Резекция верхней челюсти

Верхняя челюсть имеет три отростка, которыми она связана с соседними костями черепа. Proc. palatinus по средней линии сращен с одноименным отростком второй кости, образуя с ним часть твердого неба. Proc. frontalis связывает верхнюю челюсть с лобной костью и с клетками решетчатого лабиринта. Proc. zygomaticus сращен со скуловой костью. Задняя поверхность тела верхней челюсти связана с крыловидными отростками основной кости и proc. pyramidalis нёбной кости. Все эти соединения верхней челюсти должны быть перепилены при ее резекции.

Различные способы операции удаления верхней челюсти разнятся между собой только наружным разрезом.

Диффенбах (Dieffenbach) применял срединный разрез, начиная от корня носа по его спинке и посредине верхней губы. От верхнего конца разреза проводится дополнительный короткий разрез к внутреннему углу глаза.

Вельпо (Velpeau) вел разрез от угла рта дугой к наружному слуховому проходу. Мальгень (Malgaigne) добавлял к этому еще срединный разрез верхней губы.

Вебер (Weber) проводил разрез, начиная с середины верхней губы, которая рассекалась вертикально. Далее, разрез шел, окаймляя крыло носа по боковой границе наружного носа. Ниже внутреннего угла глаза разрез круто поворачивал в сторону параллельно нижнему краю глазницы и оканчивался у наружного угла глаза. Разрез Вебера наиболее приемлемый.

Опасность операции резекции верхней челюсти заключается в сильном кровотечении и в возможности аспирации крови. Кровотечение избегается предварительной перевязкой a. carotis ext., а аспирация крови может быть предотвращена, если сделать предварительную трахеотомию и применить тампон-канюлю. Кроме того, можно оперировать со свешенной за край стола головой.

Обезболивание - общий наркоз или лучше местная регионарная анестезия по Брауну. Верхняя челюсть иннервируется II ветвью тройничного нерва, выходящей через for. rotundum. Достигнуть нерва можно двумя путями: подскуловой анестезией и через глазницу. При подскуловой анестезии игла вкалывается у нижнего угла скуловой кости в одной вертикальной плоскости с наружным углом глазницы. Игла идет кверху и кнутри, прокалывает m. masseter, натыкается и скользит по краю бугра верхней челюсти. Если бугор сильно выдается, то место вкола иглы выбирается немного латеральнее. Далее игла может натолкнуться на большое крыло клиновидной кости. В этом случае тоже изменяют направление вкола. На глубине 5-6 см игла попадает в нерв, при этом больной ощущает стреляющую боль в лице. Впрыскивается 5 см³ 2% раствора новокаина с адреналином. При извлечении иглы позади верхней челюсти дополнительно впрыскивают 5 см³ 1% раствора, чтобы вызвать сокращение a. maxillaris int. При удачных инъекциях быстро наступает полная анестезия, при менее удачных нужно ждать 10-20 минут. Одновременно с обезболиванием происходит побледнение половины лица, вследствие сокращения a. maxillaris int.

Анестезия через глазницу производится следующим образом. Игла вкалывается у нижнего края глазницы между наружным углом ее и местом соединения скуловой и челюстной костей. Пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху. Игла направляется в сагиттальном и горизонтальном направлении по нижней стенке глазницы, проходит через fissura orbitalis inferior и на глубине около 4 см Упирается в planum pterygoideum основной кости. От этой костной поверхности концом иглы осторожно нащупывают кнутри и кверху, пока у больного не появятся стреляющие боли в районе распространения n. maxillaris. Продвигая иглу еще на несколько миллиметров, попадают в foramen rotundum, занятое почти сплошь нервом. Здесь впрыскивают под давлением 0,5 см³ 2% раствора новокаина с адреналином. При удачном попадании сразу же наступает анестезия. При правильной технике (иметь перед собой череп) повреждения глаза не бывает, возможные гематомы глазницы проходят бесследно.

Техника операции.

1. Перевязка art. carotis ext.
2. Разрез мягких тканей, лучше по Веберу.
3. Отслойка мягких тканей от кости. Наружный периост не отслаивается, так как он может оказаться инфильтрированным клетками злокачественной опухоли. Мягкие ткани отслаиваются на таком протяжении, чтобы fossa canina и скуловой отросток были хорошо обнажены.
4. Перерезка membranae tarso-orbitalis infer. Разрез ведется по нижнему краю глазницы так, чтобы стала видна глазничная клетчатка. Содержимое глазницы отслаивается от нижней ее стенки до fissura orbitalis inferior.
5. Через fissura orbitalis infer, вводится под скуловой отросток конец пилы Жигли, и отросток перепиливается.
6. Лобный отросток вместе со слезной костью перерубаются поперек долотом. При этом проникают в передние клетки решетчатого лабиринта.
7. Мягкое нёбо щадится и отделяется от твердого до средней линии. Если пет инфильтрации надкостницы твердого неба, то слизисто-надкостничный покров его тоже отслаивается и сохраняется.
8. Средний резец удаляется. Через apertura piriformis и через отверстие между твердым и мягким нёбом выводятся концы пилы Жигли, и твердое нёбо, а также альвеолярный отросток перепиливаются. Это может быть произведено и плоским долотом.
9. Верхняя челюсть остается в связи только с решетчатой костью, крыловидным отростком и пирамидальным отростком нёбной кости. От этих связей она сравнительно легко освобождается и выделяется долотами, щипцами и ножницами. После удаления челюсти перевязываются art. infraorbitalis и art. pterygopalatina. Швы на наружный разрез. Нижняя стенка глазницы может быть укреплена либо волокнами m. temporalis, либо оставлением надкостницы глазницы. Слизисто-надкостничный покров твердого нёба, если он оставлен, подшивается к щеке. Раневая полость тампонируется. Протезирование возможно через 3-6 недель.