Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Клиническая картина

Это — функциональное страдание, для которого характерны, при отсутствии органических симптомов, быстрая умственная и физическая утомляемость, легкая возбудимость и общая. окраска всех душевных процессов чувством неудовольствия.

Пол больных — преимущественно мужской, реже женский; возраст — молодой и средний (третий и четвертый десяток лет).

Чтобы вы получили некоторое представление о типичной картине болезни, будет лучше всего и здесь дать вам описание одного рядового случая.

К вам обратится за советом мужчина лет под 30, горожанин, по профессии работник умственного труда.

Он будет жаловаться прежде всего на быструю утомляемость — физическую, а главным образом умственную. От какой-нибудь пустячной работы по дому он сейчас же устает. Пройти пешком не особенно большой конец со службы ему уже трудно: он устанет, и нужно сесть на некоторое время у. чтобы «отдышаться». Он легко устает и от своей профессиональной работы и вообще от всякого умственного труда, и потому всякое дело у него тянется медленно. Память плохая, он забывает, куда что положил, что хотел сделать, что только что прочитал. Внимание также плохое — немного почитает, и мысли убегут куда-то далеко; он спохватится и видит, что без конца сидит над одной и той же страницей. Прежнего интереса к работе нет, и вообще-его уже ничто не интересует. Он стал раздражительным: от всякой мелочи может прийти в бешенство, наговорить дерзостей, а потом сразу остывает и мучительно стыдится своей вспышки. От всего он волнуется, от всякого пустяка расстраивается и долго не может успокоиться Настроение всегда подавленное, всем недоволен

Затем пойдут бесчисленные жалобы на физическую сферу здесь будут и запоры, и половые расстройства, и масса всевозможных болевых ощущений, и много всего другого Так много, что и сам больной постоянно вынимает из кармана какие-то бумажечки с записями, справляется по ним и опять начинает свой бесконечный рассказ

Когда вы прослушаете всю эту несвязную, торопливую и сбивчивую речь и затем перейдете сами к систематическому расспросу и осмотру, картина получится такая

Чаще всего вы отметите большую или меньшую степень наследственного отягощения, в роду есть невропаты, алкоголики, много туберкулезных и т. п. В детстве, если о нем можно получить точные сведения, больной уже проявлял какие-нибудь признаки невропатичности наклонность к судорогам. pavor nocturnus, впечатлительность, раздражительность, наклонность к навязчивым состояниям — кусание ногтей, тики, обсессии, — enuresis nocturna и т. д В прошлом были инфекционные болезни — ив детстве и у взрослого Между прочим всю жизнь был очень подвержен простуде — черта, удивительно частая у неврастеников Материальные обстоятельства складывались всю жизнь так, что приходилось много работать и очень мало отдыхать. Сообразно с положением и профессией больного переутомление было главным образом умственное Общая моральная атмосфера, в которой проходила жизнь больного, тоже была незавидная: мелкие хронические неприятности, иногда тяжелые потрясения, мало удачных, ярких моментов, — в общем неспокойная и какая-то серая жизнь.

Вся картина болезни развивается уже давно, — медленно и постепенно А последнее время в связи с одной крупной неприятностью все быстро стало хуже

При объективном исследовании чаще всего приходится видеть немного пониженное питание и только изредка неожиданно цветущий вид. Со стороны нервной системы при однократном исследовании кроме повышения сухожильных рефлексов обыкновенно ничего отметить не удается Но при повторном, а иногда только при длительном наблюдении выступает большая, хотя и довольно однообразная картина. Главная часть ее определяется по субъективным жалобам, но кое-что можно проверить и объективно. При этом все симптомы можно разбить на две группы 1) физические и

2) психические Начну с разбора первых.

Со стороны двигательной сферы выступит прежде всего на первый план мышечная утомляемость О ней вы будете судить главным образом по рассказу самого больного, по тем жалобам, которые я уже привел Но при подходящих условиях — наблюдение за пациентом в больнице, личное знакомство с ним и т. п. — вы можете наблюдать ее и сами. Иногда это бывает видно даже на домашнем приеме: вы сразу пригласите к себе неврастеника, который только что разделся в передней, он войдет заметно усталый и грузно присядет. А когда вы что-нибудь спросите, то получите такой ответ:

«О, извините, доктор, я передохну минутку — устал, пока дошел до вас от трамвая». Вы смотрите на его вспотевшее усталое лицо и соображаете, что до вас от трамвая два коротеньких квартала.

Курьезно, что иногда такие жалобы да утомляемость, «слабость» вы слышите от людей атлетической силы.

Кроме утомляемости в тесном смысле слова у неврастеников почти всегда, даже в покое, есть какое-то ощущение общей слабости, они чувствуют себя всегда «расслабленными», по их любимому выражению. И эти два явления — объективно существующая мышечная утомляемость и субъективное чувство постоянной слабости — тесно переплетаются между собою и проникают во всю жизнь неврастеников.

Затем из явлений раздражения в двигательной сфере очень часто вы увидите tremor рук и иногда языка, подергивания круговой мышцы глаза. Последние возникают приступами и, странным образом, почему-то особенно беспокоят больных: часто неврастеник и начинает свои жалобы с того, что у него «глаз дергается».

Приступив к исследованию чувствующей сферы, вы услышите массу жалоб на всевозможные субъективные ощущения. Здесь будут и головные боли разных типов; один из них в виде чувства тяжести, лежащей на голове, в свое время получил даже особое название — «неврастеническая каска». Здесь и боли в позвоночнике — rhachialgia, — преходящие боли в разных местах тела, всевозможные парестезии и т. п. Объективно можно заметить у больного известную степень общей гиперестезии для всех видов чувствительности, в частности неврастеники плохо переносят боль. Повышена чувствительность и органов чувств: неврастеники не любят яркого света, всегда очень заботятся об абажурах на лампе, занавесках на окнах; не любят резких звуков — поразительно часто у них наблюдается даже манера говорить негромко, приглушенным голосом; не любят сильных запахов и т. п.

Со стороны рефлекторной сферы вы увидите, как я уже сказал, повышение сухожильных рефлексов.

Все, о чем до сих пор говорилось, относится к соматическому отделу нервной системы. Не меньше, если не больше, расстройств вы найдете в области симпатической системы.

Всегда услышите вы жалобы на усиленную потливость. Очень часты непорядки в аппарате кровообращения: всегда холодные, застывшие ноги и руки; легко краснеет лицо — особенно у молодых неврастеников, сердцебиения и разные неприятные ощущения в области сердца.

Потом идут органы брюшной полости, традиционные запоры, плохой аппетит, все кажется безвкусным.

Наконец половая сфера: Здесь очень часто такое сочетание: неправильности в половой жизни: мастурбация, coitus interruptus, разные извращения; и функциональные расстройства: ослабление potentiae, ejaculatio praecox, понижение libidinis и т. д.

Редкий неврастеник не жалуется на расстройство сна в какой-нибудь форме.

Так же богаты и расстройства в психической области. На первом плане стоит умственная утомляемость, о которой я уже говорил. Она тесно связана со слабостью памяти, а последняя — с ослаблением активного внимания. Неврастеник ваш вообще скоро устает от умственной работы, и тянется она у него очень долго: внимание постоянно отвлекается в сторону, больной спохватывается и с трудом возвращается к нужному направлению. Все это выражается суммарно упадком работоспособности, на который и жалуются все неврастеники.

Затем идет легкая впечатлительность и повышенная возбудимость. Все психические раздражения ощущаются в усиленной степени — наподобие того, как усиленно ощущаются все чувствующие впечатления — болевые, тактильные и температурные: это своего рода психическая гиперестезия.

Психические впечатления действуют так же, как физические раздражители: они вызывают рефлекторную реакцию, но только психологическую.

Последняя будет так же повышена, как повышены рефлексы в том случае, когда чувствующие раздражения проводятся усиленно. И неврастеник реагирует на всякое мелкое переживание очень бурно, всякая мелочь принимает в его глазах характер целого события, пустяковые вещи оцениваются им одинаково с крупными и важными. А так как жизнь предлагает больше неприятных впечатлений, чем приятных, то отсюда раздражительность неврастеников — также одна из главных жалоб их.

Еще с одной чертой вы встретитесь у неврастеника: чувственная окраска всех переживаний у нею извращена. Такая окраска, говоря вообще, в нормальной жизни всегда существует: все, что с нами происходит, по большей части окрашивается в нашем сознании в один из двух основных чувственных тонов — приятный или неприятный. Только известная часть переживаемого воспринимается безразлично. В нормальной жизни здорового человека такая окраска в общем стоит в соответствии с характером впечатлений: неприятные события и воспринимаются с неудовольствием, а приятные — с чувством удовольствия. Но уже в норме эта параллельность часто нарушается, и то, что при одних условиях окрашивалось в известный цвет, при других окрашивается иначе. Похоже на то, как будто бы перед глазами наблюдателя передвигаются цветные стекла разных тонов и все окружающее кажется окрашенным то в один, то в другой цвет, хотя объективно. остается все время одинаковым. Например: идущая по улице группа молодых, здоровых, радужно настроенных людей все мимолетные впечатления, какие бы они ни были, может воспринимать радостно и весело: кто-нибудь из них споткнулся и упал, и все хохочут — в том числе и упавший, хотя бы он и ушибся; хохочут в трамвае, когда неожиданный толчок чуть не свалил их с ног; хохочут, когда выяснится, что один из них забыл дома что-то нужное; словом, хохочут от всех впечатлений, так как последние окрашиваются в их сознании в приятный тон. Но каждый из тех же здоровых людей может воспринимать все это по-иному при других обстоятельствах, например когда он не в духе, чем-нибудь расстроен и т. п. Тогда споткнуться и упасть — значит получить неприятность, которая чувствуется очень болезненно; а если кто-нибудь» при этом еще засмеется, это воспринимается как обида. Неожиданный толчок в трамвае раздражает. Вспомнить на середине дороги, что ты забыл дома что-то нужное, — новая неприятность. И даже, когда кругом хохочут совершенно посторонние люди, это тоже раздражает: как это глупо, смеются ни с того ни с сего.

У неврастеника преобладает последний тип реакции: большинство происходящего окрашивается чувством неудовольствия. Природа как будто держит перед его глазами все время темные очки, через которые он видит в темных тонах все — даже то, что окрашено в яркие и светлые цвета. И такая извращенная реакция, по-видимому, тесно связана с природою болезни, вытекает из ее сущности.

Постоянная окраска всех восприятии неприятным чувственным тоном создает подавленное настроение, которое является господствующим у неврастеника. Оно таким образом тоже тесно связано с сущностью страдания, тоже вытекает из нее.

Кроме того сознание своей плохой работоспособности,. физических и психических изъянов своего здоровья вызывает уже нормальную реакцию — опять подавленное настроение. Последнее таким образом рождается из двух источников.

Противоположный тип настроения — некоторая экзальтация — бывает при неврастении только редко и мимолетно.

Наконец последняя черта в психике неврастеника — это наклонность к навязчивым состояниям — навязчивым идеям, навязчивым страхам и влечениям. Из всех этих особенностей психики неврастеников вытекает их психологический облик, довольно своеобразный.

Болезненная восприимчивость ко всем жизненным невзгодам делает их склонными к изолированности и уединению, заставляет уклоняться от широкого общения с людьми, от которых они получают только неприятности. Такая черта жизненного уклада делает неврастеников крайними индивидуалистами, а в связи с их раздражительностью создает им репутацию неуживчивых, беспокойных людей. Долгая изолированность, отсутствие «поправок на среду», приноравливания к ней, делает их оригинальными, чудаками или по крайней мере своеобразными людьми. Постоянная рефлексия тренирует их интеллект и делает их способными разбираться в мелких оттенках, все обдумывать до мелочей, — черта, предрасполагающая к умственному труду, к работе в интеллектуальной области, к систематичности, педантизму. Вечная боязнь за свое здоровье, вытекающая из действительных и мнимых его изъянов, делает из неврастеников аккуратных, опрятных людей, строго следящих за своим здоровьем у ведущих очень правильный, размеренный образ жизни, чуждый всяких эксцессов. И недаром относительно неврастеников среди публики существует мнение, что они всю свою жизнь болеют и лечатся, а живут дольше здоровых.

Все то, что я вам описал, представляет основной клинический тип неврастении. Его характеристика дополняется условиями возникновения болезни. Она развивается исподволь, в связи с умственным, моральным и отчасти физическим переутомлением, истощающими болезнями, плохим питанием, дурными условиями жизни. В отдельных случаях играют главную роль одни факторы, в других — другие, и наконец в большинстве — сумма нескольких факторов.

Особняком стоит такой крупный момент, как врожденная конституция, дегенеративный склад больного. Этому моменту придается особенно большое значение, и потому его надо разобрать немного подробнее.

Чем доказывается у неврастеника наличность соответствующей конституции?

Ее устанавливают да основании ряда данных. На одном из первых мест стоит наследственное отягощение и в частности невропатическая наследственность.

Затем идет детство больного с зародышами будущей болезни, — с так называемой детской нервностью. Последняя выражается или несколькими признаками или даже каким-нибудь одним: неврозы у детей имеют ту особенность, что нередко дают моносимптоматические картины. Поэтому нужно вообще перечислить симптомы нервности у детей. Это — pavor nocfrurnus, тревожный сон, enuresis nocturna, пугливость, капризное отношение к пище, идиосинкразии, наклонность к судорогам, дурные двигательные привычки вроде гримас, грызения ногтей и т. п., мастурбация, мигрени, патологическая лень, чрезмерная неусидчивость. Разумеется, нельзя представлять себе, что у одного ребенка непременно должны быть все эти признаки разом, хотя иногда при тяжелых степенях дегенерации бывает и так.

Но в большинстве случаев хороший анамнез что-нибудь из этого перечня все-таки обнаружит. А дальше, в возрасте постарше, начинают понемногу выявляться кое-какие из тех признаков, которые свойственны взрослому неврастенику.

Я сказал, что в разных случаях неврастении выступают на первый план то одни причинные моменты, то другие. И в клинической картине также преобладают то одни черты, то другие. Так, у одних неврастеников выступают на первый план висцеральные расстройства; у других — специально половые, между прочим этот тип имеет даже особое название — половая неврастения, neurasthenia sexualis, у третьих — расстройства в душевной жизни. И опять-таки одного беспокоит раздражительность, другого — понижение умственной работоспособности, третьего — подавленное настроение и т. д. и т. д. В результате получается довольно длинный ряд типов неврастении, В общем все эти типы мало чем отличаются один от другого, и потому за их-выделением, по крайней мере сейчас, мало гонятся. Но есть один тип, который настойчиво стараются обособить. Он отличается двумя чертами:

1) условиями возникновения и 2) клинической картиной.

Под условиями возникновения здесь понимают особенно резко и отчетливо выраженную конституциональную почву болезни: это те признаки, о которых я только что говорил. У такого неврастеника начало того, на что он жалуется, отходит в далекое прошлое, в раннее детство. Еще в детстве он проявлял все те черты нервности, которое я перечислил вам. И эти черты постепенно перешли в зрелый возраст, частично меняясь и уступая место особенностям взрослого неврастеника. Такие люди на вопрос, когда началась их нервность, очень удачно отвечают, что в сущности они всегда были нервными. Отсюда обозначение больных этого типа: «неврастения на дегенеративной почве».

В клинической картине таких больных также есть одна особенность: резкое преобладание психических симптомов над физическими вообще и в частности сильное развитие симптомов навязчивости. Последние создают то, что описывалось одно время под названием «тревожно-мнительного характера», и вся вообще картина неврастении этого типа сближается с областью патологических характеров. Это скорее не болезнь в узком смысле слова, не патологический процесс, как нечто проделывающее известный цикл развития, а своеобразный душевный и физический склад. Он резко отличается от средне-нормального склада и потому считается окружающими за болезнь. Он тягостен для самого его обладателя, и потому последним тоже считается за болезнь. А фактически это нечто вроде наружности человека, его черт лица: это своего рода внешность — психологическая и физиологическая. Внешность у человека может быть безобразная, и это безобразие может восприниматься окружающими как отклонение от средней эстетической нормы, как своего рода эстетическая патология. Эта же уродливость может и самим носителем ее ощущаться с той болезненностью, которая характеризует патологию. Но патологии как процесса, как динамики, здесь фактически не будет: будет только статика, стойкое прирожденное состояние.

Так понимаемый этот тип неврастении часто фигурирует под названием «психастении». Его называют еще «неврастенией на дегенеративной почве» и противополагают ему так называемую «настоящую» неврастению. Под. этой последней подразумевается симптомокомплекс неврастении, который может развиться у средне-нормального человека в связи с переутомлением. или разными истощающими влияниями, продержаться известное время и затем, при подходящих условиях, пройти. Неврастения здесь будет, так сказать, эпизодом, — патологическим эпизодом такого же типа, как пневмония, вспышка легочного туберкулеза, брюшной тиф и т. п.

По мере того как выделялись эти два крайних типа, закипал спор о том, имеют ли они право на самостоятельное существование. И была тенденция сделать так, чтобы один тип поглотил другой. Особенно старались психиатры представить дело в таком виде, как будто существует только неврастения на дегенеративной почве, а «настоящая» неврастения есть только ошибка наблюдателя, при которой просматривался конституциональный момент и некоторые психологические элементы в состоянии больного.

Я не могу в элементарном курсе входить в критический разбор вопроса и должен ограничиться только изложением конечных выводов. Несомненно существуют ярко выраженные представители того и другого типа. Но они составляют меньшинство, лежащее на концах большой гаммы переходных случаев. А главную массу составляют именно эти переходные формы, где есть и элементы конституционального склада и элементы динамического процесса, болезненных явлений, развивающихся у носителей этого склада. Представители крайних типов только выявляют основную формулу неврастении: некоторый патологический процесс, развивающийся под влиянием известных факторов у лиц с известной конституцией. течение. Оно очень разнообразно, смотря потому, к какому концу всей гаммы типов ближе данный больной. У одних сравнительно отчетливо обозначены начало и конец болезни, у других эти границы выражены слабее. Но в среднем, в главной массе случаев, на фоне дегенеративного склада, первые проявления которого отодвигаются в детство, болезнь развивается постепенно, как будто накопляется месяцами и даже годами.

Потом она держится разное время — в зависимости от условий жизни, лечения, отдыха и т. д., — ив одних случаях ослабевает до такой степени, которая граничит с полным выздоровлением, в других остается неопределенно долгое время, только колеблясь в своей интенсивности.

НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA
Этиология



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Расстройства тазовых органов, говоря вообще, могут наблюдаться при поражении разных отделов нервной системы. Но подавляющее большинство их приходится на заболевания спинного мозга. При спинальных процессах эти расстройства составляют почти правило, при поражении других органов нервной системы — казуистическую редкость.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика