Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

АПРАКСИЯ

Начну с названия. Исторически дело сложилось таким образом, что это название, состоящее из одного слова, прилагается к расстройствам движения конечностей, туловища и мышц черепных нервов, за исключением речи, чтения и письма; для расстройства праксий этих последних актов существуют особые термины. С точки зрения того понимания праксии, которое я только что развивал, правильнее было бы говорить здесь об общей апраксии.

В чем состоит апраксия?

Ходячее определение говорит, что это есть расстройство движений в конечностях при отсутствии в них паралича или атаксии. Если вы вдумаетесь в это определение, вы заметите, что оно носит чисто отрицательный характер: расстройство движений, известное под названием апраксии, характеризуется как такое, при котором нет других расстройств, известных под названием паралича или атаксии. Неудобства такого определения вызвало появление другого, немного лучшего, но все-таки довольно несовершенного: апраксия — это смешение или искажение движений при отсутствии паралича или атаксии.

Старый и в сущности неплохой термин для этого расстройства — это «душевный паралич».

Клинически общая апраксия выражается так: у субъекта, например, с правосторонней гемиплегией в левой непарализованной руке оказываются какие-то странные расстройства. Сила в ней вполне хорошая, атаксии нет, элементарные движения возможны, а более сложные, осмысленные и целесообразные не удаются. Вы попросите больного взять что-нибудь и зажать в кулак, например спичечную коробку. Он долго и неловко возится с нею, сокрушенно вздыхает, пожимает плечами и только с большим трудом, после разных понуканий, подсказываний и показываний наконец ухватит ее, как надо. Но иногда расстройство бывает выражено настолько сильно, что такое простое движение, как разжать пальцы и выпустить коробку, оказывается трудным: опять надо возиться, чтобы добиться этого.

Вы попросите сделать что-нибудь очень простое — вроде того, что достать спичку из коробочки и зажечь ее. Начинается опять долгая и странная возня. Человек, как будто он никогда не видел спичек, возится с коробочкой, переворачивает ее, проделывает с нею все, что угодно, но вынуть спичку в конце концов придется вам самим. С этой спичкой начинается та же история, которая с трудом и не всегда кончается тем, что нужно.

Если вы осложните опыт — дадите еще папиросу и попросите ее закурить, — больной будет и спичку брать в рот, и папиросу чиркать о коробочку, и опять сокрушенно вздыхать, и сконфуженно ухмыляться и в конце концов не сумеет исполнить вашу просьбу.

Он не сумеет выполнить такие привычные мимические движения, как погрозить пальцем, поманить к себе рукой, поздороваться и т. ï. Он не сможет, по вашей просьбе, подражать таким движениям, как рубка или пилка дров, еда ложкой, надевание фуражки и т. п.

Апраксия может сказаться и в ноге: это те странные гемиплегики,. которые без конца лежат в постели и никак не могут не только пройтись по комнате, но даже стать возле койки. Они все время почему-то валятся назад в постель, как-то странно гнутся кпереди или вбок, причем даже поддержка окружающих мало помогает делу.

Апраксия может быть выражена в мышцах туловища и шеи: больной не может перевернуться в кровати, сесть, покачать утвердительно и отрицательно головой и т. п.

Она может быть выражена в мышцах черепных нервов: больной плохо ест, не умеет дуть, свистать и т. п.

При долгом исследовании вы можете, между прочим, подметить две особенности, на которые я по некоторым соображениям обращу ваше внимание.

Иногда, если вы предлагаете ряд заданий, больной, выполнивши что-нибудь одно, вдруг как бы уцепится за него и уже не оторвется. Например ему удалось по вашей просьбе погрозить пальцем. Дальше вы просите показать, как надевают фуражку. Вольной выслушает вас и опять грозит пальцем. После нескольких попыток вы придумаете еще новое задание — показать, как курят. Больной опять грозит пальцем.

Это называется персеверацией. Когда вы познакомитесь с речевой апраксией, — так называемой афазией, вы увидите, что персеверация встречается и там, и притом очень часто. Другая черта упоминается в одном из определений апраксии — это смешение движений: больной вместо того движения, которое просят, выполняет правильно другое.

И с таким явлением вы встретитесь при изучении речевой апраксии, и там оно называется парафазией: больной вместо нужного слова произносит другое.

Относительно распределения апраксии нужно иметь в виду следующее. Подавляющее большинство людей — около 95% — являются правшами, т. е. главная часть их динамики регулируется левым полушарием. Соответственно этому и главная масса работы типа праксии совершается тоже в левом полушарии. Такое функциональное преобладание, — вероятно, в течение громадных сроков — обособило сравнительно отчетливо в левой теменной доле, в gyrus supramarginalis центр общей праксии. Соответственно всему тому, что я сказал раньше, обособленность этого участка довольно относительная: говорят с известным основанием и о лобных долях как носителях функций праксий, и об участках, лежащих несколько кзади от gyrus supramarginalis и лежащих несколько кпереди. Кроме того есть основания думать, что и в правом полушарии есть рудиментарные центры праксий, симметрично расположенные. Все эти участки каждого полушария, по-видимому, связаны с аналогичными другого полушария посредством коммиссуральных волокон, проходящих через мозолистое тело. Кроме того возможно, что каждый из них связан с двигательной зоной не только своей, но и противоположной стороны. Вследствие наличности таких связей праксия одной стороны связана с праксией другой, и односторонний очаг может в той или другой мере создавать апраксию и на противоположной стороне, и на своей, и на обоих. В том же смысле могут влиять и частичные повреждения тех связей, о которых я сказал, а также множественные очаги, повреждающие в самых пестрых сочетаниях как центры праксий, так и их связи. В результате этих анатомических и физиологических условий распределение апрактических расстройств не так элементарно-однообразно, как, например, распределение параличей. Апраксия может быть и на одной сюроне — противоположной очагу или одноименной, она может быть и, на обеих сторонах.

Самое частое сочетание — это правая гемиплегия и левосторонняя апраксия» Тут же нужно оговориться, что, строго говоря, в таких случаях остается неясным, нет ли апраксии и в правых конечностях, где ее покрывает паралич. А что это вообще возможно, показывают случаи легких кортикальных монопарезов, где к слабости руки довольно явственно примешивались явления апраксии.

Заканчивая этот беглый обзор об апраксии, я укажу вам элементарную методику ее исследования.

1.Самый простой прием — это наблюдение за больным в его повседневной жизни — как он умывается, чистит зубы, одевается, занимается рукоделием и т. п.

2. Тот же в сущности материал создают искусственно, поручая больному открыть и закрыть кошелек, причесаться, снять и опять надеть халат и т. ï. Это называется манипулированием с объектами.

3. Дальше следует «манипулирование без объектов»: просят больного показать, как бы он стал причесываться, зажигать спичку, закуривать папиросу, считать деньги, писать и т. ï.

4. Затем идут мимические движения, — так называемый «язык жестов»: погрозить пальцем или кулаком, покачать головой утвердительно или отрицательно, поздороваться и т. п.

5. Нужно исследовать способность подражать чужим движениям. Технически при этом следует иметь в виду, что результаты могут быть разные в зависимости от того, стоит ли показывающий движения врач против больного или рядом с ним (восприятие больным изображения прямого или зеркального).

6. Нужно исследовать способность действовать не только одной рукой, но и обеими разом.

7. Нужно выяснить, как влияет закрывание глаз на все эти пробы.

8. Все это относилось к рукам. Нужно не забыть поисследовать и ноги: ходьбу, движения велосипедной езды, танцы, если это возможно, и т. п.

9. Нужно исследовать движения черепных нервов — еду, литье, мимику и т. п.

 

АПРАКТИЧЕСКИЕ И АГНОСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
ДВИГАТЕЛЬНАЯ, ИЛИ МОТОРНАЯ, АФАЗИЯ



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Les biographies des grands homines nous montrent, que toutes les découvertes et toutes les inventions scientifiques, artistiques et techniques sont construites d'aprés le meme modele, ce que nous donne la possibilité de faire des conclusions ayant pour la base une quantité insuffisante de symptômes.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика