Главная страница


Книги:

В.Н.Мясищев, Личность и неврозы (1960)

Структура психоневроза

Говорить о структуре имеет смысл, когда этим оттеняется сложность изучаемого явления, указываются компоненты, из которых оно возникает, устанавливается их взаимоотношение и решающая роль этого взаимоотношения.

Основными слагаемыми психоневроза являются: 1) взаимоотношения личности с ее внешними условиями, 2) особенности характера, 3) неврофизиологические особенности больного. Все три момента представляют единство, так как в ситуацию входит личность, а личность нельзя оторвать от организма. Само сочетание обстоятельств жизни образует структуру, в которой различно комбинируются благоприятные и неблагоприятные в смысле заболевания моменты в их одновременности и последовательности. Так как патогенные ситуации различны, возникает необходимость отказаться от стремления искать один патогенный механизм и предпослать обобщенной трактовке невроза анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной отдельных невротических синдромов и между характером патогенных условий.

К типичным и хорошо известным ситуациям относится противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и требованиями к себе, которые не противоречат, а соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Эта, как говорилось выше, динамическая и ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилизацией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей; не умея найти правильного решения задач при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, развивается болезненное состояние, которое заключается в том, что в общественно-производственном смысле человек утрачивает или снижает свою продуктивность, а вместе с тем его организм дезорганизуется в функциональном отношении, т. е. его нервно-психические функции расстраиваются, внимание падает, обостряется эффективность, появляется озабоченность, тревога и неуверенность, нарушаются сердечная деятельность, желудочно-кишечные и другие функции — аппетит, сон и т. д. Такой характер противоречия чаще всего мы находим в условиях психогенного возникновения неврастенического синдрома.

Другой характер противоречия мы встречаем в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений, или когда действительность выдвигает требования, идущие вразрез с субъективными требованиями личности.

Характерную картину патологической переработки такого противоречия мы часто встречаем при истерическом синдроме.

По отношению к истерии мы имеем ряд указаний на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание (Фрейд), цель, эпитимные тенденции (Браун). Действительно, патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Это не дает еще, конечно, права рассматривать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше путем болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др.

Это дает только основание говорить, что «истерия действительно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и желание, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворенного желания». Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно личный характер эффективности— агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью являются и следствием и причиной относительного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с неудовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности. С такой конфликтной природой истерического противоречия, часто противопоставляющей истерику других людей, естественно, тесно связано представление о том, что истерики имеют более, чем другие невротики, социально-психологических дефектов, по крайней мере временно на период их декомпенсации.

Еще иной характер противоречий мы имеем в том случае когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенденций. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт», внутренние раздвоения характерны, как указывает ряд авторов, для невроза навязчивых состояний.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между «инстинктивно-органическим влечением» и между этическими надстройками представляет собою типичный случай этих внутренних конфликтов. Неразрешаю-щееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса и человек страдает сомнениями, нерешительностыо, раздвоением, или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов нам еще недостаточно ясен. Он ярче всего проявляется в символической обсессии, например, в навязчивых ритуальных действиях, значение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяющего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутреннич противоречий.

Мы имеем и другие формы внутреннего противоречия, которые нарушают нервно-психическую динамику личности, но которые еще, может быть, недостаточно проанализированы. При этом патогенные ситуации, которые создаются у личности, могут меняться и быть множественны. Так, человек может напрягаться сверх нормы и вместе с тем быть в сильнейшем конфликте, например, нести напряженную и ответственную работу, отрицательно относясь к ней, быть неудовлетворенным своим положением, иметь ряд конфликтов и испытывать острое чувство неполноценности. Напряжение с отрицательной эмоцией можег истощать, а конфликт и неудовлетворенность, из которых не находится выхода, могут создать истерические тенденции. Эта комбинация противоречий дает нам понять и вместе с тем оправдывает столь распространенный в практике и, на первый взгляд, кажущийся столь необоснованным термин, как истеро-неврастения. О других возможных комбинациях мы сейчас говорит не будем.

Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характера противоречия была бы, однако, довольно грубым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем сплошь и рядом комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых внешние и внутренние моменты участвуют в разном соотношении и при которых не всегда с первого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситуации.

Так, при противоречии неуверенности в себе или претензии или при конфликте чувства неполноценности и тенденции самоутверждения мы имеем дело, очевидно, с внутренним конфликтом. Но можем ли мы сказать, что конфликт чувства долга и любви представляет то же самое, что и первый? Очевидно, нет. Первый развертывается внутри индивидуалистических тенденций, второй — личных и социальных. В основном первый конфликт имеет более внешний характер, так как здесь несоответствие средств и тенденций не представляет внутреннего конфликта.

Возникает вопрос, может ли конфликт второго типа дать картину истерического состояния? Как показывает нам материал, может. Так, у одной из наших больных мы имеем истерическое состояние, причем женщина, с развитым сознанием общественного долга, выдала мужа, узнав, что он — фальшивомонетчик, но, выдав, заболевает истерией. Здесь был внутренний конфликт любви к мужу и сознания долга, но, после того, как муж был потерян, конфликт стал внешним, больная не может примириться с потерей мужа и заболевает, а когда примиряется, тогда выздоравливает.

Приведем еще пример. Женщина дает картину истерического психоневроза. В патогенной ситуации, на первый взгляд — внутренний конфликт, борьба между желанием бросить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказывается, что больная не бросает мужа потому, что ей некуда переехать и в сущности жалость к мужу лишь демонстрируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вывод о том, что здесь в основном конфликт личности не с собой, а с внешними моментами действительности — между желанием бросить мужа, несмотря на жалость, и невозможностью уехать от него.

Таким образом, связь между патогенетической сущностью и патологическим проявлением и истинный характер сложного противоречия открываются только после тщательного исследования. Кроме того, в картине болезни выражается не только характер болезненного противоречия, но и характер болезненной переработки.

Неврастенический синдром представляет вытекающие из указанного нами несоответствия перераздражение и истощение нервной системы с преобладанием того или иного, в зависимости от стадии болезненного процесса. Таким образом, здесь первично нарушается не переработка, но нарушаются, в частности снижаются, функциональные возможности. При обсессивном синдроме переработка нарушена в ее центральной («интрапсихической») части, и в общем личность или колеблется или лишь фиктивно-символически разрешает вопрос, но это фиктивное разрешение не уничтожает борьбы: она влечет за собой навязчивую стойкость симптома.

Истерический синдром не является задержанной переработкой, подобно обсессивному, а часто представляет ускоренный, упрощенный, импульсивный, аффективный разряд и кататимную или эпитимную реакцию на препятствия или требования действительности. Истерия всегда тенденциозна и иррациональна, хотя способы истерической переработки, так же как и при других неврозах, многообразны. Так, аффективно-примитивная переработка проявляется в известной всем картине истерического припадка или утрированного аффекта — «истерики». Но внешне отличающиеся от этого другие способы истерической переработки, вплоть до аутически-делириозного, характеризуются также перевесом аффекта над логикой, желания над действительностью.

Таким образом, связь между характером переработки и характером противоречия, как видно из только что сказанного, выступает достаточно явственно.

Переходя к вопросу о психологической структуре личности, надо подчеркнуть, что личность сама приобретает содержание, формируется и переделывается в процессе активного взаимодействия с окружающей ее обстановкой и при разных обстоятельствах жизни, что сами качества личности выявляются в соотношении с ее окружающим, и судить о ней мы можем только по этому соотношению. Поэтому особенную важность приобретает проблема структурно-характерологических особенностей личности, уязвимые стороны которой являются источниками психогении, а сильные — источниками сохранения здоровья и компенсации.

Отсюда вытекает положение о том, что патогенные источники психоневроза, как и всякой психогении, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми.

Абстрактные положения о конституциональной обусловленности невроза, о слабости нервной системы, о той или иной недостаточности нервной системы становятся ошибкой или тенденциозным извращением действительности, если этому фактору приписать определяющее значение. И клинический опыт, и литература показывают, что невроз может возникнуть без всякого предрасположения у лиц до того здоровых, ничем не отягченных. Этим, конечно, не исключается совершенно роль конституции, предрасположения, слабости нервной системы. Общеизвестные факты показывают, что чем слабее, неполноценнее, конституционально отягченнее нервная система, тем скорее заболевает человек, а потому количественно-статистически неврозы имеют больше шансов возникнуть у слабых в нервном отношении лиц. Но более важным для понимания природы невроза является вопрос о, так сказать, ситуативной недостаточности, которая сказывается в том, что лица и достаточно сильные и достаточно испытанные жизнью, оказываясь в некоторых пунктах слабыми, с известными ситуациями не справляются, тогда как многие лица с так называемой слабой нервной системой и астеничиой психикой справляются с аналогичной ситуацией, избегают заболеваний, во всех других условиях уступая первым. Так, у самоуверенного в ответственные моменты работы не возникает такое подчас болезненное напряжение, как у сенситивного и неуверенного в себе. Для возбудимо-подвижного и нетерпеливого монотонно однообразная обстановка трудно выносима, тогда как для вялого и астеничного она оказывается желательной и, наоборот, трудной оказывается обстановка напряженных требований.

Вместе с тем должна быть подвергнута резкому ограничению господствующая в характерологии склонность к формальному, абстрактно обобщенному определению психических свойств личности. Говоря о твердости или, наоборот, слабости, решительности — нерешительности, самоуверенности — неуверенности в себе, смелости и робости, самообладания и его отсутствии, нужно всегда помнить, что в разных направлениях и в разных отношениях человек может обнаружить разную степень этих качеств или даже противоположные черты.

Если неправильно качества личности оценивать формально, то такой же ошибкой было бы рассматривать их вне их соотношения друг с другом. Так, импульсивность представляет избыток возбудимости и недостаток торможения, фантастика — перевес эмоциональности и недостаток критики, эгоизм является изнанкой самоотверженности и отзывчивости.

Патогенная роль этих соотношений оказывается в том, что подчас уступчивый астеник может иметь менее шансов к патогенному конфликту, по сравнению со стенической, сильной и настойчивой натурой, однако со скованностью воли упрямого человека.

Таким образом, черты характера представляют структурное объединение, в котором сказывается и отношение личности к окружающему, и темперамент, и качества интеллекта. Неуверенность в себе является и выражением самооценки, и выражением взаимоотношения с окружающим, и показателем способности критической оценки, и проявлением астеничности. Болезненная аффективная вязкость впечатлений — это и острота впечатления, и длительность его, относительно недостаточная интеллектуальная переработка, и затрудненное отреагирование; вместе с тем она существует не для всех явлений действительности, но преимущественно в определенной области эмоционально значимых отношений. Мнительность выражает одновременно внимательное отношение к себе и неуверенность в себе, и настороженно недоверчивое отношение к окружающим. Она вырастает на основе пассивной позиции чувствительного и вместе с тем астенического человека, из диспропорций между остротой впечатления и слабостью реагирования достаточного в интеллектуальном и недостаточного в волевом отношении человека.

Мы не перечисляем здесь всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Отметим лишь два момента, которые особенно заметно выступают в характере наших пациентов, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это, во-первых, перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда разнообразными чертами импульсивности, кататимости, эгоцентризма, упрямства, сензитивности, фантастичности и т. д. Во-вторых, это перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний.

Связь развития психоневроза с характером не значит, однако, что первый представляет обязательно развитие и усиление черт преморбидного и не зависит от патогенных условий. Мы часто имеем у больного черты, не соответствующие преморбидному характеру; так, человек тревожно-мнительного или психастенического характера н.е обязательно заболевает психастенией, а может дать картину недифференцированного психоневроза или неврастении, и, наоборот, ранее уверенный и стеничный может в болезненном состоянии превратиться в робкого и нерешительного. Далее, в характерных чертах психоневротика надо различать, что является причиной, что следствием болезни.

Учитывая все только что сказанное и избегая абстрактных обобщений вроде теории нервного характера вообще, рассмотрим вопрос о патогенетической роли основных психических компонентов личности и их взаимоотношений лишь в связи с особенностями синдрома. Вопрос о компонентах представляет сам по себе теоретическую сложность; мы коснемся лишь его со стороны некоторых особенностей:

1. Прежде всего широко признанной чертой невротического характера является гипертрофия личных тенденций, индивидуализма, субъективизма н т. п. «Эго-комплекс» — индивидуализм в многообразных проявлениях самолюбия, тщеславия, обидчивости, претенциозности выступает действительно ярко у многих невротиков и особенно в чертах истерического характера.

Конечно, эгоизм и эгоцентризм создают благоприятную почву для ранимости, конфликтов, изоляции, предрасполагающих к неврозу. Но не только обыденная жизнь учит нас тому, что есть достаточно здоровые эгоцентрики и эгоисты без всякого невроза. Вместе с тем клинический опыт показывает нам достаточно случаев неврозов и даже случаев, которые были признаваемы за истерии, где, по-видимому, нельзя было установить чрезмерных личных тенденций, например, в случаях некоторых истерических состояний (реактивных), при тяжелых личных травмах— потере любимого лица, при поражении в конфликтах производственного или общественного значения.

Однако можно наметить в области личных тенденций некоторые характерные для отдельных типов невротических характеров особенности. Для истерии выступает в качестве характерного несоответствие между требованиями, потребностями личности и ее реальными внутренними ресурсами, со склонностью недооценивать или игнорировать объективные реальные условия и вытекающим отсюда перевесом требовательности к окружающему над требованиями к себе и критическим отношением к себе, характеризующим истерическую претенциозность. Для невроза навязчивости обостренные личные тенденции выступают в ином плане — в форме неслаженности их с этическими требованиями, создающей неуверенность, нерешительность, сенситивность.

При неврастении в личных тенденциях ничего патологического не отмечается. Для данной формы патогенные источники обнаруживаются не в тенденциях и их направленности, а в неумении правильно сообразовать свою активность с внутренними и внешними средствами выполнения задачи и достижения поставленной цели. Центр тяжести для неврастении перемещается в сторону функционально-психологической характеристики.

Органически связанными с индивидуализмом (и как условие и как следствие) являются недостаточная общественно-производственная целеустремленность, недостаток общественных связей, одиночество, подчас изоляция.

Примитивную форму стремлений и потребностей, коренящихся в органической природе человека, представляют так называемые влечения, роль которых, однако, переоценена в ряде концепций, особенно в психоанализе.

Выдвигая эту сторону и ее роль в генезе психоневроза, все биологизаторские направления грешили обычно большой односторонностью анализа. Если в отдельных случаях преимущественно конституциональной психопатии зафиксированные и изолированные примитивные влечения выступают достаточно ярко, то для большинства остальных больных надо говорить об их стремлениях и потребностях, которые выступают как сложный, многообразный продукт развития, причем выраженность первичных и примитивных влечений является в такой же мере следствием первичного их обострения, как и результатом недоразвития, ослабления или регресса высших, более сложных идейных регуляторов поведения.

Таким образом, содержание движущих сил развития невроза освещается психоанализом неверно. То, что вызывает невроз, различно в зависимости от того, что движет поведением человека, что является главным мотивом его действий, субъективно существенной потребностью человека, которую он стремится удовлетворить. Этой основной движущей силой, конечно, может быть не какая-нибудь одна, но каждая из многочисленных потребностей человека, поскольку она для него оказывается значимой и поскольку он не находит путей для ее удовлетворения.

2. Вопрос о "функционально-психологических особенностях невротика важен не только с точки зрения возникновения заболевания, но и с точки зрения терапии его. Однако функционально-психологическим дефектам в возникновении психоневроза приходится приписать лишь относительную роль одного из условий, хотя и существенных, и совершенно отказаться от утрированных обобщений, которые лежат в основе некоторых психотерапевтических систем, например Дюбуа.

Это же относится в первую очередь к глубоко страдающей при психоневрозе воле. Как известно, аффективно-гипобулический тип, характеризуемый резким подчинением воли аффекту, представляется часто среди группы экспансивных истеричек.

Однако при истерии более выступает характерная подчиненность воли аффекту — относительная слабость ее при отсутствии активной заинтересованности, мотива, конкретных эмоциональных отношений и значительное упорство и настойчивость в пределах положительной эмоциональной устремленности. Бросается в глаза также слабая руководящая роль рациональных мотивов волевого действия. Снижение волевых качеств неврастеника обычно представляется непосредственным выражением и следствием общей астенизации в результате болезненного процесса.

Качественного своеобразия в этом отношении при неврастении не отмечается.

При психастении ярко выступает соответствие «раздвоения воли» и нерешительности внутреннему конфликту противоречивых тенденций. Нельзя не отметить, однако, что характерная эмансипация и перевес инертных зафиксированных механизмов над гибкой пластичностью являются не непосредственным первичным нарушением нервных механизмов, а выражением сложного процесса переработки, при которой застревание и фиксация проявляются лишь в области неразрешенных, непереработанных болезненных отношений или их символических заместителей.

В функционально-психологической характеристике невротика нельзя не упомянуть о его мышлении. Субъективным условием патогенеза неврастении являются относительно недостаточное уменье рационально организовать свои физические и психические средства, неуменье обеспечить соответствие между принятыми и поставленными задачами и своими функциональными ресурсами.

Из нерациональной затраты сил вытекает неуспех, на который субъект реагирует возбуждением, беспокойством, пытается компенсировать недочет перенапряжением. Обостренная озабоченность, лихорадочное усилие влекут за собой функциональную дезорганизацию и истощение. Можно ли говорить о первичной функциональной неполноценности этого неврастеника? Нет. Но нервное, сочетающее аффективное напряжение с аффективной неуверенностью состояние, тревожное отношение к задаче лишают его способности самообладания, т. е. рационального использования внешних и внутренних условий решения задачи.

Абстрактное представление о переутомлении и перенапряжении должно быть пересмотрено, так как 1) снижение продуктивности и трудности в решении задачи не могут не создавать реактивно-эмоциональных состояний и перенапряжений, 2) сама усталость может вытекать из перенапряжения, вызванного тяжелыми переживаниями, и 3) наоборот, мы знаем достаточно примеров, когда творческая целеустремленность, черпающая в сознании общественной значимости работы огромные запасы нервной энергии, даже при чрезмерном напряжении и неустанной тревоге не дезорганизует и не приводит к неврозу. Этим не отрицается полностью значение трудных условий, напряжения и степени выносливости нервной системы, но подчеркивается значимость рационального подхода в разрешении жизненных задач и переработки трудностей.

Если подходить с точки зрения интеллектуальной характеристики к истерику, то и здесь оказывается, что сам интеллект патогенной роли не играет, и все утверждения как теоретические, так и экспериментальные (Дюбуа, Вудворс) об умственной недостаточности истериков и вообще невротиков должны быть подвергнуты серьезному пересмотру. Конечно, при прочих равных условиях труднее справиться с жизненными задачами менее способному, конечно, аффективная переработка тем легче и ярче выявляется, чем слабее логика и мышление; поэтому среди страдающих истерией, особенно тяжелой, затяжной, с плохим прогнозом, естественно, встречаются лица с низким интеллектуальным и культурным уровнем; но это не объясняет нам сущности истерии, и природа ее может быть правильнее понята как раз при изучении ее на случаях с достаточно высоким уровнем. Что же касается всех психоневрозов, то наличность среди этой группы лиц с высоким интеллектом и общим развитием является общеизвестным фактом. Поэтому нужно говорить не столько об интеллектуальном уровне, сколько о типе мышления.

Кроме того, если даже говорить об интеллектуальной недостаточности как об одном из условий патологической примитивной переработки, то вместе с тем о ней можно говорить как о следствии неправильной, привычной, импульсивно-аффективной переработки.

Далее, для большинства психоневротиков, особенно истериков, оказываются характерными не слабость, но аффективно-волевая подчиненность интеллекта и хрупкость интеллекта в отношении к аффекту, сужение интеллектуальных возможностей в аффективных состояниях и при аффективно-тенденциозных отношениях.

В связи с предыдущим проблему невротического интеллекта нужно рассматривать не формально, абстрактно, а с ситуативной и содержательной стороны, учитывая, что при реактивной лабильности и субъективной и аффективной избирательности отношений психоневротик обнаруживает различные интеллектуальные возможности в разных условиях; в связи с этим особенно важно учесть обнаруживающиеся при благоприятном сочетании аффективно-волевых условий такие положительные качества невротического интеллекта, как острота, подвижность, меткость. Наконец, не следует упускать из виду и того, что интеллектуальная продуктивность является результатом сложного соотношения психических качеств, что психоневротик оказывается неспособным к разрешению интеллектуальных задач вследствие волевой недостаточности, отсутствия сильного и устойчивого желания, недостатка уверенности в себе и.т. д.

3. Наконец, существенная патогенетическая роль нередко приписывается особенностям темперамента.

Если единогласно указывается на изменения темперамента и эффективности при психоневрозах, то более чем где-либо выступают в этом вопросе дефекты формализма и абстракции. Аффективность и возбудимость не могут быть правильно поняты без учета содержания интересов, взглядов больного и т. П. Общеизвестная эффективность, возбудимость и экспансивность ц одном отношении могут сочетаться с холодностью и безразличием в другом отношении. Это сочетание непонятно с точки зрения формально-обобщенного понимания возбудимости, но совершенно ясно при учете содержания человеческих отношений.

Неврастеническая раздражительность и несдержанность проявляются у одного и того же лица неодинаково в отношении разных лиц и обстоятельств.

Нельзя также оторвать понятия темперамента и эффективности от функционально-психологической характеристики человека; так, импульсивная эффективность является не только причиной снижения критически-логического мышления, но вместе с тем и выражением недостаточной критики. Сама неустойчивость истерика — неровность, аффективная лабильность — не может быть понята без учета отсутствия целенаправленности и ее взаимоотношений с различными условиями его жизни. Основные признаки так называемого темперамента — возбудимость, стеничность (сила) и аффективный тон (отрицательный или положительный), инертность или подвижность — выступают в различной комбинации, из которых одни могут быть благоприятны, другие неблагоприятны для образования невроза. Так, комбинация стеничности с возбудимостью дает картину экспансивного типа, свойственного многим истерикам и невротикам вообще. Комбинация астеничности и заторможенной реактивности особенно свойственна обсессивным невротикам. Указанные типы, однако, ярче выступают и становятся особо ранимы при обострении личных тенденций. Экспансивный в своей эффективности, стремительности, горячности и раздражительности создает себе тысячу конфликтов; сенситивный, переживая остро и болезненно, не может ни отреагировать своих переживаний, ни преодолеть возникших трудностей и выйти из ситуации болезненных переживаний.

Особым пунктом структурного анализа невроза является организм. В этой проблеме, как известно, различают роль мозга, общей конституции, эндокринной системы и внутренних органов. Не касаясь всего большого круга поставленных, возникающих и еще не затронутых здесь проблем, остановимся лишь на некоторых. Прежде всего сюда относится проблема «патологического круга». Конституция и деятельность внутренних, в частности эндокринных желез, являются следствием регуляторно-трофических влияний нервной системы, которые нераздельно связаны с психикой, т. е. с взаимоотношениями личности и ее переживаниями. В свою очередь состояние внутренних органов отражается на динамике нервно-психической деятельности (в первую очередь на темпераменте и эффективности) и, следовательно, на взаимоотношениях с окружающим.

Далее, возникает вопрос о многообразии симптомов, как болезненном (психогенном) психоневротическом выражении в соматике; так, истерия может выступить в виде нарушений диге-стивной, сердечно-сосудистой, урогенитальной, дыхательной и т. п. систем.

Возникает вопрос о патогенезе этих расстройств, о механизме возникновения психогенно обусловленных нарушений органа. Здесь, наряду с отмеченной рядом авторов ролью предрасположения — «соматической встречности» и «неполноценности органов», которые следует понимать ограничительно и точно, а не расширительно и расплывчато, выступает роль всей истории личности, роль содержания и характера патогенного переживания и в связи с этим роль случая. Наоборот, как справедливо отмечает ряд авторов, состояние отдельных внутренних органов связано с рядом эмоциональных состояний (М. И. Аствацатуров), могущих играть существенную роль в динамике невроза.

Наконец, центральной проблемой психо-физиологического анализа психоневроза является вопрос о мозговом механизме, лежащем в основе психоневротических расстройств.

Учитывая, что психоневрозы в разные эпохи, а в одной эпохе — у представителей разных классов, дают разные картины, нельзя при этом различии отвергнуть и сходства их, т. е. того, что и в том и в другом случае мы имеем дело с одним и тем же заболеванием, представляющим при разности поводов, ситуации, конкретных проявлений болезни общие черты, и сделать вывод, что психоневротическая декомпенсация связана с нарушением каких-то общих механизмов нервной деятельности.

В свою очередь сходство болезненной картины в начальных стадиях психоза (например, шизофрения) или органического заболевания нервной системы с картиной психоневроза (органический истероид, «навязчивость» при постенцефалическом состоянии, «неврастеническая стадия» прогрессивного паралича и т. п.) заставляет также думать об общем механизме нервной деятельности, который нарушается в одном случае органически деструктивным процессом, в другом — функциональными — физиологическими, биохимическими и другими токсическими влияниями, в третьем — психическими моментами.

Пытаясь в самой картине болезненного состояния открыть дифференциальные признаки, позволяющие установить его истинную природу, мы не можем пройти мимо этого сходства, причину которого естественно усматривать в общности мозговых механизмов этих нарушений и их локализации. Современное понимание физиологической основы неврозов дано учением И. П. Павлова об экспериментальных неврозах животных и неврозах людей.

Рост наших знаний о работе головного мозга и нервной системы дает ряд ценных материалов для понимания роли корковых и подкорковых систем в генезе невротических состояний, но прямой перенос этих данных в область клиники неврозов, без достаточно глубокого клинико-психопатологического анализа, нас не столько обогащает, сколько усыпляет в нашем еще недостаточном знании. Возникает вопрос не только об общей характеристике нарушения нервной системы в целом, но и о функциональном соотношении отдельных систем: корковой и подкорковой, вегетативной и цереброспинальной и о еще более детальных системных соотношениях. Примером наиболее общего нарушения может быть явление развитой раздражительности под влиянием истощения, утомления, интоксикации. Примером частного, но непосредственно биофизиологически обусловленного, является известный globus hysthericus, обусловленный недостаточностью окислительных процессов в головном мозгу (Вассерманн, Датнер и др.). или типичная гемигип- или гипералгезия, как прямое выражение вегетативно-реперкуссивного феномена.

Вместе с тем та же раздражительность может быть выражением тревожного ожидания, неотреагированного или неразрешенного конфликта, globus — выражением эмоционального спазма, а гемипшалгезия — продуктом самовнушения. Очевидно, что эти группы психофизиологически и неврофизиологически при частичном сходстве все же различны, и задачи структурного психофизиологического и неврофизиологического анализа заключаются в том, чтобы дать различное объяснение невроцеребральной динамике этих генетически и клинически различных болезненных проявлений.

Здесь мы стоим только еще в начале пути.

Основные концепции и их дефекты
Генетическое понимание невроза



Современная медицина:

Оглавление:

Обложка

Структура психоневроза


Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Ролофф описал случай смертельного повреждения вследствие ректального онанизма: 50‑летний мужчина ввёл себе в прямую кишку с онанистической целью кусок дерева длиною в 20 см и вызвал этим вследствие невыясненной причины прободение прямой кишки у S‑образной кривизны. Несмотря на произведенное чревосечение, больной погиб от воспаления брюшины.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика