Главная страница


Книги:

В.Н.Мясищев, Личность и неврозы (1960)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Основные концепции и их дефекты

Практика борьбы с неврозами и практика психотерапии на каждом шагу сталкивает нас с проблемами теоретического характера, которые отличаются и крайней неразработанностью и пестротой.

Не имея возможности заняться здесь изложением и анализом отдельных концепций, что представляет важную, но самостоятельную задачу, укажем лишь на основные, свойственные всем существующим попыткам построения теории невроза, дефекты, вытекающие главным образом из неправильного решения вопроса о структуре и генезе невроза, единой проблемы, если можно так выразиться, в поперечном (структура) и продольном (развитие) разрезах.

Сложность и многосторонность рассматриваемого болезненного явления заключает в себе двоякую опасность неудовлетворительного его понимания, опасность эклектически-описательной позиции или одностороннего абстрактного и формального его решения. Односторонний психологизм (Бабинский, Жанэ, Деже-рин и др.), односторонность биолого-физиологического понимания, игнорирующего психологию, биогенетизм (Крепелин, Кречмер, Клапаред и др.), забывающий о своеобразии психологии или ее циально-психологическое понимание, оторванное от психо-физиологического (Бирнбаум, Эли-асберг и др.), — вот основные черты этого дефекта.

- Те же дефекты сказываются в попытках построения концепции невроза на основе нарушения сексуального инстинкта и влечения к смерти (Фрейд) или чувства неполноценности и тенденции самоутверждения (Адлер).

Не имея в данной работе возможности углубляться в критический анализ перечисленных направлений, нужно все таки указать, что все они вытекают из системы идеалистических и меха-но-материалистических взглядов или представляют в большей части эклектическую смесь того и другого и выражают более или менее осознанную и более или менее открытую и враждебную нам политическую тенденцию. Однако критики этих теорий у нас обычно недостаточно останавливались на том, какие следствия в отношении эмпирического клинического материала, его подбора и его толкования вытекают из этой чуждой нам идеологии и методологии.

Каждое из перечисленных направлений, имея за собой известные факты, односторонне подбирало их, неправильно освещало их, абстрагируя, отрывая их от всей конкретной действительности, выдвигая их и основанную на них трактовку в качестве единственной и достаточной для решения вопроса.

Выражением борьбы с односторонностью является широко распространенное на Западе (Кречмер, Бирнбаум) и у нас (Розенштейн, Внуков, Краснушкин) структурное понимание невроза и психоза, которое, однако, не предохраняет от эклектизма. Преодолевая опасность односторонности и эклектизма, отводя законное место для физиологических, психологических и социальных условий возникновения психоневроза, выделяя основное и не путая одного с другим, теория должна правильно отразить роль каждого момента и их взаимоотношений. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь на основе конкретного анализа, опирающегося на историческое, диалектико-материалистическое понимание действительности, связывающее воедино многочисленные звенья этого сложного и многосторонне обусловленного заболевания.

Подобно односторонности из тех же корней вырастает формализм в понимании невроза, который заключается в том, что в основу понимания этого расстройства кладется не понятие психологии личности, со всем богатством ее содержания, ее взаимоотношений с действительностью, но абстрактный психический или физиологический механизм. Этот абстрактный механизм представлен в различных концепциях различно. То это — предрасположение, то — особенности процессов возбуждения или торможения, то — механизм условно рефлекторной деятельности, то это — биологически древний механизм сексуального влечения, сймозащитного инстинкта и т. п. На психологическом языке это выражается формальными понятиями эффективности, диспропорции аффекта и интеллекта, недостатка волевого контроля, падения психического напряжения, утраты синтеза и т. п.

Психоанализ впервые начал пробивать брешь в формально-функциональном понимании неврозов, но пошел по неправильному пути. Выдвигая роль влечений и переживаний, он стремится вскрыть содержание психоневроза, но, положив в основу один сексуальный инстинкт или влечение к смерти, безмерно расширив первое понятие, он лишил его определенности, подчинил богатое и многообразное содержание опыта жизни механизму инстинкта и остался на позиции формализма.

У Адлера механизм самоутверждения господствует над всем. Если Адлер касается различных обстоятельств жизни больного, то это для него лишь различие поводов обострения его инстинкта, т. е. эти различия по содержанию мало для него значимы и не преодолевают формализма общей концепции.

Таким образом, Фрейд и Адлер выдвигают универсальную роль абстрактного механизма и не находят того, что является действительно определяющей силой в развитии невроза.

Психологический формализм и абстрактность в понимании природы психоневроза являются выражением абстрактно-формального понимания психологии личности, что может быть показано на ряде примеров, в которых те или иные качества личности оцениваются независимо от их содержания. При этом нередко одним и тем же термином называются совершенно разные качества, которые, в зависимости от содержания и связи с другими качествами, могут быть признаны то положительными, то отрицательными. Например, неправильно тенденцией самоутверждения называют стремление повысить свой уровень, расширить свои возможности, добиться признания. На самом же деле эти стремления являются нормальными и социально положительными качествами, когда они проявляются для социально значимых целей, и отрицательными, нездоровыми, когда служат для выделения себя и противопоставления себя другим в целях тщеславного самоудовлетворения, а не в целях общественной пользы.

Поэтому основной задачей преодоления абстрактно-формального понимания невроза является построение такой теории невроза, которая объединила бы в синтетическом понимании, с одной стороны, болезненное содержание психоневроза (болезненные переживания и нарушение взаимоотношений с окружающим), с другой, нарушение механизмов нервно-психической деятельности в симптоматике болезненного состояния.

Основным дефектом существующих теорий является отсутствие правильного патогенетического понимания, в частности учета социальной стороны патогенеза. Ни симптоматические, ни описательно-психологические, ни физиологические концепции не касались этой проблемы.

Даже за рубежом роль социальных условий получает все большее признание. Не могут не признать ее и клиницисты, эмпирики (Бумке) и даже биологисты. Однако у ряда авторов этот социальный анализ стоит в центре понимания невроза. Как это видно из работ Штоккерта, Райхманна, Бирнбаума, Элиасберга, Вейцзеккера и др., речь идет о социологии невроза, о социогенезе его, о социальном неврозе и т. п.

Однако в своем социальном понимании эти авторы в лучшем случае остаются на позициях абстрактной, эклектической буржуазной социологии, далекой от правильного социального анализа, не знающей подлинно социальных закономерностей вообще и социальной обусловленности невроза в частности.

Попытки социального понимания, возникшие у нас после Октябрьской революции (Осипов, Гиляровский, Ющенко, Краснушкин, Каннабих, Зигель), отражают вызванные ею изменения идеологии и методологии и стремление осветить и проблему неврозов с диалектической историко-материалистической позиции. Однако, если указанные авторы обнаруживают известный рост нашего понимания проблемы, то во всяком случае

здесь много еще методологических дефектов, неразработанных участков с неизбежной при этом пестротой, разнобоем и противоречиями, субъективизмом и ошибками, которые заставляют признать, что подлинно генетического, т. е. историко-материалисти-ческого понимания невроза мы еще не имеем. Но так как теория вне генетического понимания невозможна, то очевидно, что обязательной и актуальной задачей изучения невроза является разработка учения о его развитии.

Понятие психоневроза

 Переходя к позитивной попытке решения стоящих задач, мы прежде всего останавливаемся перед задачей определения, уточнения, ограничения понятия психоневроза. Постараемся, преодолевая указанные выше дефекты, вместе с тем объединить и использовать по возможности позитивный материал, имеющийся по этому вопросу.

Большая часть работ, посвященных этому заболеванию, позволяет рассматривать невроз как функциональное, психогенное нервно-психическое заболевание, вытекающее из тяжелых переживаний личности, неразрывно   связанных   с условиями   ее жизни.

Не останавливаясь здесь на условности, нечеткости и справедливой критике, которой подверглось понятие функционального нарушения, мы, естественно, должны остановиться на бесспорно специфичном для психоневроза — на психогении или на роли переживаний. Основные вопросы здесь заключаются в том:

1) какие переживания или какие качества переживаний являются патогенными?

2)                                             каковы условия этих переживаний?

3)                                           как из переживания возникает болезненное состояние?

4)                                            какова невро-физиологическая природа психогении?

Простой и, на первый взгляд, верный по первому вопросу ответ, гласящий о том, что речь идет о сильном, потрясающем переживании, как показывает клиника и литература, недостаточен и поэтому неверен.

Во-первых, тяжелые потрясающие переживания в ряде случаев, как они ни тяжелы, как остро и глубоко ни переживаются личностью, не вызывают психоневроза; поэтому надо отличать сильное или потрясающее переживание от патогенного; во-вторых, в ряде случаев острое психическое потрясение дает быстро проходящее болезненное состояние, которое следует отличать как реакцию от психоневроза (см. ниже).

Опыт показывает, вопреки односторонним теориям, что источники патогении весьма многообразны. Попытка привести их к одному знаменателю обычно искусственна. То, что не патогенно для одного, патогенно для другого, и, наоборот, то, что для первого патогенно, для второго оказывается безвредным.

В формулу роли переживания надо внести существенную поправку: переживание оказывается при более глубоком анализе производным от личности переживающего и само должно быть объяснено в связи с ее особенностями.

Здесь мы теснее всего соприкасаемся с вопросами человеческой психики, своеобразие которой, кратко говоря, заключается в том, что человек является сознательным субъектом, т. е. выделяющим себя из окружающего, сознательно относящимся к различным сторонам действительности и активно воздействующим на нее в соответствии со своими потребностями и вытекающими из них целями. Человек связан с действительностью многообразными связями: любовь, дружба, вражда, обязанности, принципы, привычки и т. д. Некоторые из них более значимы, другие менее.

Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания, лишь в том случае, если они занимают центральное или по крайней мере значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции.

Естественно возникает вопрос о более определенной характеристике этих условий патогенности переживаний.

Ряд работ, еще задолго до Фрейда, в разной формулировке определял их то как конфликт, то как коллизию, то как несоответствие, то как противоречие. Однако вопрос освещался слишком обще и абстрактно. Так, говоря, например, о конфликте, авторы проходили мимо того, что конфликты могут быть различные, что понимание генеза заболевания требует анализа различной психологической природы этих конфликтов и, следовательно, выяснения вопроса о том, при каких личных и социальных условиях эти конфликты оказываются источником болезненного образования. Ответ на это тесно связан с самыми характерными особенностями психики человека, который, вступая во взаимоотношения с окружающим как активный субъект в соответствии со своими потребностями, ставит себе задачи, стремится и борется за достижение своих целей.

На первый взгляд, источник патогении заключается прежде всего в том, что требования, потребности, стремления, желания личности не удовлетворяются теми или иными моментами действительности.

Однако известное несоответствие между потребностями и возможностями их непосредственного удовлетворения является существенным моментом в развитии личности: несоответствие мобилизует нашу деятельность, заставляет нас напрягаться, нас активирует. Достижение поставленной цели упражняет и развивает наши нервно-психические функции. Вчерашнее «противоречие» сегодня исчезает, достигается поставленная цель, в связи с психическим ростом повышается уровень потребностей, это влечет за собой новые цели и новые задачи. Таким образом, само противоречие или несоответствие между потребностью и возможностью ее удовлетворения, целью и возможностью ее достижения приводит к психоневрозу только тогда, когда оно продуктивно не разрешается: цель не достигается и потребность не удовлетворяется, терпят крушение планы, разрушаются надежды, утрачиваются близкие люди, положение, возможности и т. п.

Однако, как показывают уже приведенные примеры, не всегда неудачи и потрясения порождают невроз. Случаи, при которых противоречие приобретает патогенный характер, различны.

Во-первых, в одних случаях патогенность противоречия имеет источником, главным образом, особенности личности, которые переполняют жизнь созданными ею самою трудностями, как это бывает у лиц агрессивных, претенциозных, упрямых, взбалмошных, сенситивных и т. п., т. е. у лиц с недостатками характера жизнь оказывается полной трений и столкновений с людьми, и это приводит их к неврозу. Даже обычные житейские противоречия или затруднения являются, в силу агрессивной претенциозности или чувствительности этих лиц, постоянным источником тяжелых конфликтов и переживаний.

Во-вторых, для понимания патогенного противоречия необходимо учесть не только вопрос о потребностях, но и вопрос о средствах активного воздействия и путях достижения целей, которые могут при известных обстоятельствах быть гораздо ниже уровня потребностей или притязаний личности, а в создавшемся противоречии она не может найти рационального, продуктивного выхода.

В-третьих, реальность не представляет пассивного объекта воздействия. Она активно препятствует и помогает субъекту, дает ему средства и возможности и в то же время предъявляет к нему требования.

В противоположность биологистам нужно подчеркнуть, что тенденция и потребности точно так же, как и средства и возможности личности, не являются врожденными, конституциональными качествами, но представляют продукт воспитания, общественного опыта, общественных связей — всей истории развития в определенных условиях.

В-четвертых, нельзя не учесть того, что в ряде случаев объективные условия делают противоречия неразрешимым, потребность неудовлетворимой, цель недостижимой и т. п., когда, например, человек теряет близкого человека (жену, мужа, мать, ребенка), когда человек теряет средства достижения цели (например, певец — голос) и т. п. Возникает уже вопрос не о разрешении задачи и преодолении трудностей, а о признании и подчинении реальной необходимости. Здесь опять-таки требуется известный фонд психических средств для того, чтобы понять неизбежность отказа и найти новые пути в жизни. Ряд случаев заболеваний психоневрозами показывает, что эта задача для многих оказывается непосильной.

Патогенность ситуации, таким образом, заключается в неумении рационально, иначе продуктивно, преодолеть трудность или неспособности отказа от неосуществимых стремлений.

Понятием патогенной ситуации широко пользуются, но часто неправильно отождествляют его с понятием внешних условий.

Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетаниемусловий, лиц, с которыми она взаимодействует, са стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей. В этой ситуации возникает ряд субъективных переживаний противоречивого характера.

Противоречие потребности, желания, цели и их удовлетворения, противоречие между «хочу» и «смогу» по мере роста неудач все более выражается формулой «хочу, но не могу». Наряду с этим формулируется противоречивое переживание по схеме «не могу достигнуть, но не хочу отказаться». И то и другое представляет противоречие сознания объективной действительности— необходимо, должно, можно, нельзя, могу, не могу — и субъективных тенденций — хочу или не хочу.

Далее создается своеобразное противоречие самого аффективного фона в завязке болезненного состояния. Это противоречие одновременных аффектов любви и ненависти, стенически-агрессивного самоутверждения и астенической неуверенности, гнева и страха. Неразрешимость противоречия коренится, таким образом, в соотношении объективной необходимости и субъективных качеств личности, в противоречии логики и аффекта, в противоречии самого аффекта.

Приводящая к психоневрозу патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, т. е. неразрешимостью для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях.

Такое понимание ближе к динамичности и ситуативности болезненных проявлений психоневрозов и должно быть в первую очередь противопоставлено формальному, статическому и фаталистическому учению о неполноценности и о конституциональной слабости нервной системы. С точки зрения такого понимания вопро.с о качествах личности встает в плане динамической характеристики ситуативно уязвимых мест ее психического склада.

В условиях неразрешенного противоречия, блокады рационального и продуктивного пути в огромной степени нарастает невро-психическое напряжение, наиболее яркой и заметной стороной которого является аффективное напряжение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, усиливает трудности, затрудняя рациональное решение, создавая конфликты, повышая неустойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя переживания.

Нарастающее и нсразрешаютсеся напряжение соответствует психоневрозу в еще скрытой форме, влечет за собой в дальнейшем психическую и физиологическую дезорганизацию личности, которая проявляется в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной, волевое управление дезорганизуется, целесообразное усилие, самоконтроль нарушаются и сменяются картиной безволия и судорожных односторонних и непродуктивных напряжений. На место объективного, логического мышления выступает субъективное, фантастическое, символическое, кататимное.

В аутической бредовой переработке, в одержимости «сверхценными» фиксированными, навязчивыми представлениями, в неспособности воспоминания так же, как и в неспособности забыть, в символически гипертрофированной выразительной эмоциональной реакции «припадка» и т. д. проявляются одновременно и иррациональная переработка и психическая дезорганизация; многочисленные проявления вегетативных висцеральных нарушений, расстройства основных функций организма — сил, аппетита и т. п. — являются выражением глубоких физиологических сдвигов.

Функциональная дезорганизация личности, таким образом, сказывается в нарушении как сложных, высших, психосоциальных форм поведения (психической переработки), так и в более элементарных физиологических реакциях.

Неразрешаемое противоречие повышает эффективность, нарушает рациональную переработку; это нарушение, в свою очередь, обостряет противоречие и вновь усиливает функциональную дезорганизацию. Таким образом, создается порочный круг, роль которого в патогенезе заболеваний хотя и отмечена рядом авторов (Гольдштейн, Адлер, Аствацатуров, Краснушкин, Сперанский и др.), но едва ли в полной мере оценена.

Все изложенное позволяет рассматривать психоневроз как. психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности.

Таким образом, противоречие само по себе не создает невроза; необходимым условием является нерациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением эффективности способ переработки. Аффективное напряжение, в свою очередь, не представляет еще психоневроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность, мы имеем дело с болезнью — с психоневрозом.

Изложенное понимание психоневроза позволяет в принципе отграничить психоневроз от других болезненных форм, даже при внешнем симптоматическом сходстве их, по различию патогенетической природы их и провести, тэким образом, деление нэ психоневрозы (или психогенные неврозы), неврозы кзк функциональные непсихогенные расстройства, наконец, псевдоневрозы, когда речь идет о невротическом синдроме при соматически обусловленных, например, эндокринных заболеваниях, инфекционных состояниях, о начальных стадиях психоза или органического заболевания нервной системы.

Не касаясь здесь этих разграничений, отметим, что, во-первых, это разграничение позволяет высказать утверждение о том, что психоневроз не представляет начэльной стэдии психоза, как думают некоторые авторы (например, Юдин, Перельман), смешивая патогенически различные группы; во-вторых, оно заставляет нас искать более ,.глубокой дифференциации кажущихся сходными, но по своей патогенетической природе различных болезненных форм. Тенденция объединять лишь на словах разнородные заболевэния вызывзет у нас решительное возражение и потому, что она не соответствует действительности, и потому, что она разоружает врача-клинициста, освобождая его от тщательного анализа и от поисков симптомов, говорящих в пользу психоневроза или психоза, а в другом случае — в пользу органического заболевания или психоневроза.

Этот вопрос, представляющий интерес для дифференциальной диагностики, еще достаточно не освещен, но и сейчас можно указать на то, что если отдельные симптомы в непсихогенных и психогенных формах трудно различимы, то симптомокомплексы и история развития их имеют различный характер. В случае психогенного расстройства они отражают определенные тенденции, имеют ситуативный избирательный и комплексный характер нарушенного отношения, а при непсихогенном функциональном или органическом нарушении имеют характер, менее тесно связанный с определенным содержанием, с определенной ситуацией. Психогенные расстройства стоят в тесной генетической связи с особенностями личности, ее отношениями и переживаниями и историей ее развития; у непсихогенных эта связь имеет не генетический, а лишь патопластический характер. Кроме того, непсихогенные неврозы имеют свою этиологию.

Не входя более детально в этот вопрос, необходимо подчеркнуть сложность его еще в том отношении, что у функционально или органически больного возможны вторичные психоневротические образования в форме реакции на болезнь и ее переживания; кроме того, и для этих больных окружающая действительность не представляет равномерного и одинакового фона, но вызывает также систему избирательных реакций и отношений, которые тем более могут приобретать болезненный характер, чем менее изменены психические функции.

В связи с изложенным, нужно решительно отказаться от диагноза психоневроза на основе негативных показателей, т. е. на основе заключения: если не обнаружено органических симптомов, «значит» это — психоневроз.

Поучительная история перевода болезненных форм из неврозов в органические заболевания совсем не может служить возражением против права на существование понятия, потому что о последнем мы судим не на основе того, что «нет признаков органического поражения», а на основе 1) обнаруженной психогении, т. е. психической обусловленности болезненного нарушения, 2) свойств личности психоневротика в отличие от психотических или органических черт измененной личности, 3) особенностей клинической картины. Все это, правда, представляет области только начинающихся исследований, но тем большее внимание им должно быть уделено.

Разграничение психоневроза, невроза и псевдоневроза может быть хорошо показано на примере травматического невроза, из которого могут быть выделены: травматический психоневроз как психогенное, травматический невроз как функциональное непсихогенное и травматическая энцефалопатия как нервно-органическое заболевание.

Значение проблемы психоневроза
Структура психоневроза



Современная медицина:

Оглавление:

Обложка

Основные концепции и их дефекты


Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Заняв в 1870 г. профессорскую кафедру в Страсбурге, он публикует несколько фундаментальных руководств (в их числе: «Основы криминальной психологии», 1872; «Учебный курс судебной психопатологии», 1876 и др.), систематически приглашается и часто выезжает в качестве консультанта во многие европейские страны (в том числе в Россию и Англию), завоевывает репутацию самого эрудированного психоневролога континента.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика