ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТРУДОМ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Несмотря на большой исторический опыт многолетнего применения трудовой терапии последняя не получила еще своего научного обобщения вследствие исключительной сложности тех процессов, которые называются трудовой деятельностью.

Отсутствие удовлетворительного метода и системы исследований, опирающихся на достаточно разработанную теорию, делает приемы и организацию трудтерапевтической практики еще недостаточно обоснованной. Это побуждает нас привлечь внимание к большим теоретическим вопросам, без правильного решения которых нельзя рассчитывать на действенное осуществление практических задач трудтерапии. Принципиальная особенность метода трудовой терапии заключается в том, что, во-первых, больной при его применении, в отличие от лекарственных и физических методов, является не только объектом, но и субъектом лечебного процесса. В этом заключается общность, но не тождество этого метода с психотерапией, культтерапией, лечебной физической культурой. Во-вторых, больной является не только психически реагирующим, переживающим и сознающим, но и активно, сознательно, осмысленно действующим субъектом; в этом отличие трудтерапии от психотерапии. В-третьих, больной является не просто действующим, но преобразующим действительность человеком, так как человеческий труд преобразует действительность, человека.

Трудовая терапия, как явствует из этого, является специфически человеческой формой терапии.

Она является гуманнейшим методом, т. е. наиболее свойственным природе человека методом, потому что труд, являющийся условием становления человека, становится источником восстановления психических функций и личности в целом.

Научно-теоретическое значение трудовой терапии огромно, но оно еще недостаточно оценено. Трудтерапия, иначе эрготерапия, как раздел клинической медицины, выходя далеко за рамки клиники, смыкается с наукой о труде — эргологией — как высшей главой учения о нормальном человеке, наукой о его творческой трудовой деятельности.

Трудовая терапия является адекватным естественным методом изучения человека в высших, присущих только ему, формах деятельности. Нет надобности доказывать, что подлинно научная и соответствующая природе человека психология и физиология должны представлять науки не об абстрактном и бездеятельном человеке, а о человеке прежде всего в основной и характерной для него деятельности — в труде. Недоразвитие учения о трудовой деятельности человека есть вместе с тем недоразвитие физиологии и психологии труда. Достаточно известно, что эт<1 сложнейшие разделы науки о человеке еще не развиты, и что поэтому научно обоснованные методы организации труда как в норме, так и в патологии требуют дальнейшей и интенсивнейшей работы для того, чтобы превратиться в систему знаний. Созданная И. П. Павловым физиология высшей нервной деятельности в отношении человека находится лишь в зачатке, и те прекрасные цитаты о значении труда, которые обычно приводятся из работ И. П. Павлова, представляют лишь признания им большого значения труда и движений для нервной деятельности человека, а отнюдь не систему физиологии нервной деятельности. К этому нужно добавить, что обменные и вегетативные процессы при труде, участие всех органов тела в процессе труда требуют учета всей динамики организма, в которой раздел высшей нервной деятельности является лишь ведущим, но отнюдь не исчерпывающим всех сторон вопроса. В еще большей степени сказанное относится к психологии.

При этих условиях возникает вопрос о методах трудоведения или эргологии. И здесь необходимо подчеркнуть, что изучение душевнобольных в процессе труда является методом исследования вопросов трудовой деятельности в условиях патологии. Следовательно, трудовая терапия является не только средством клинической медицины, но и опытом, позволяющим осуществлять исследования психологические, физиологические, биохимические в основной, присущей человеку форме деятельности, в труде. Нельзя не отметить, что обычное изучение биотоков мозга, нервно-мышечного тонуса, деятельности сердца, легких и других органов, процессов обмена в- условиях бездеятельного состояния дает лишь в самых общих чертах материалы для суждения о человеке (первая фаза исследования), явно недостаточные для представления о человеке в деятельном состоянии. Не случайно в /последнее время все больше приобретает распространение исследование организма в его реактивно-динамических изменениях и возможностях, о которых здесь можно лишь упомянуть. Совершенно ясно, что изучение человека в его патологическом состоянии должно также осуществляться по возможности в условиях его активной деятельности. И здесь нельзя не обратить внимание на то, что исследование в клинике сосредоточено на регистрации того, что выявляется у больного, когда, помещенный в условия насильственного бездействия, он захватывается своим болезненным процессом.

Изучая в этих условиях больного, мы делаем некоторую ошибку, в известной мере утрируя его болезненные явления, сосредоточивая внимание на них, вместо того, чтобы изучить, насколько приближается к норме или насколько отклоняется больной от нормы в условиях мобилизации его позитивных возможностей, в условиях его продуктивного поведения. Можно сказать, что если болезненные симптомы рассматриваются только как результат болезнетворного начала и защитной реакции организма, то в условиях психиатрических стационаров они являются вместе с тем и следствием и реакцией на неестественные условия бездействия, стеснения, соответствующие функциональному регрессу и гипертрофии болезненных симптомов. Все отлично знают, как изменение обстановки меняет состояние и поведение больных. Замечательный опыт трудовой терапии говорит на 4, что картина болезни не просто меняется, но неузнаваемо меняется под благотворным влиянием труда. Можно упомянуть о состояниях возбуждения, которые успешно преодолеваются трудом. Вместе с тем, опираясь на рефлекторное понимание возбуждения, надо бороться с имеющейся сплошь и рядом недооценкой роли внешнего возбуждающего момента. Укажем также на кататонические синдромы, которые у ряда больных успешно устраняются под влиянием трудтерапии, тогда как другие воздействия не дают результата. То же можно сказать об аутизме и других болезненных проявлениях.

Таким образом, изучение больного в условиях трудовой деятельности является не только методом сравнительно-патологического исследования, но и представляет ту настоящую основу, на которой должна и может строиться научная психиатрия. Исходя из опыта трудовой терапии можно сказать, что трудовые процессы в психиатрической клинике представляют основу революции в клинических представлениях, реформирующей старые клинико-психиатрические взгляды на больных.

Неправильно было бы, конечно, забывать, что нервно-психическое заболевание вызывается не отсутствием труда и бездеятельностью, а другими причинами, а отсюда вытекает и специальный вопрос о месте, границах и значении трудовой терапии. Прежде всего нужно спросить себя, что значит лечение трудом? Это необходимо для того, чтобы ответить правильно на постоянно возникающие вопросы, как отграничить лечение трудом от занятости, от трудоприспособления, от трудоустройства, от использования трудовых возможностей больного?  Лечение есть система приемов, направленная на ликвидацию болезненного состояния или процесса, возвращение организма к доболезненному состоянию или, по крайней мере, устранение симптомов (так называемая симптоматическая терапия). Как показывает исследование, под влиянием труда у больных обмен веществ, температура, сон, аппетит, кровяное давление, управление функциями органов, двигательная, в частности, мимическая и речевая активность восстанавливаются или приближаются к норме, поведение упорядочивается, реакции становятся адекватными. Об этом говорит весь огромный опыт психиатрических учреждений.

Трудовые процессы, как видно из всех фактов, оказывают стимулирующее, регулирующее действие на все процессы в организме больного, осуществляемое через высшую нервную или психическую деятельность, что важнее всего. Терапевтическое влияние труда заключается в восстановлении высшего саморегулирующегося механизма — нервной деятельности (по выражению Павлова).

Однако сейчас уже совершенно ясна ошибочность попыток понять сущность трудовой терапии на основе одной физиологии при отрыве от психологии.

Физиологическая сущность трудового процесса может быть установлена на основе фактического анализа психологической природы труда, лечебно-трудовых процессов. В самом деле труд, как творческое преобразование действительности, как высшая форма общественно обусловленной деятельности, представляет высшую сознательную и целесообразную деятельность, в которой человек выступает как активный инициативный деятель, как субъект. Душевнобольной не только является объектом нашего лечения, но, в силу нарушения под влиянием болезни правильного отражения окружающего и нарушения сознавательного отношения к окружающему, он вместе с тем и утрачивает свойства субъекта тем более, чем тяжелее болезненное состояние. Хотя больной как бы и является источником агрессивных и разрушительных действий, но по существу он оказывается не субъектом, а скорее объектом болезненного процесса. Труд, создавая человека-субъекта, воссоздает, восстанавливает его, превращает душевнобольного из объекта в здорового субъекта. Труд больного, первоначально руководимого и побуждаемого к нему персоналом, восстанавливает постепенно способность действия больного, восстанавливает его самостоятельное поведение. Сейчас мы не можем психологическое отрывать от физиологического, но перед физиологическим осмысливанием трудовой терапии встает пока еще недоступно сложная задача восстановления личности, сознания, волевой саморегуляции, общественно упорядоченного поведения. Мы исходим прежде всего из богатства этих клинико-психологических фактов лишь в перспективах будущего их физиологического объяснения.

Значение трудовой терапии выходит за рамки ее клинико-психологической сущности, так как превращение человека из объекта опеки в самостоятельного деятеля влечет за собой прямое социально-экономическое следствие. Дефектный шизофреник, тяжелый олигофрен из бремени общества и семьи становится производительным членом общества и кормильцем семьи.

Несомненно, что этиологическое и патогенетическое значение лечебного метода является основным. Можно ли трудовую терапию рассматривать как этиопатогенетический метод? Совершенно ясно, что ни по форме, ни по существу нельзя признать его также патогенетическим. Однако трудовая терапия оказывается близкой к патогенетическому лечению потому, что, включая и мобилизуя сохранившиеся у больного возможности и восстанавливая индуктивно заторможенные, она стимулирует нормальные процессы деятельности анатомо-физиологических систем. Не говоря об общей мобилизации защитных возможностей, она не может быть оторвана от патогенетического рассмотрения болезней и средств борьбы с ними.

Широкое понимание патогенеза, учитывающее роль охранительных мероприятий в известных фазах, стадиях и степенях болезненного процесса, в то же время не исключает, а требует стимулирующего воздействия при других формах, стадиях и степенях патологического состояния. С точки зрения всего сказанного охранительная фаза в форме покоя представляет лишь начальный и легче осуществляемый момент, тогда как основным должен явиться процесс тренировки, стимуляции, компенсации, включения в адекватную продуктивную деятельность. Восстанавливая и тренируя нормальные процессы, трудовая терапия, при образовавшихся органических дефектах, является важным средством компенсаторного приспособления функции и позволяет правильно понимать роль и масштабы дефекта и возможности компенсации. Из вышесказанного также ясно, что трудовая терапия является радикальным средством борьбы с психиатрическим госпитализмом, т. е. с неизбежно созданными ограничивающими условиями психиатрической больницы и вызываемыми ими отягчением болезненного состояния и возникновением дополнительных вредностей, о которых говорилось.

Существуя в течение долгого времени, трудовая терапия не вышла еще из стадии практически-эмпирических обобщений; ее теоретический и организационно-методический уровень еще значительно отстает от требований действительности и возможностей не только вследствие недостаточности внимания к ней, но и вследствие наибольшей сложности ее метода и наиболее сложных теоретических предпосылок для учета и понимания ее лечебного действия.

Ведущей научно-методической задачей поэтому в настоящее время является систематизация опыта трудтерапевтической работы. Основой научной систематизации является, нам кажется, метод так называемого естественного эксперимента, освещаемого с позиции единства психологии и физиологии.

Современная медицина, как хорошо известно, строится на основе синтеза наблюдения и эксперимента, но достигнутый уровень экспериментального изучения психики и высшей нервной деятельности человека еще недостаточно высок. Естественный эксперимент, созданный А. Ф. Лазурским, представляет единство наблюдения и эксперимента. Он, как сказал его создатель, представляет собою экспериментирование жизнью и дает материал неискаженного лабораторными ограничениями поведения и деятельности здорового и больного человека. Первой задачей естеетвенноэкспериментального исследования является функционально-характерологический анализ того или иного процесса. А. Ф. Лазурский изучал учебные процессы школьника в его учебно-трудовой деятельности.

Естественноэкспериментальная методическая разработка вопросов трудовой деятельности требует исследования здорового и больного человека в различных видах и условиях труда. Начиная этот процесс с психологического изучения, мы должны стремиться под полученные при наблюдении факты подвести, насколько позволяет современное состояние науки, физиологическое объяснение. При этом те специальные неврофизиологические исследования, о которых здесь говорилось, — исследование высшей рефлекторной деятельности, плетисмографии, электроэнцефалографии, биохимические исследования — являются средствами физиологического освещения того фактического психологического и психопатологического материала и лежащего в их основе физиологического процесса, которые обнаруживаются в процессах труда.

В отрыве от основного материала проявлений больного в труде, отражающих состояние его мозга наиболее правильно и полно, применение лабораторного эксперимента дает менее убедительные данные, хотя их значения недооценивать нет никаких оснований. Функциональный анализ, как первый этап исследования, должен быть положен в основу научно обоснованной функциональной, психологической и по возможности физиологической характеристики видов трудовой деятельности. При этом труд в различных его видах, обычно применяемых в таких мастерских, как сетевязальная, столярная, переплетная, сапожная, слесарно-механическая и другие становится осознанным и, следовательно, эффективным в его возможном лечебном действии. Каждый из нас, обращаясь к виду труда, думает о том, какова функциональная характеристика и каковы особенности каждой формы труда. Об этом хорошо знают лица, занимавшиеся изучением труда. Но если психотехника допускала ряд ошибок, то основным ее недостатком было отсутствие достаточно обоснованной функциональной характеристики трудовых процессов. Эти анализы и характеристики давались более умозрительно, а не научно-эмпирически.

Необходимо обратить внимание на то, что сейчас в психиатрии и в трудовой терапии анализ трудовых процессов имеет более умозрительный, чем эмпирический характер. Так, о процессе сетевязания говорят, что он требует понимания объяснений, известной координации движений, усидчивости, способности контроля результатов, но очевидно, что такой умозрительно-логический анализ не столько неверен, сколько недостаточен. Все то, что может выявиться и регулировать при сетевязании, может быть фактически выявлено лишь на основе сравнительного изучения этого процесса у различных больных при разных состояниях. А. Ф. Лазурским давно было выдвинуто положение о функционально-характерологическом, мы предпочли бы для наших целей сказать -фупкционально-патографическом анализе, который заключается в следующем. Изучаются особенности процессов деятельности, подвергаемой анализу, у лиц с типическими особенностями характера. Для психиатрической клиники соответственно речь идет о типических особенностях их болезненных состояний.

Сопоставление особенностей состояния с особенностями процесса и результатов работы больных дает материал для фактически обоснованных выводов о функциональных особенностях различных «видов деятельности, т. е. труда. На основе этого анализа должна составляться система приемов, используемых в качестве лечебного назначения. Эта большая и трудоемкая работа является основой научного анализа видов трудовой деятельности и трудтерапевтического назначения. Она находится у нас еще лишь в зачатке, а в большинстве мест даже не осознана. Совершенно ясно, что отделения трудовой терапии в научных институтах должны заняться прежде всего этой проблемой. Для этого, конечно, необходимо восстановить или вновь открыть эти отделения.

Только на основе функционального анализа вида деятельности и состояния привлекаемого к трудовой терапии больного, можно решить вопрос о трудтерапевтическом назначении. Если нет общих противопоказаний к труду, кроме временных — для лиц с состояниями истощения, расстройством сознания и т. п., то, несомненно, могут быть противопоказания по характеру труда и степени нагрузки.

Из изложенного выше ясно, что вопрос о показаниях и противопоказаниях не вышел еще из рамок предварительной практической эмпирики. То же относится к вопросам дозировки. Отсюда ясно, что индивидуализированное назначение вида труда и размера рабочей нагрузки является в такой же мере обязательным для научно обоснованной трудовой терапии, хотя сейчас оно основывается на еще очень непрочных данных. Не требует доказательства, что объективный учет результатов трудовой терапии является важной и давно осознанной задачей. Количественная и качественная характеристика продуктивности труда является частичной и косвенной, хотя и совершенно объективной, мерой улучшения и ухудшения болезненного состояния. Она является в известной мере косвенной потому, что продукции выражают не только общее функциональное состояние невро-психики, но и специальные состояния систем, участвующих в производственной работе, выявляют роль навыка и тренировки в данном виде труда. Отсюда ясно, что оценка результатов лечебного действия трудовой терапии основывается на соотношении динамики трудового результата с клинико-экспериментальными данными о состоянии больного в процессе и под влиянием труда.

Разработка вопросов дозировки труда в процессе лечения, если серьезно говорить о дозировке, конечно, является делом будущего, а в настоящем это, естественно, делается также в грубом клинико-эмпирическом плане.

Нельзя, наконец, кратко не остановиться на вопросе о комбинации трудовой терапии с другими лечебными методами. Из возможных и обсуждавшихся здесь комбинаций ограничимся лишь сочетанием труда с фармакотерапией. В начале 40-х годов лечение электросудорожным методом казалось таким же чудом, как в начале 50-х годов лечение ганглиоплегическими препаратами. Бесспорно, что на первый взгляд труд и фармакологическое вещество действуют различными способами, хотя и то и другое дают благотворный результат. Мы не можем сейчас представить интимный механизм их действия. Но по результату очевидно, что это действие не только затормаживает очаги возбуждения, но позволяет включиться выключенным или заторможенным механизмам, которые при повторном включении начинают функционировать все более устойчиво.

Хотя и имеются уже некоторые данные о комбинированном лечении, например хлорпромазином и эрготерапией, но они имеют еще предварительный характер. Очевидно, нужно этот вопрос сделать предметом систематического исследования, исходя из того, что, действуя благотворно при разных сторонах приложения, оба лечебных метода дадут взаимно дополняющий эффект. Нельзя, однако, не указать, что особенность влияния нейроплегических веществ при деятельном состоянии еще не испытана.

Обсуждение наше бегло затронуло лишь самые основные вопросы лечения трудом, и вне нашего рассмотрения остался ряд вопросов и, в частности, вопросы трудового обучения, трудового приспособления и трудового устройства. Их важность несомненна, но решение их не представляет собой по сравнению с основной проблемой ни особой научной значимости, ни теоретических трудностей. Однако и сама трудовая терапия и все перечисленные вопросы, вплоть до трудоустройства, подвергавшиеся обсуждению, выдвигают еще большие трудности, особенно возрастающие в связи с тем, что словесное признание трудовой терапии не влечет за собой подлинного признания ее на деле.

Трудности, которые вытекают из фактической недооценки трудтерапии, прежде всего заключаются в недостаточности подготовленных кадров трудтерапевтов. Это обнаруживается во всех звеньях медицинского состава лечебных учреждений и их хозяйственно-технического состава, что часто приводит к неумению сообразовать хозяйственные интересы с медицинскими и подчинить первые вторым. Необходимо подчеркнуть, что развитие сложнейшего вида трудовой терапии требует еще в большей степени специальной подготовки, чем другие виды лечения, а это, естественно, требует как особого штата врачей, так и инструкторов. Нет надобности особенно доказывать также и необходимость планового обеспечения сырьем. Наконец, нельзя не указать на своеобразную «переоценку» возможностей трудовой терапии, заключающуюся в том, что на внешние условия, в том числе помещение и обстановку, не обращалось достаточного внимания. Отрадно, что в настоящее время разработан основной проект здания трудтерапевтических мастерских психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, который в основном удовлетворяет требованиям нормальной культурной организации трудовой терапии. Мы должны превратить проект в действительность.

В заключение можно сказать, что научно обоснованная трудовая терапия еще лишь рождается. Она, как мы пытались показать, является не только гуманнейшим естественным для человека средством лечения и закрепления его результатов, но она является и основой правильного представления не только о душевной, но и о всякой болезни человека. У нас есть все условия для преодоления недооценки лечебного влияния трудовых процессов, для разработки его теоретических основ и для его широкого практического применения. Наш долг заключается в том, чтобы добиться полной реализации этих возможностей.