенные комплексы. Это своего рода штаб, который сообщает движениям войск известную стереотипность, нужную в данный момент, и который, говоря вообще, располагается в стороне от боевых действий.

Во-вторых, двигательные центры гораздо более строго локализованы, чем центры праксии.

Двигательный центр — это сумма клеток, дающих начало центральному нейрону к известным мышцам. Эти скопления клеток лежат в определенных местах, имеют определенные размеры неочевидно, не могут перемещаться с места на место.

Центры праксии, как вы видели, не приросли, так сказать, к определенным участкам мозга, а как бы просто лежат на них и могут перемещаться, как бы скользить по мозгу в зависимости от многих условий.

В-третьих, двигательные пентры как анатомические образования начинают анатомически формироваться еще у зародыша. Во внеутробной жизни они уже пли вполне готовы и только ждут функции, или дозревают, доканчивают свое развитие они, как это называется, предобразованы, преформированы.

Центры праксии как единицы функциональные создаются и отграничиваются только в процессе работы, в процессе функционирования различных анатомических образований. Из этих образований выбирается. некоторое количество, — как выбирает себе хирург для операции из шкафа некоторый набор инструментов, — и сумма их плюс соответствующая им функция и составляют то, что я все время называл «функциональным центром». Таким образом, теоретически, центры праксии не должны бы быть. предобразованы.

На этом чисто теоретическом построении необходимо задержаться ввиду важности затронутого вопроса. Я сказал, что, теоретически, центры праксии не преформированы. Насколько это бесспорно? И что собственно нужно для того, чтобы анатомическая подкладка какой-нибудь функции сделалась предобразованной? Что нужно, чтобы функция из кочующей стала оседлой, чтобы она прочно поселилась в каком-то органе нервной системы п чтобы это стало передаваться по наследству? по-видимому нужны два фактора: время и многократное повторение одной и той же функции, т. е. в конечном итоге нужно длительное и стереотипное функционирование.

Но общему смыслу наших биологических сведений, не только наличность органа рождает функцию, не» только анатомия предопределяет физиологию, но и наоборот: функциональные моменты влияют на процессы анатомического созидания. Можно считать установленным, что особенности в образе жизни, т.е. в конечном счете особенности функций, с течением времени формируют разные органы, в том числе п органы нервной системы

Нужно только, чтобы этот образ жизни, т.е этот характер функций,. был достаточно однообразным, другими словами, нужна стереотипность-жизненных условий и стереотипность функций.

Кроме того нужно время, достаточно большое, чтобы процесс анатомических преобразований, соответствующих функции, мог постепенно в бесчисленном ряде поколений, осуществиться. Если эти два условия налицо, то в конце концов в организме создается преформированный орган, — строго локализованный и несущий постоянную, строго определенную-функцию по-видимому этот общий закон имеет силу и по отношению к нервной системе с ее разными органами, проводящими путями и центрами.

Если это так, то с течением времени, при наличии тех двух условий, которые я только что указал, все вообще центры, в том числе и центры различных праксий, — должны стать преформированными. Это значит, что у человека все они должны стать строго локализованными, должны занять такие же определенные участки, как, например, ядро какого-нибудь черепного нерва, должны приобрести определенное анатомическое-строение и должны нести какую-нибудь строго определенную функцию.

Можно ли, рассуждая чисто теоретически, ожидать всего этого для центров праксий современного нам человека?

Это очень сложный вопрос, и при его даже чисто теоретическом анализе приходится учитывать много факторов.

Человек как определенный зоологический вид появился с последним, так называемым четвертичным периодом нашей планеты. Сколько времени он существует, — еще не выяснено точно, но, беря средние цифры, можно думать о сроке в несколько сот тысяч лет. Это небольшой срок, если сравнить его со многими десятками миллионов лет, в течение которых существуют, например, некоторые виды акул. Но за это время кое-что все-таки могло образоваться, если оно начало образовываться очень рано. Например такие движения, как еда и издавание звуков, были, несомненно, одними из первых, и кроме того они имели за собой громадную наследственную давность от предков человека. Праксия этих движений должна быть самой древней, и таким образом первое условие для того, чтобы ее центр принял характер стойкого анатомического образования, уже имеется налицо.

Для такою движения, как еда, дано и второе условие еда во все времена у всех живых существ, имеющих зубы, совершается с большой стереотипностью. Но уже с речью дело обстоит не так ясно. Если даже допустить, что членораздельная речь началась с первым человеком, неизвестно, были ли эго разные языки или что-то как бы среднее между последующими, несомненно разными языками. В дальнейшем языки стали несомненно разными, но неизвестно, была ли эта разница стереотипности так значительна, чтобы влиять на локализацию центра речевой праксий, или нет. Судя по данным теперешней патологии, разница языка — фактор незначительный, так как теперь по крайней мере у всех наций центры речевой праксии имеют одинаковую локализацию.

Во всяком случае речевая праксия должна быть очень древней, одной из самых древних, и безусловно всеобщей, что, может быть, небезразлично для наследственной фиксации соответствующих центров. Теперь возьмите другую крайность — письменную речь. Как уже говорилось, это стереотипный комплекс движений, который, теоретически, должен иметь свой центр праксии. Факты патологии показывают, что иногда у человека появляется в изолированном виде расстройство письма, чем это теоретическое допущение подтверждается.

Но можно ли, опять-таки чисто теоретически, представлять себе его в виде вполне установившегося, резко очерченного, преформированного центра?

На это шансов очень мало. Письменность существует всего немного тысяч лет, она до сих пор — удел немногих людей; всего каких-нибудь несколько сот лет назад она была уделом только единиц; за такой короткий срок сколько-нибудь заметных биологических перемен в человеческом организме произойти не могло; не могла иметь места длительная и массовая наследственная фиксация соответствующего анатомического субстрата. И действительно, такой резкой очерченности, какая существует для произвольной речи, для письма нет: для объяснения расстройства письма привлекают поражение нескольких участков. Центр письменной праксии ускользает от анатомов, вероятно, потому, что он сам скользит по поверхности мозга, сам еще не стал вполне оседлым. Из этого вы можете сделать вывод, что, теоретически, для более древних функций можно ожидать и более установившихся центров праксии с более определенной локализацией.

Все эти соображения помогут вам понять данные патологии, которая составляет главную цель вашего изучения. Но» прежде чем перейти к ней, я хочу сделать два последних замечания.

Когда я описывал вам процесс образования центров праксии, я несколько раз говорил о роли многократного повторения движений, о том, что человек приучается бегло выполнять известные движения. Процесс формирования праксии приравнивался таким образом к заучиванию, в основе которого лежат процессы запоминание. Такое сравнение подсказывает вопрос о том, в чем состоит сущность праксии. Нет ли в ней чего-нибудь общего с памятью — явлением у же психологического порядка? К сожалению, дать ответ хотя бы приблизительный в настоящее время мы не можем. Да к тому же и механизм запоминания чисто психологического нам совершенно неизвестен. Отождествляя или противопоставляя, сближая или разграничивая эти два понятия, мы в сущности сравнивали бы одно неизвестное с другим, пытались бы решить одно уравнение с двумя неизвестными.

Второе замечание касается вопроса об анатомическом понимании центров праксии. Их не следует представлять в виде образований чисто кортикальных. Как бы ни была прочна или непрочна их связь с корой, большинство корковых участков имеет богатые связи с другими отделами нервной системы. Функция данного участка коры неразрывно соединена с деятельностью таких сочетательных связей.

И если известный участок коры взял на себя функции праксии, то не только повреждение его, т.е. процессы чисто кортикальные, расстроят праксию, но и повреждение этих связей, т. е. процессы, лежащие иногда очень далеко от коры. Последнее обстоятельство надо отчетливо понимать, так как в дальнейшем вы увидите, что расстройство праксий разного рода возникает и в результате, подкорковых очагов.

После этих вводных замечаний я перейду к описанию различных расстройств в этой области, так называемых апраксий в широком смысле этого термина.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
АПРАКСИЯ



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Для обследования психического состояния Р. была помещена на некоторое время в заведение для душевнобольных. Когда однажды к ней была допущена на свидание Анна, то пламенным объятиям и поцелуям не было конца. При этом Анна откровенно созналась, что и дома они обнимались и целовались так же нежно.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика