Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Клиническая картина

Это — функциональное страдание, для которого характерны, при отсутствии органических симптомов, быстрая умственная и физическая утомляемость, легкая возбудимость и общая. окраска всех душевных процессов чувством неудовольствия.

Пол больных — преимущественно мужской, реже женский; возраст — молодой и средний (третий и четвертый десяток лет).

Чтобы вы получили некоторое представление о типичной картине болезни, будет лучше всего и здесь дать вам описание одного рядового случая.

К вам обратится за советом мужчина лет под 30, горожанин, по профессии работник умственного труда.

Он будет жаловаться прежде всего на быструю утомляемость — физическую, а главным образом умственную. От какой-нибудь пустячной работы по дому он сейчас же устает. Пройти пешком не особенно большой конец со службы ему уже трудно: он устанет, и нужно сесть на некоторое время у. чтобы «отдышаться». Он легко устает и от своей профессиональной работы и вообще от всякого умственного труда, и потому всякое дело у него тянется медленно. Память плохая, он забывает, куда что положил, что хотел сделать, что только что прочитал. Внимание также плохое — немного почитает, и мысли убегут куда-то далеко; он спохватится и видит, что без конца сидит над одной и той же страницей. Прежнего интереса к работе нет, и вообще-его уже ничто не интересует. Он стал раздражительным: от всякой мелочи может прийти в бешенство, наговорить дерзостей, а потом сразу остывает и мучительно стыдится своей вспышки. От всего он волнуется, от всякого пустяка расстраивается и долго не может успокоиться Настроение всегда подавленное, всем недоволен

Затем пойдут бесчисленные жалобы на физическую сферу здесь будут и запоры, и половые расстройства, и масса всевозможных болевых ощущений, и много всего другого Так много, что и сам больной постоянно вынимает из кармана какие-то бумажечки с записями, справляется по ним и опять начинает свой бесконечный рассказ

Когда вы прослушаете всю эту несвязную, торопливую и сбивчивую речь и затем перейдете сами к систематическому расспросу и осмотру, картина получится такая

Чаще всего вы отметите большую или меньшую степень наследственного отягощения, в роду есть невропаты, алкоголики, много туберкулезных и т. п. В детстве, если о нем можно получить точные сведения, больной уже проявлял какие-нибудь признаки невропатичности наклонность к судорогам. pavor nocturnus, впечатлительность, раздражительность, наклонность к навязчивым состояниям — кусание ногтей, тики, обсессии, — enuresis nocturna и т. д В прошлом были инфекционные болезни — ив детстве и у взрослого Между прочим всю жизнь был очень подвержен простуде — черта, удивительно частая у неврастеников Материальные обстоятельства складывались всю жизнь так, что приходилось много работать и очень мало отдыхать. Сообразно с положением и профессией больного переутомление было главным образом умственное Общая моральная атмосфера, в которой проходила жизнь больного, тоже была незавидная: мелкие хронические неприятности, иногда тяжелые потрясения, мало удачных, ярких моментов, — в общем неспокойная и какая-то серая жизнь.

Вся картина болезни развивается уже давно, — медленно и постепенно А последнее время в связи с одной крупной неприятностью все быстро стало хуже

При объективном исследовании чаще всего приходится видеть немного пониженное питание и только изредка неожиданно цветущий вид. Со стороны нервной системы при однократном исследовании кроме повышения сухожильных рефлексов обыкновенно ничего отметить не удается Но при повторном, а иногда только при длительном наблюдении выступает большая, хотя и довольно однообразная картина. Главная часть ее определяется по субъективным жалобам, но кое-что можно проверить и объективно. При этом все симптомы можно разбить на две группы 1) физические и

2) психические Начну с разбора первых.

Со стороны двигательной сферы выступит прежде всего на первый план мышечная утомляемость О ней вы будете судить главным образом по рассказу самого больного, по тем жалобам, которые я уже привел Но при подходящих условиях — наблюдение за пациентом в больнице, личное знакомство с ним и т. п. — вы можете наблюдать ее и сами. Иногда это бывает видно даже на домашнем приеме: вы сразу пригласите к себе неврастеника, который только что разделся в передней, он войдет заметно усталый и грузно присядет. А когда вы что-нибудь спросите, то получите такой ответ:

«О, извините, доктор, я передохну минутку — устал, пока дошел до вас от трамвая». Вы смотрите на его вспотевшее усталое лицо и соображаете, что до вас от трамвая два коротеньких квартала.

Курьезно, что иногда такие жалобы да утомляемость, «слабость» вы слышите от людей атлетической силы.

Кроме утомляемости в тесном смысле слова у неврастеников почти всегда, даже в покое, есть какое-то ощущение общей слабости, они чувствуют себя всегда «расслабленными», по их любимому выражению. И эти два явления — объективно существующая мышечная утомляемость и субъективное чувство постоянной слабости — тесно переплетаются между собою и проникают во всю жизнь неврастеников.

Затем из явлений раздражения в двигательной сфере очень часто вы увидите tremor рук и иногда языка, подергивания круговой мышцы глаза. Последние возникают приступами и, странным образом, почему-то особенно беспокоят больных: часто неврастеник и начинает свои жалобы с того, что у него «глаз дергается».

Приступив к исследованию чувствующей сферы, вы услышите массу жалоб на всевозможные субъективные ощущения. Здесь будут и головные боли разных типов; один из них в виде чувства тяжести, лежащей на голове, в свое время получил даже особое название — «неврастеническая каска». Здесь и боли в позвоночнике — rhachialgia, — преходящие боли в разных местах тела, всевозможные парестезии и т. п. Объективно можно заметить у больного известную степень общей гиперестезии для всех видов чувствительности, в частности неврастеники плохо переносят боль. Повышена чувствительность и органов чувств: неврастеники не любят яркого света, всегда очень заботятся об абажурах на лампе, занавесках на окнах; не любят резких звуков — поразительно часто у них наблюдается даже манера говорить негромко, приглушенным голосом; не любят сильных запахов и т. п.

Со стороны рефлекторной сферы вы увидите, как я уже сказал, повышение сухожильных рефлексов.

Все, о чем до сих пор говорилось, относится к соматическому отделу нервной системы. Не меньше, если не больше, расстройств вы найдете в области симпатической системы.

Всегда услышите вы жалобы на усиленную потливость. Очень часты непорядки в аппарате кровообращения: всегда холодные, застывшие ноги и руки; легко краснеет лицо — особенно у молодых неврастеников, сердцебиения и разные неприятные ощущения в области сердца.

Потом идут органы брюшной полости, традиционные запоры, плохой аппетит, все кажется безвкусным.

Наконец половая сфера: Здесь очень часто такое сочетание: неправильности в половой жизни: мастурбация, coitus interruptus, разные извращения; и функциональные расстройства: ослабление potentiae, ejaculatio praecox, понижение libidinis и т. д.

Редкий неврастеник не жалуется на расстройство сна в какой-нибудь форме.

Так же богаты и расстройства в психической области. На первом плане стоит умственная утомляемость, о которой я уже говорил. Она тесно связана со слабостью памяти, а последняя — с ослаблением активного внимания. Неврастеник ваш вообще скоро устает от умственной работы, и тянется она у него очень долго: внимание постоянно отвлекается в сторону, больной спохватывается и с трудом возвращается к нужному направлению. Все это выражается суммарно упадком работоспособности, на который и жалуются все неврастеники.

Затем идет легкая впечатлительность и повышенная возбудимость. Все психические раздражения ощущаются в усиленной степени — наподобие того, как усиленно ощущаются все чувствующие впечатления — болевые, тактильные и температурные: это своего рода психическая гиперестезия.

Психические впечатления действуют так же, как физические раздражители: они вызывают рефлекторную реакцию, но только психологическую.

Последняя будет так же повышена, как повышены рефлексы в том случае, когда чувствующие раздражения проводятся усиленно. И неврастеник реагирует на всякое мелкое переживание очень бурно, всякая мелочь принимает в его глазах характер целого события, пустяковые вещи оцениваются им одинаково с крупными и важными. А так как жизнь предлагает больше неприятных впечатлений, чем приятных, то отсюда раздражительность неврастеников — также одна из главных жалоб их.

Еще с одной чертой вы встретитесь у неврастеника: чувственная окраска всех переживаний у нею извращена. Такая окраска, говоря вообще, в нормальной жизни всегда существует: все, что с нами происходит, по большей части окрашивается в нашем сознании в один из двух основных чувственных тонов — приятный или неприятный. Только известная часть переживаемого воспринимается безразлично. В нормальной жизни здорового человека такая окраска в общем стоит в соответствии с характером впечатлений: неприятные события и воспринимаются с неудовольствием, а приятные — с чувством удовольствия. Но уже в норме эта параллельность часто нарушается, и то, что при одних условиях окрашивалось в известный цвет, при других окрашивается иначе. Похоже на то, как будто бы перед глазами наблюдателя передвигаются цветные стекла разных тонов и все окружающее кажется окрашенным то в один, то в другой цвет, хотя объективно. остается все время одинаковым. Например: идущая по улице группа молодых, здоровых, радужно настроенных людей все мимолетные впечатления, какие бы они ни были, может воспринимать радостно и весело: кто-нибудь из них споткнулся и упал, и все хохочут — в том числе и упавший, хотя бы он и ушибся; хохочут в трамвае, когда неожиданный толчок чуть не свалил их с ног; хохочут, когда выяснится, что один из них забыл дома что-то нужное; словом, хохочут от всех впечатлений, так как последние окрашиваются в их сознании в приятный тон. Но каждый из тех же здоровых людей может воспринимать все это по-иному при других обстоятельствах, например когда он не в духе, чем-нибудь расстроен и т. п. Тогда споткнуться и упасть — значит получить неприятность, которая чувствуется очень болезненно; а если кто-нибудь» при этом еще засмеется, это воспринимается как обида. Неожиданный толчок в трамвае раздражает. Вспомнить на середине дороги, что ты забыл дома что-то нужное, — новая неприятность. И даже, когда кругом хохочут совершенно посторонние люди, это тоже раздражает: как это глупо, смеются ни с того ни с сего.

У неврастеника преобладает последний тип реакции: большинство происходящего окрашивается чувством неудовольствия. Природа как будто держит перед его глазами все время темные очки, через которые он видит в темных тонах все — даже то, что окрашено в яркие и светлые цвета. И такая извращенная реакция, по-видимому, тесно связана с природою болезни, вытекает из ее сущности.

Постоянная окраска всех восприятии неприятным чувственным тоном создает подавленное настроение, которое является господствующим у неврастеника. Оно таким образом тоже тесно связано с сущностью страдания, тоже вытекает из нее.

Кроме того сознание своей плохой работоспособности,. физических и психических изъянов своего здоровья вызывает уже нормальную реакцию — опять подавленное настроение. Последнее таким образом рождается из двух источников.

Противоположный тип настроения — некоторая экзальтация — бывает при неврастении только редко и мимолетно.

Наконец последняя черта в психике неврастеника — это наклонность к навязчивым состояниям — навязчивым идеям, навязчивым страхам и влечениям. Из всех этих особенностей психики неврастеников вытекает их психологический облик, довольно своеобразный.

Болезненная восприимчивость ко всем жизненным невзгодам делает их склонными к изолированности и уединению, заставляет уклоняться от широкого общения с людьми, от которых они получают только неприятности. Такая черта жизненного уклада делает неврастеников крайними индивидуалистами, а в связи с их раздражительностью создает им репутацию неуживчивых, беспокойных людей. Долгая изолированность, отсутствие «поправок на среду», приноравливания к ней, делает их оригинальными, чудаками или по крайней мере своеобразными людьми. Постоянная рефлексия тренирует их интеллект и делает их способными разбираться в мелких оттенках, все обдумывать до мелочей, — черта, предрасполагающая к умственному труду, к работе в интеллектуальной области, к систематичности, педантизму. Вечная боязнь за свое здоровье, вытекающая из действительных и мнимых его изъянов, делает из неврастеников аккуратных, опрятных людей, строго следящих за своим здоровьем у ведущих очень правильный, размеренный образ жизни, чуждый всяких эксцессов. И недаром относительно неврастеников среди публики существует мнение, что они всю свою жизнь болеют и лечатся, а живут дольше здоровых.

Все то, что я вам описал, представляет основной клинический тип неврастении. Его характеристика дополняется условиями возникновения болезни. Она развивается исподволь, в связи с умственным, моральным и отчасти физическим переутомлением, истощающими болезнями, плохим питанием, дурными условиями жизни. В отдельных случаях играют главную роль одни факторы, в других — другие, и наконец в большинстве — сумма нескольких факторов.

Особняком стоит такой крупный момент, как врожденная конституция, дегенеративный склад больного. Этому моменту придается особенно большое значение, и потому его надо разобрать немного подробнее.

Чем доказывается у неврастеника наличность соответствующей конституции?

Ее устанавливают да основании ряда данных. На одном из первых мест стоит наследственное отягощение и в частности невропатическая наследственность.

Затем идет детство больного с зародышами будущей болезни, — с так называемой детской нервностью. Последняя выражается или несколькими признаками или даже каким-нибудь одним: неврозы у детей имеют ту особенность, что нередко дают моносимптоматические картины. Поэтому нужно вообще перечислить симптомы нервности у детей. Это — pavor nocfrurnus, тревожный сон, enuresis nocturna, пугливость, капризное отношение к пище, идиосинкразии, наклонность к судорогам, дурные двигательные привычки вроде гримас, грызения ногтей и т. п., мастурбация, мигрени, патологическая лень, чрезмерная неусидчивость. Разумеется, нельзя представлять себе, что у одного ребенка непременно должны быть все эти признаки разом, хотя иногда при тяжелых степенях дегенерации бывает и так.

Но в большинстве случаев хороший анамнез что-нибудь из этого перечня все-таки обнаружит. А дальше, в возрасте постарше, начинают понемногу выявляться кое-какие из тех признаков, которые свойственны взрослому неврастенику.

Я сказал, что в разных случаях неврастении выступают на первый план то одни причинные моменты, то другие. И в клинической картине также преобладают то одни черты, то другие. Так, у одних неврастеников выступают на первый план висцеральные расстройства; у других — специально половые, между прочим этот тип имеет даже особое название — половая неврастения, neurasthenia sexualis, у третьих — расстройства в душевной жизни. И опять-таки одного беспокоит раздражительность, другого — понижение умственной работоспособности, третьего — подавленное настроение и т. д. и т. д. В результате получается довольно длинный ряд типов неврастении, В общем все эти типы мало чем отличаются один от другого, и потому за их-выделением, по крайней мере сейчас, мало гонятся. Но есть один тип, который настойчиво стараются обособить. Он отличается двумя чертами:

1) условиями возникновения и 2) клинической картиной.

Под условиями возникновения здесь понимают особенно резко и отчетливо выраженную конституциональную почву болезни: это те признаки, о которых я только что говорил. У такого неврастеника начало того, на что он жалуется, отходит в далекое прошлое, в раннее детство. Еще в детстве он проявлял все те черты нервности, которое я перечислил вам. И эти черты постепенно перешли в зрелый возраст, частично меняясь и уступая место особенностям взрослого неврастеника. Такие люди на вопрос, когда началась их нервность, очень удачно отвечают, что в сущности они всегда были нервными. Отсюда обозначение больных этого типа: «неврастения на дегенеративной почве».

В клинической картине таких больных также есть одна особенность: резкое преобладание психических симптомов над физическими вообще и в частности сильное развитие симптомов навязчивости. Последние создают то, что описывалось одно время под названием «тревожно-мнительного характера», и вся вообще картина неврастении этого типа сближается с областью патологических характеров. Это скорее не болезнь в узком смысле слова, не патологический процесс, как нечто проделывающее известный цикл развития, а своеобразный душевный и физический склад. Он резко отличается от средне-нормального склада и потому считается окружающими за болезнь. Он тягостен для самого его обладателя, и потому последним тоже считается за болезнь. А фактически это нечто вроде наружности человека, его черт лица: это своего рода внешность — психологическая и физиологическая. Внешность у человека может быть безобразная, и это безобразие может восприниматься окружающими как отклонение от средней эстетической нормы, как своего рода эстетическая патология. Эта же уродливость может и самим носителем ее ощущаться с той болезненностью, которая характеризует патологию. Но патологии как процесса, как динамики, здесь фактически не будет: будет только статика, стойкое прирожденное состояние.

Так понимаемый этот тип неврастении часто фигурирует под названием «психастении». Его называют еще «неврастенией на дегенеративной почве» и противополагают ему так называемую «настоящую» неврастению. Под. этой последней подразумевается симптомокомплекс неврастении, который может развиться у средне-нормального человека в связи с переутомлением. или разными истощающими влияниями, продержаться известное время и затем, при подходящих условиях, пройти. Неврастения здесь будет, так сказать, эпизодом, — патологическим эпизодом такого же типа, как пневмония, вспышка легочного туберкулеза, брюшной тиф и т. п.

По мере того как выделялись эти два крайних типа, закипал спор о том, имеют ли они право на самостоятельное существование. И была тенденция сделать так, чтобы один тип поглотил другой. Особенно старались психиатры представить дело в таком виде, как будто существует только неврастения на дегенеративной почве, а «настоящая» неврастения есть только ошибка наблюдателя, при которой просматривался конституциональный момент и некоторые психологические элементы в состоянии больного.

Я не могу в элементарном курсе входить в критический разбор вопроса и должен ограничиться только изложением конечных выводов. Несомненно существуют ярко выраженные представители того и другого типа. Но они составляют меньшинство, лежащее на концах большой гаммы переходных случаев. А главную массу составляют именно эти переходные формы, где есть и элементы конституционального склада и элементы динамического процесса, болезненных явлений, развивающихся у носителей этого склада. Представители крайних типов только выявляют основную формулу неврастении: некоторый патологический процесс, развивающийся под влиянием известных факторов у лиц с известной конституцией. течение. Оно очень разнообразно, смотря потому, к какому концу всей гаммы типов ближе данный больной. У одних сравнительно отчетливо обозначены начало и конец болезни, у других эти границы выражены слабее. Но в среднем, в главной массе случаев, на фоне дегенеративного склада, первые проявления которого отодвигаются в детство, болезнь развивается постепенно, как будто накопляется месяцами и даже годами.

Потом она держится разное время — в зависимости от условий жизни, лечения, отдыха и т. д., — ив одних случаях ослабевает до такой степени, которая граничит с полным выздоровлением, в других остается неопределенно долгое время, только колеблясь в своей интенсивности.

НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA
Этиология



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Наконец, Рыбаков для исследования фантазии предлагает две таблицы (L—LI) черных пятен причудливой формы; исследуемый должен высказаться, что напоминают ему эти пятна, какую фигуру или картину. Для этой цели могут оказаться пригодными причудливые формы и очертания облаков на фоне ясного неба, теневые фигуры из жженой бумаги.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика