Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

ПАТОЛОГИЯ РЕФЛЕКСОВ

 

Патологию рефлексов лучше всего разбирать на рефлексах сухожильных, как наиболее полно изученных.

Вы знаете из всего предыдущего, что конечный момент всякого сухожильного рефлекса — то или другое мышечное сокращение — зависит от двух факторов: 1) от протекания возбуждения с известной силой по рефлекторной дуге и 2) от торможения этого процесса пирамидным путем, прикасающимся к рефлекторной дуге.

Эти два процесса до известной степени находятся между собою в антагонизме. рефлекторная дуга под влиянием непрерывно идущих чувствующих раздражении стремится дать максимум рефлекторной деятельности, пирамидный же путь стремится до максимума затормозить эту деятельность. То или иное состояние сухожильного рефлекса является результатом соотношения сил этих двух механизмов в каждый данный момент. А это соотношение сил неустойчиво. Уже чисто теоретически вы можете представить себе такое положение, когда возбуждение в рефлекторной дуге усилится, а в тормозящей пирамиде останется без перемены. Нетрудно сделать вывод, что сухожильные рефлексы при этом повысятся.

Тормоз может совсем уничтожиться, — например какой-нибудь процесс разрушит пирамиду. Рефлекторная дуга окажется вполне самостоятельной и даст максимальное повышение сухожильных рефлексов.

Можно представить себе, наоборот, усиление тормозящей работы пирамидного пути и в результате этого — заторможение сухожильных рефлексов, их понижение.

Рассмотрим по порядку, насколько эти теоретические возможности осуществляются на практике, и начнем с рефлекторной дуги.

Приводящей ее половине, чувствующему периферическому нейрону, принадлежит инициатива в рефлекторном процессе. По ней пробегает возбуждение, которое потом должно превратиться в двигательный импульс, и начинается оно на периферии, в сухожилии.

Вы уже знакомы с теми приемами анализа, при помощи которых разбираются последствия перерыва двигательного или чувствующего пути. Попробуйте применить эти приемы и здесь. Представьте, что в чувствующем пути где-нибудь между его концевым прибором и межпозвоночным ганглием произошел перерыв. Это соответствует повреждению периферического нерва, так называемому невриту. В этом случае раздражение на периферии возникнет, но по рефлекторной дуге не пойдет из-за этого перерыва. Сухожильные рефлексы, будут отсутствовать. Действительно, при невритах, как вы узнаете из частной патологии нервной системы, сухожильные рефлексы отсутствуют. Теперь вам будет понятна одна из причин этого отсутствия, а о другой вы скоро услышите.

Можно представить себе повреждение приводящей половины рефлекторной дуги еще ближе к спинному мозгу — между ним и спинальным ганглием. Этот участок есть задний корешок, и, стало быть, мы предполагаем разрушение заднего корешка. Нетрудно понять, что результат будет тот же, что и в предыдущем случае периферическое раздражение дойдет до места перерыва, по дальше пойти не сможет. Рефлекторный процесс не сможет осуществиться, и сухожильные рефлексы будут отсутствовать. Такой болезненный процесс, который локализуется в задних корешках, действительно существует: это так называемая сухотка спинного мозга (tabes dorsalis). Одним из важнейших симптомов этой болезни является отсутствие сухожильных рефлексов.

Дальше идет отводящая половина рефлекторной дуги — периферический двигательный нейрон. Последствия перерыва этого органа нервной системы вы уже один раз разбирали, когда речь шла о параличах. Но тогда ваша точка зрения была другая: тогда вы интересовались, как отразится такой перерыв на произвольном движении.

Вы помните, что при этом условии произвольное движение становится невозможным, так как путь к мышце прерван. Но этот же путь проводит наряду с импульсом произвольного движения также и импульс рефлекторного движения. Следовательно при перерыве периферического двигательного нейрона сухожильные рефлексы отсутствуют.

Теперь, я думаю, вы яснее поймете, откуда берется тот закон, о котором я в свое время вам говорил: при периферических параличах сухожильные рефлексы отсутствуют.

Мне кажется, нет надобности особенно подробно разбирать в этом смысле разные участки периферического двигательного нейрона. Очевидно, что результат будет один и тот же, окажется ли разрушенной двигательная клетка или ее отросток.

Пожалуй, скажу вам, что повреждение клетки — это есть так называемый полиомиэлит, а повреждение отростка — неврит; обе болезни протекают с потерей сухожильных рефлексов.

Кстати о последней болезни — неврите. Я уже говорил вам, что одной из причин потери сухожильных рефлексов при ней является повреждение чувствующей половины рефлекторной дуги. Теперь вы слышите, что тот же симптом приписывается двигательной половине. Действительно, неврит принадлежит к таким болезням, при которых повреждаются обе половины рефлекторной дуги и обе они участвуют в исчезании рефлексов.

Небольшая оговорка. До сих пор я все время говорил об исчезании рефлексов. Разумеется, здесь имелась в виду крайняя степень процесса, до которой дело не всегда доходит. Между нормальным рефлексом и полной утратой его существует ряд промежуточных степеней, и клиническая картина может остановиться на любой из них: рефлексы могут не совсем исчезнуть, но быть пониженными. Важно при этом только одно, а именно уклон в сторону понижения их.

До сих пор мы говорили о том, как влияет на характер сухожильных рефлексов разрушение разных отделов рефлекторной дуги. Речь, следовательно, шла о явлениях выпадения со стороны этого органа. Выяснилось, что этим явлениям выпадения соответствует исчезание сухожильных рефлексов.

Могут ли быть в рефлекторной дуге процессы раздражения и если — да, то как они отражаются на сухожильных рефлексах?

Такие процессы несомненно существуют, хотя роль их гораздо более ограничена.

Например при той же сухотке спинного мозга задние корешки разрушаются не сразу, вследствие чего и явления выпадения наступают не сразу. В начале болезни патологический процесс раздражает задние корешки и облегчает прохождение рефлекторного процесса, и потому в первых стадиях сухотки нередко можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов. С течением времени раздражение сменится разрушением, и повышенные рефлексы исчезнут совсем.

При невритах иногда процесс в нервных стволах носит не столько деструктивный, сколько ирритативный характер, и оттого изредка при этом страдании можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов вместо понижения или исчезания.

Боли — длительные, но не особенно тяжелые, не переходящие в смысле интенсивности известной границы — как бы проторяют рефлекторную дугу и облегчают прохождение рефлекторного возбуждения. Поэтому в участке тела, который долго и назойливо болит, можно видеть иногда повышение сухожильных рефлексов.

Мы рассмотрели, как отражаются на сухожильных рефлексах два основных типа процессов в рефлекторной дуге — явления выпадения и явления раздражения.

Но рефлекторная дуга — это только одна половина того механизма, в котором создается рефлекс. Кроме нее есть другая половина — пирамидный путь.

Как отражается на сухожильных рефлексах то пли иное состояние этой другой половины?

Вы уже слышали несколько раз, что функция пирамидного пути по отношению к рефлекторным процессам тормозящая: пирамида все время тормозит работу рефлекторной дуги.

Это торможение может ослабевать и даже вовсе прекращаться, могут иметь место явления выпадения в пирамиде; оно может усилиться, дело может итти о явлениях раздражения.

В первом случае, теоретически, освобожденные от тормоза рефлексы должны проявиться с особенной силой, должны повыситься; во втором — они должны затормозиться вплоть до уничтожения.

Насколько оправдываются на практике эти теоретические соображения?

И в клинике и в лаборатории этот вопрос бесконечное число раз подвергался проверке.

Из клинических фактов особенно доказательны такие случаи, где вследствие какого-нибудь болезненного процесса — кровоизлияния или размягчения — в пределах одного полушария головного мозга разрушается одна пирамида.

Тогда, соответственно ходу пирамидного пути, на противоположной стороне: 1) сухожильные рефлексы оказываются резко повышенными, и 2) появляются известные уже вам патологические рефлексы.

Так как все заинтересованные в этом явлении анатомические системы построены симметрично, то такие случаи могут быть приравнены к эксперименту, в котором кроме того здоровая сторона играет роль контрольного опыта.

Вывод, который мы должны сделать из огромного числа таких случаев тот, что: 1) пирамидный путь действительно тормозит сухожильные рефлексы, 2) с разрушением его эти рефлексы, освободившись от тормоза, повышаются и 3) вследствие того же выпадения тормозящих влияний у человека каким-то невыясненным путем возникают новые рефлексы, носящие название «патологических».

Разрушение пирамид может быть и двусторонним — например при поперечном поражении спинного мозга вследствие его воспаления, миэлита. Тогда мы видим с обеих сторон тоже повышение сухожильных рефлексов и появление патологических рефлексов.

Такие случаи также очень часты в нервной клинике, и они опять-таки подтверждают те выводы, которые я только что сделал перед вами.

Экспериментально пирамиды очень многими исследователями повреждались в самых различных местах, — начиная от коры и до нижних отделов спинного мозга, — и в общем с одним и тем же конечным результатом — повышением сухожильных рефлексов.

Таким образом и данные клиники и данные эксперимента представляют функциональную роль пирамид в одном и том же свете — как роль тормоза рефлекторной дуги. Равным образом оба эти метода изучения одинаково рисуют явления выпадения со стороны пирамидного пути — в виде повышения сухожильных и появления патологических рефлексов.

Сложнее обстоит дело с процессами раздражения в пирамидном пути. Клинически уже давно был известен тот факт, что иногда поперечные повреждения спинного мозга, несмотря на разрушение обеих пирамид, протекают с понижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Делались различные попытки объяснить этот факт, пользуясь клиническим методом. То обращалось внимание на то, насколько был полон перерыв спинного мозга, и выставлялось положение, что потеря сухожильных рефлексов наблюдается только при полных перерывах проводимости в спинном мозгу; то пытались выяснить роль характера болезни и выставляли положение, что такая арефлексия наблюдается при компрессионных процессах в спинном мозгу.

Бастиан (Bastian) же сделал попытку связать разбираемое явление с локализацией процесса и выставил положение, получившее название «закона Бастиана», что потеря сухожильных рефлексов наблюдается при высоких поражениях спинного мозга — в верхнегрудном и шейном отделах.

Каждая из этих формул заключает в себе известную долю фактической правильности, но особенно повезло «закону Бастиана». Он вызвал громадное количество работ — клинических и экспериментальных. Распутать вопрос наблюдениями из патологии человека не удалось: клинические факты оказались слишком сложными для этого. Но экспериментальным путем после многих блужданий удалось найти руководящую нить для правильного объяснения. Она заключается в характере основного болезненного процесса.

Перерезка спинного мозга лягушки, сделанная острым ножом, давала в опытах Ланггендорфа (Laniyendorf) повышение сухожильных рефлексов, а перерезка, сделанная тупым ножом, — угасание их.

Результат этих опытов можно объяснить только одним способом: при перерезке тупым ножом производилось раздражение какой-то системы, которая тормозит сухожильные рефлексы. Вследствие раздражения система эта начинала усиленно функционировать и посылала вниз по спинному мозгу тормозящие импульсы такой мощности, что рефлексы совершенно угасали. Наоборот, быстрая перерезка острым инструментом только выключала эту систему, и тогда рефлексы повышались.

Вы уже знаете такую систему, выключение которой в клинике повышает сухожильные рефлексы, это пирамидный путь. Очевидно, в этих опытах дело шло о явлениях раздражения в пирамидном пути и как результате этого — угасании сухожильных рефлексов.

Такие опыты повторялись и подтверждались и другими авторами, например Герценом. Им же произведено другое видоизменение опыта. Он перерезал спинной мозг лягушки и убедился, что рефлексы повышались. Затем на разрез спинного мозга Клался кусочек поваренной соли. После этого рефлексы исчезали.

Эта разница в результатах выключения и раздражения каких-то проводящих путей особенно рельефно выступает на вид в чрезвычайно красивых опытах Лапинского. Этот автор делал у собаки высокую перерезку спинного мозга, в результате чего, вопреки закону Бастиана, наступало повышение сухожильных рефлексов.

Затем через несколько дней культя нижнего отрезка спинного мозга травматизировалась — сдавливалась корнцангом После этого сухожильные рефлексы исчезали.

Еще немного спустя производился новый опыт: спинной мозг снова перерезался, но уже ниже травматизированной культи. После этого исчезнувшие рефлексы опять появились.

После всего сказанного мною толкование этих опытов не может вызвать сомнения. Осторожная перерезка спинного мозга только выключала пирамиды, отчего рефлексы повышались.

Сжимание культи раздражало пирамиду, заставляло ее усиленно функционировать, усиленно тормозить рефлекторную дугу, отчего рефлексы исчезали.

Новая перерезка отделяла поврежденный участок мозга, служивший источником раздражения; раздражение пирамид отпадало, и в результате рефлексы опять появлялись.

С точки зрения этих опытов становится понятным и тот клинический факт, что компрессионные процессы в спинном мозгу, особенно богатые ирритативными моментами, по-видимому, чаще других дают утрату сухожильных рефлексов.

Не совсем ясно обстоит дело с вопросом о роли уровня повреждения, на которую обратил внимание Бастиан. Если принять то толкование, которое я только что перед вами излагал, то получится некоторое противоречие: непонятно, почему, раздражение высоких уровней пирамиды дает больше тормозящего эффекта, чем уровней нижележащих.

Для объяснения этого была предложена такого рода гипотеза, что каждый сегмент спинного мозга тормозит все нижележащие. Поэтому при более высоких процессах суммируется большее число тормозящих сегментов, отчего эффект торможения более значителен.

В этой гипотезе слабыми местами являются: 1) отсутствие анатомического обоснования и 2) соответственно этому невозможность построить модель разбираемого явления тогда как последнее легко сделать, оставаясь на точке зрения того толкования, которое я вам предложил.

Да и вообще вся эта попытка является бесполезным ухищрением так как самый факт влияния высоты спинального процесса на состояние сухожильных рефлексов далеко не бесспорен.

То понимание взаимных отношений между пирамидой и рефлекторной дугой, которое я вам излагал, является наиболее общепринятым и распространенным взглядом. Вероятнее всего, она заключает в себе большую часть истины в разбираемом вопросе, что, впрочем, не исключает возможности внесения некоторых мелких поправок или, точнее, дополнений.

Такие дополнения и делались. Так, наряду с влиянием пирамид некоторые исследователи хотят приписать известную роль еще и экстрапирамидным путям. Но что это за роль, — остается неясным и спорным.

Другие, признавая правильным все это построение, дополняют его таким образом, что допускают существование наряду с тормозящими импульсами, идущими сверху, еще наличность импульсов противоположного характера — возбуждающих рефлекторную дугу.

Анатомической подкладкой таких импульсов считают нисходящие мозжечковые пути и задний продольный пучок.

Входить в критику этих и некоторых других дополнений в элементарном курсе нет возможности. Можно только сказать, что если эти факторы и имеют некоторое значение, то во всяком случае гораздо меньшее, чем те основные, о которых я говорил выше.

Вы видели, что физиология и патология сухожильных рефлексов сравнительно легко укладывается в ряд схем, которые большей частью хорошо согласуются с данными клиники и эксперимента.

Гораздо хуже обстоит дело с кожными рефлексами.

Пока вы имеете перед собой норму, вы не видите противоречия с идеей рефлекторной спинальной дуги. Повреждения последней дают понижение или угасание рефлексов в соответствующих районах, благодаря чему даже удается восстановить в спинном мозгу уровень, на котором проходят эти рефлекторные дуги. Мелкие возражения, которые здесь иногда делаются, легко опровергнуть. Так, например, очень часто ссылаются на спинную сухотку, при которой поражаются рефлекторные дуги, а кожные рефлексы сохраняются. Это возражение основано на недоразумении. Во-первых, утверждение, будто кожные рефлексы всегда сохраняются при tabes dorsalis, заведомо неверно: они могут сохраняться, но могут и угасать.

Во-вторых, для спинной сухотки характерно чрезвычайно медленное и постепенное поражение рефлекторных дуг, причем процессы раздражения  — ирритация — и процессы выпадения — деструкция — настолько пестро переплетаются между собою, что схематизировать tabes как разрушение рефлекторных дуг невозможно.

В-третьих, повреждение задних корешков при спинной сухотке происходит не на всех уровнях и не везде в одинаковой степени. Поэтому вполне возможно, что дуга того или другого кожного рефлекса долго будет находиться в состоянии раздражения, а не разрушения. Естественно, что при этом условии соответствующий рефлекс не только не угаснет, но даже может оказаться повышенным

В конце концов факты из патологии рефлекторной дуги не противоречат представлению о кожных рефлексах как спинальных. И вы уже слышали, что такой взгляд существует, что многие не делают разницы в смысле механизма происхождения между сухожильными и кожными рефлексами.

Иная картина получается, если вы захотите выяснить влияние пирамидного пути на дугу кожного рефлекса. Наученные опытом сухожильных рефлексов,вы будете ждать при раздражении пирамиды точно так же повышения кожных рефлексов, а при раздражении — .ее понижения. И здесь именно вы натолкаетесь на самое больное место вопроса. На практике вы, получите диаметрально противоположные результаты: при поражении пирамидного пути вы увидите в большинстве случаев исчезание кожных рефлексов.

И эта неожиданная закономерность особенно ясно выступит на случаях той же гемиплегии, на которой особенно удобно изучать патологию сухожильных рефлексов. На парализованной стороне вы увидите знакомое уже вам повышение сухожильных рефлексов и угасание кожных. А при спастической параплегии вследствие поражения спинного мозга вы увидите двустороннее угасание кожных рефлексов наряду с двусторонним же повышением сухожильных рефлексов.

Такая закономерность, оправдывающаяся на очень большом числе случаев, дала основание высказать предположение, что между сухожильными и кожными рефлексами существует антагонизм вследствие каких-то неизвестных пока причин.

Этот факт является основным в патологии кожных рефлексов, и потому на нем стоит немного задержаться. Часто делаются попытки сузить пределы этого закона. Говорят, что не все, а только некоторые кожные рефлексы исчезают при повреждении пирамидного пути; называют даже определенно те рефлексы, к которым относится этот закон: это рефлекс с m. cremaster и брюшной рефлекс. Для других же рефлексов он будто бы неприменим; называют и эту другую группу рефлексов: заднепроходной (анальный), вульвовагинальный, ягодичный, лопаточный, подошвенный.

Если разобраться в этой последней группе рефлексов, то убедительность приведенного возражения заметно уменьшится.

Неверно, что закон исчезания кожных рефлексов при разрушении пирамид неприменим к подошвенному рефлексу. Нормальный подошвенный рефлекс угасает, и это есть правило в той же мере, в какой является правилом возникновение патологических рефлексов при том же условии.

А если подошва и реагирует на кожное раздражение по способу Бабинского, то это уже есть новое явление.

Такие рефлексы, как анальный и вульвовагинальный, относятся к мышечным аппаратам циркулярного типа, где строго односторонние движения вряд ли существуют. В этих аппаратах даже при нормальных условиях от одностороннего раздражения получается полное, т. е. двустороннее, сокращение соответствующего мышечного прибора. Такой же результат двустороннего сокращения за счет более сохранившейся одной стороны мыслям и в патологических случаях, чем объяснялась бы сохранность этих рефлексов, например, при гемиплегии.

Рефлексы ягодичный и лопаточный даже в норме настолько непостоянны, что по их состоянию судить о таком сложном вопросе трудно.

Из этих соображений явствует, что для подразделения кожных рефлексов на две группы — таких, которые угасают при перерыве пирамид, и таких, которые сохраняются, — нет достаточных оснований.

Часто говорят, что кожные рефлексы не всегда угасают при повреждении пирамид: они иногда могут сохраняться на стороне гемиплегии. Но и патологические рефлексы не всегда бывают при центральных параличах, и этим все-таки не опровергается связь их с повреждением пирамид. В общем поэтому нужно признать, что угасание кожных рефлексов при выпадении деятельности пирамидного пути можно считать правилом в такой же мере, как и все закономерности относительно сухожильных рефлексов при том же условии: это положение в смысле своей точности ничем не отличается от большинства эмпирических законов. себе, какую роль играет этот второй иннервационный аппарат — симпатическая система.

Теперь я должен перейти к вопросу о центральных чувствующих приводах симпатической системы, или, если перевести это на язык физиологии, о сознательной симпатической чувствительности. Несколько поможет этому предварительный разбор симпатических рефлексов.

Вы видели, что анатомия не дала еще определенного ответа, есть ли периферический чувствующий симпатический нерв или его не существует.

При первом предположении он должен был бы входить в состав рефлекторной дуги, при втором — такую роль должны были бы выполнять чувствующие волокна известной уже вам соматической системы.

Если анатомия бессильна дать определенный ответ, не поможет ли здесь физиология?

Физиология знает ряд рефлексов, в которых чувствующие раздражения приводят в действие двигательный отдел симпатического нерва.

Так, например, свет, падая на сетчатку, заставляет сокращаться зрачок. Приводящая половина этой рефлекторной дуги состоит, как вы узнаете в свое время подробнее, из волокон зрительного нерва, относящегося к соматической системе, а отводящая — из симпатических волокон.

Если приложить к телу что-нибудь холодное, появится так называемая «гусиная кожа». Здесь термическое раздражение, т. е. процесс в соматической системе, вызывает сокращение пиломоторов, т. е. приводит в действие двигательный отдел симпатического нерва.

Таков же механизм эрекции полового члена или клитора под влиянием механического раздражения: тактильные впечатления, идущие по соматической системе, приводят к действие вазомоторы — двигательный отдел симпатического нерва.

Таких примеров можно было бы привести еще немало, и во всех них можно подметить одну и ту же черту: чувствующий процесс разыгрывается в соматической системе, а двигательный — в симпатической.

На этом основании некоторые утверждают, что, если судить по данным физиологии, то надо признать, что симпатической чувствительности не существует.

Однако на это можно возразить, что такими фактами доказывается только одно: соматические чувствующие волокна входят в состав некоторых рефлекторных дуг симпатической системы. И этим нисколько не исключается возможность других рефлекторных дуг чисто симпатической природы, о которых мы просто еще не знаем.

Не исключается также и возможность проведения таких симпатических импульсов до коры, т. е. наличностью сознательной симпатической чувствительности.

Перехожу к этой последней. Анатомия, как я уже сказал, не может решить, существуют ли центральные чувствующие проводники для симпатического нерва, — т. е. то, что соответствует центральным чувствующим нейронам в соматической системе. Приходится поэтому делать заключения на основании физиологических явлений, порою шатких и спорных в смысле толкования

Часто приводят как доказательство сознательной чувствительности в сфере nervi sympathici боли в сердце.

Противники такого понимания дают другое объяснение: болит будто бы не самое сердце, а грудная клетка в районе его проекции.

Что различные участки тела могут ощущать боли вследствие проекции в них раздражении от внутренних органов, — сомнению не подлежит. Что при так называемых сердечных болях может иметь место и проекция раздражения на грудную стенку, — это также бесспорно, хотя бы уже потому, что в таких случаях иногда можно наблюдать болезненность при надавливании на грудную стенку.

Но, судя по описаниям больных, трудно думать, чтобы боль в сердце только симулировалась болью в грудной клетке. Проще было бы уже сослаться на чувствующую систему блуждающего нерва, которая построена вполне по типу соматического чувствующего механизма и, по-видимому, также иннервирует сердце.

Таким образом сердце трудно использовать для доказательства существования сознательной чувствительности в области симпатического нерва.

Ощущения в мочевом пузыре, ясно сознаваемые каждым, не годятся для доказательства — вследствие аналогичной причины — участия в иннервации этого органа спинальных нервов

На первый взгляд несколько лучше обстоит дело с кишечником, ощущения в котором можно было бы свести на n. sympatliicus.

Но и пузырь, и кишечник иннервируются кроме того блуждающим нервом, и здесь применимо то же самое возражение, которое я уже привел до поводу сердечных болей.

Так можно перебрать все органы и части человеческого тела, и всегда с одним и тем же результатом: бесспорных доказательств в пользу существования сознательной симпатической чувствительности нет.

На этом основании и создалось то очень распространенное убеждение, что ощущения от органов симпатической чувствительности не доводятся до коры за отсутствием соответствующих центральных путей, что такие ощущения поэтому бессознательны.

Возможно, что этот взгляд будет со временем доказан и сделается бесспорным, по сейчас его считать таковым нельзя. Я бы лично склонился к противоположному мнению по следующим соображениям.

То, что ощущения от внутренних органов можно объяснить другими механизмами, кроме симпатической системы, не значит, что и в действительности дело обстоит именно так. Здесь мы имеем ряд возможных объяснений, но у нас нет бесспорных доказательств какого-нибудь одного из них, — например того, что ощущения из кишечника доводятся до нашего сознания именно блуждающим нервом, а не симпатическим, или наоборот.

То, что раздражения из области симпатического нерва в большинстве случаев не сознаются вполне ясно и отчетливо, также ничего не доказывает: ведь многие ощущения в области соматической системы тоже не оцениваются как таковые. Вспомните только то, что я вам говорил относительно глубокой чувствительности: существование ее импульсов не может подлежать сомнению, проводящие пути ее изучены очень хорошо, известна также ее патология. По скажите, когда кто-нибудь из нас ощущал трение своих суставных поверхностей, растяжение своих сухожилий и фасций и т. п.? Для ощущений из симпатической системы также можно допустить,. что они достигают мозговой коры, но не воспринимаются как таковые, а все-таки входят в общую сумму жизненных процессов голодного мозга.

Симпатической системе свойственны рефлексы. Анатомическое обоснование этого факта, как вы видели, спорно, но самая наличность таких рефлексов бесспорна: стоит вспомнить, например, такой рефлекс, как «гусиная кожа» от холода — сокращение гладких пиломоторов вследствие термического раздражения.

Па какой бы высоте ни проходила эта рефлекторная дуга и как бы она ни была построена, но раз она есть, то существует и чувствующая ее половина, подобно тому как это имеет место в чисто соматической рефлекторной дуге.

К этой дуге сверху примыкает центральный привод из мозговой коры — гомолог пирамидного пути, — об этом я уже говорил.

Весь механизм с поразительным сходством напоминает кортико-мускулярный путь и соматическую рефлекторную дугу; не хватает только центральных чувствующих приводов.

Последнее время все больше и больше распространяется взгляд, что все кортикальные процессы, включая и психические, протекают по типу рефлекса, который предполагает и центростремительное поступление сырого материала и центробежную передачу его на периферию в переработанном виде. По всей вероятности и симпатическая система, имеющая свое двигательное представительство в мозговой коре, не составляет исключения: и имеет центральные чувствующие приводы.

Как надо представлять себе характер тех чувствующих впечатлений,. которые несет к мозговой коре симпатическая система?

Очень трудно сейчас ответить на этот вопрос. Обычное, уже известное вам деление чувствительности на болевую, термическую и тактильную вряд ли применимо здесь. В эти рамки симпатическая чувствительность не укладывается, более того — она, по-видимому, лежит вне этих рамок. Для нее нужен какой-то особый принцип классификации, еще неизвестный нам. Можно только подозревать два вида окраски этих впечатлений — один, сопровождающийся общим ощущением чего-то приятного, а другой — ощущением тягостного, неприятного и притом также общего, разлитого характера. Возможно, что последний тип впечатлений, переходя известную границу в смысле интенсивности, сближается с чувством боли. Этим, вероятно, и объясняется тот своеобразный характер ощущений, которые дает,. например, больное сердце. Они тягостны, и потому их называют болью; они сопровождаются каким-то общим неприятным ощущением, сближающимся с общим душевным настроением, и потому, говоря о них, часто употребляют слова: «тоска», «тоскует сердце», «тоскливое ощущение в области: сердца» и т. п.; они отличаются от болевых ощущений соматической системы — например боли от пореза, ожога, ушиба и т. п. — наличностью какого-то элемента в виде чувства сжимания, стягивания: у сердечных больных самое частое определение — «сжимает», «давит», «стягивает» сердце; у женщин излюбленное обозначение ощущений из половой сферы — «тянет», «стягивает поясницу», «тянет куда-то вниз» и т. п.; болезненным ощущением в кишечнике тоже свойственна окраска чем-то тянущим, сжимающим.

Отчетливая локализация ощущений, «чувство места» в симпатической системе, по-видимому, слабо развито.

Этим немногим исчерпывается все то, что сейчас можно сказать по затронутому вопросу. Для более точного и подробного освещения нужна, повторяю, выработка каких-то новых приемов исследования, при помощи которых в будущем придется выяснять законы физиологии и патологии этого пока еще наполовину загадочного органа.

Пока же наиболее безобидной окончательной формулой будет следующая: чувствующие процессы в симпатической системе больше всего подходят к типу подсознательной чувствительности в системе соматической.

Если бы все это было так, то нервную систему человека надо представлять себе состоящей из двух приблизительно однотипных механизмов соматического — двигательного, чувствующего и рефлекторного, — и симпатического, — состоящего из тех же звеньев.

Как живет и работает первая половина, вы уже знаете. Это — жизнь произвольных и сознательных движений, сознательной чувствительности у простейших и строго стереотипных спинальных рефлексов. Самая характерная черта этой жизни — наличность того трудно поддающегося определению элемента, который называется сознанием.

Двигательные акты возникают здесь как сознательно-волевые, преследующие определенную, более или менее отчетливо сознаваемую цель. Правда, при известных условиях они выводятся из поля сознания, чтобы не загромождать его, когда в этом нет надобности: опытный пианист при быстрых пассажах не сознает импульсов своих отдельных движений так, как начинающий ученик.

Но в любую минуту произвольным усилием можно ввести это движение в поле сознания и получить о нем ясное и отчетливое представление.

Чувствующие впечатления, говоря вообще, сознательны или также могут быть введены в поле сознания, если они из него выключены.

Элементы подсознательной чувствительности частью также могут стать сознательными, но частью уже, по-видимому, навсегда обречены оставаться в стороне от поля сознания.

Спинальные рефлексы находятся в частичной зависимости от произвольно-двигательной сферы — они тормозятся ею. Многие из них сознаются как таковые, хотя и протекают непроизвольно. Но уже и здесь есть отделы, навсегда остающиеся вне поля сознания, например мышечный тонус.

Итак процессы в соматической нервной системе пли большей частью находятся в поле сознания или могут быть введены в него; только некоторая часть их навсегда остается вне этого поля.

Еще несколько характерных черт.

Двигательные акты соматической нервной системы допускают чрезвычайную дифференцировку в сокращении мышечных групп, доходящую до сокращения отдельных мышечных порций. Есть люди, умеющие сгибать одну только ногтевую фалангу какого-нибудь пальца; фокусники умеют владеть мышцами позвоночника — выпрямлять его совершенно, уничтожать физиологические изгибы, чем создается впечатление мгновенного изменения роста; есть люди, умеющие так работать голосовыми связками, что издают двойные ноты, поют аккордами и т. д.

Дифференцировка наблюдается и в силе сокращений: музыканты могут чрезвычайно быстро менять интенсивные двигательные акты на очень слабые и наоборот. Быстрота двигательных актов может достигать громадных размеров, как показывает опыт виртуозов-пианистов, велосипедных гонщиков и т. п.

Чувствительность соматической нервной системы также может достигать очень больших степеней сознательности: есть люди, умеющие, например, отличать растворы сахара и соли, окунувши на минуту палец в тот п другой раствор; профессиональные дегустаторы различают безошибочно самые разнообразные сорта вин, чая, табаку, духов и т. п.

Даже подсознательная глубокая чувствительность путем тренировки достигает исключительного развития: чтобы убедиться в этом, достаточно пойти в цирк и понаблюдать за координацией таких движений, как ходьба по канату, вольтижировка наездников на лошади и т. п.

Совсем по-другому проходит жизнь симпатической системы. Она, несомненно, есть, и она очень важна, но мы имеем только самые общие сведения о роли отдельных органов этой системы.

Заведуя сердечно-сосудистой системой, она, по всей вероятности, несет на себе главную тяжесть работы по снабжению тканей кровью и лимфой — этими необходимыми продуктами питания.

Снабжая стенки кишечника и мочевого пузыря, она выполняет дело ассенизаторов — удаляет из организма все отбросы и нечистоты.

Иннервируя выводные протоки открытых желез и самые железы, она играет громадную роль в процессе обмена веществ, выработке необходимых секретов и доставке их туда, куда нужно.

Если прибавить сюда еще очень вероятное участие в той темной функции, которая называется трофизмом тканей, а также во всем том, что имеет отношение к процессам размножения, то можно сказать, что, вероятно, главная масса процессов растительной жизни падает на симпатическую нервную систему.

Наконец, последняя роль, которая приходится на ее Долю, — это какое-то участие в иннервации произвольных мышц.

Как она выполняет эту работу?

Я уже говорил, что мы знаем только отрывочные факты, характеризующие эту работу.

Мышечные сокращения, работа гладких мышц совершается очень медленно и тягуче: кишечные стенки не в состоянии выполнить таких пассажей, как пальцы виртуоза-скрипача.

Тонкая дифференцировка мышечной работы мало свойственна симпатической системе: мы видим обыкновенно волны сокращений, пробегающие по всему кишечнику или выводным протокам, сокращение всего пузыря, всей матки и т. д. Симпатическая система приводит в движение обширные группы мышц целиком. Она работает так, как ребенок учится писать: наряду с пальцами одной руки он работает и другой рукой, и обеими ногами, и всем туловищем, и даже языком.

По-видимому, быстрая смена интенсивности сокращений также мало свойственна симпатической системе, чаще мы видим постепенное нарастание сокращений и постепенное же ослабление их.

Очень вероятна наличность в симпатической системе процессов диаметрально противоположного свойства — возбуждающих и тормозящих, и в этом ее крупное сходство с соматической системой.

Другое крупное сходство вытекает из основного плана строения симпатической системы, о котором я уже говорил: наличности рефлекторных дуг и центральных приводов к ним. Из этого следует, что и в симпатической системе, несмотря на кажущийся непроизвольный характер ее деятельности, есть какая-то противоположность между процессами типа рефлекторного и такими, которые напоминают что-то похожее на сознательно волевую деятельность.

Но в этом последнем пункте, в вопросе о сознательном и произвольном характере деятельности симпатической системы, и заключается центр всей проблемы — проблемы о характеристике этого отдела нервной системы.

Как я уже вам говорил, принято думать, что ее двигательные процессы непроизвольны, а чувствующие — несознательны, и что в этом ее главные особенности.

Но я уже указывал вам, что и в соматической системе двигательные процессы не носят в каждый данный момент характера произвольных в узком смысле этого слова, что они сплошь и рядом протекают вне поля сознания, хотя и имеют источником сферу сознательно-волевую.

И чувствующие процессы не всегда сознательны, — на это я также не раз указывал.

С другой стороны, и в симпатической системе двигательные процессы не все непроизвольны; возможно, и» не все чувствующие процессы в ней бессознательны.

В результате всех этих соображений необходимо прийти к заключению, что принципиальной разницы в деятельности этих двух частей нервной системы нет, что различие между ними по преимуществу количественное: одной больше свойственна сознательно-волевая окраска, другой — меньше.

Чем все-таки вызвана эта хотя бы и количественная разница? Вытекает ли она роковым образом из анатомических условий, или ее надо искать в каких-либо функциональных моментах? Человек не может распоряжаться своей симпатической системой, как не может летать из-за отсутствия крыльев, или он не умеет этого делать, как не умеет он писать или музыкально петь без соответствующей выучки?

Отрицать значение анатомических условий, очевидно, невозможно: их особенностями определяется функциональный объем разбираемого органа, определяются границы его действия.

Но я думаю, что современный человек еще далеко не использовал всего этого объема, еще не подошел вплотную к той черте, переступить которую ему вообще не дано. Мне представляется вполне мыслимым гораздо большее подчинение человеческой воле функций симпатической системы, придание им в той или иной мере сознательно-волевого характера.

Отдельные редкие примеры этого наблюдаются уже и теперь. Вам, вероятно, приходилось наблюдать фокусников, которые проглатывают массу разных предметов и выбрасывают их поочередно из желудка, выпивают массу воды и фонтанами удаляют ее обратно, — словом, распоряжаются гладкой мускулатурой желудка так, как другие — поперечно-полосатой.

Изредка описываются лица, могущие изменять частоту своих сердечных сокращений.

Время от времени очень авторитетные гипнотизеры проделывают при условиях, по-видимому, исключающих возможность обмана, опыты с внушением сосудистых расстройств — образованием реакции на мнимую мушку и т. п. Гипнотизируемые в этом случае, хотя и по чужому приказанию, оказывают воздействие на свой сосудистый аппарат

Аналогичных явлений гораздо больше, чем принято думать их обыкновенно пропускают мимо глаз не продумывая до конца. Между тем за ними скрывается чрезвычайно важный физиологический вывод путем соответствующей тренировки можно научиться по произволу регулировать многие из таких функций симпатической системы, которые обычно считаются совершенно непроизвольными

Пока это удел редких личностей — больных субъектов, невежественных фокусников, представителей разных мистических сект и т п., но важно то, что всем этим доказывается принципиальная возможность извечного подчинения так называемых растительных функций воле человека.

Нет ничего невероятного в том, что изучение вопроса даст со временем основы для создания строго научной системы тренировки в соответствующем направлении, — наподобие врачебной гимнастики. И, может быть, если эта тренировка так же глубоко войдет в быт, как обычный спорт в некоторых странах, мы близко подойдем к осуществлению той мечты, которая всегда так манила человеческое воображение подчинить тело своей воле, быть полным хозяином не только своей психической жизни, но и физической

 

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
ТАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Относительно отделения кишечного сока при душевных заболеваниях никаких определенных данных не имеется; принимая во внимание наблюдаемые у душевно-больных расстройства пищеварения, можно думать, что болезненные нарушения распространяются и на отделительную деятельность кишечника, но в чем они выражаются, неизвестно.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика