Главная страница


Книги:

И.В.Давыдовский, Проблема причинности в медицине (этиология) (1962)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Глава.  V. ЭТИОЛОГИЯ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ (КАЧЕСТВО) ПРОЦЕССА

 

      Понятие  «специфичность»   употребляется   в   медицине в  разнообразном смысле, главным    образом    с целью указать на      какой-то    фактор,    который,    будучи присущ только данному явлению, тем    самым    и определяет его специфику.

      Так, И. Ерошкин пишет: что «специфика, качество, нозологическая характеристика инфекционного заболевания определяются природой микроба», что «возбудитель и есть главная причина, определяющая сущность этого заболевания». Но если в общем правильно, что нозологическая характеристика инфекции подразумевает участие в процессе известного инфекта, то вряд ли правильно  сводить  специфичность  процесса   к   одному

_____________________________________________________________________________

1 «И вообще — держитесь слова! Тут вам дорога вся готова, и убеждение дано... как раз, где недочет понятий (там слову стать и суждено»  (Гете, Фауст).

______________________________________________

фактору, т. е. «природе микроба»1. «Природа микроба» одна и -та же при заболевании и незаболевании. Не в меньшей мере поэтому дает о себе знать и природа организма, т. е. функциональное его состояние. Практика показывает, что именно состояние тканей и организма определяет возникновение или невозникновение инфекции, а также и течение последней. Если в природе туберкулезной палочки видеть «специфику, качество и нозологическую характеристику» туберкулеза, его «главную причину», то почему эта причина то вовсе не действует или действует очень ограничено (гоновский очаг с обызвествлением), то действует крайне разрушительно и смертельно? Почему, перенеся легкую туберкулезную инфекцию в детстве, человек в возрасте 30—40 лет иногда падает жертвой тяжелейшего рецидива или еще позднее столь же тяжелого, например милиарного, туберкулеза? Если бы все это разнообразие в течение болезни определялось микробам, то мы наблюдали бы такое же разнообразие свойств последнего. Однако этого нет.

      Что может дать практике и человеческому обществу теория туберкулеза, где микробный фактор почта все определяет и специфицирует? Что нам дает «природа микроба», например стрептококка, для разрешения вопроса о специфичности рожи, скарлатины, бесчисленного количества ангин, флегмон и септических состояний? Хорошо известно, что нет никакого специального рожистого или скарлатинозного, или флегмонозного, или ангинозного стрептококка.

      Как можно с позиций «природы микроба» определить специфику дизентерии, брюшного тифа, анаэробной; гангрены, гриппа, когда «возбудители» этих инфекций исчисляются не каким-то одним видом, а характеристика даже одной и той же болезни бывает так разнообразна  в   клиническом   и   анатомическом   отношении?

________________________________________________________________

1 Аналогичную позицию мы находим у многих микробиологов. Так, В. И. Иоффе (Экспериментальная и клиническая иммунология,. Сб. ИЭМ. Л., 1959, стр. 27—28) утверждает, что течение инфекционного процесса (острое, хроническое), его распространенность (местный, общий) «определяются возбудителем». Организм определяет будто бы лишь «клиническую выраженность» процесса. Помимо прочего, ошибка здесь и в том, что от клиники искусственно, отрывается и течение процесса, и его распространенность, и иммунологическая индивидуальная реактивность.  

______________________________________

 

     Сведение специфичности явлений к его причине, так же как и отождествление понятий причины и сущности явления, фактически лишает явление его. подлинного содержания. В каждом определении требуется максимально полно отразить содержание понятия. Содержанием понятия «специфичность» будет не оголенная причина в виде метафизической «природы микроба» (отделенной от природы организма), а все те же причинные связи и отношения между микробом и организмом. Это же делает специфичность относительным понятием. Специфичность заключает в целостном представлении о явлении.                                                           

     Это представление будет меняться от инфекции к инфекции, а нередко и от случая к случаю при одной той же инфекции.

     Раскрыть содержание данного явления — это значит определить его специфичность, его качество. В самом деле, почему в межэпидемические периоды гриппа тяжелейшие его формы наблюдаются спорадически (1—2 случая на миллионы населения)? Откуда берется это качество гриппа? Почему миллионы лишь «носят» вирус полиомиелита, единицы или десятки болеют, а отдельные особи умирают? Что может здесь дать теория специфичности, решаемая с позиций вируса как «главной причины»? Что определяет качество этих спорадических или сравнительно редких форм?

     С одной стороны, возникают вопросы специфичности в плане эпидемиологическом, с другой — в плане индивидуального и коллективного иммунитета. Другими словами, содержание понятия качества и специфичности здесь будет варьировать в зависимости от постановки вопроса. Очевидно, одно, что при любой постановке освещение его возможно лишь в аспекте биологическом, а не узкомедицинском.

     Сведение специфичности заболевания к «природе микроба» в основном навеяно экспериментальной практикой, которая действительно позволяет безошибочно показать, что животное можно заразить и получить у него (модель инфекции. Однако решает ли такая модель вопрос о специфичности? Не решает уже потому, что она чрезвычайно упрощает содержание и сущность природного явления (см. главу IX). В модели нацело отсутствует история  взаимосвязей инфекта и инфекции, а между тем только эта история и определяет как массовость заболеваний, так и их спорадичность. Модель игнорирует вопрос об экологической адекватности возбудителя для данного оргaнизма. Естественно возникающее заболевание тесно и специфически обусловлено этой адекватностью.

     Таким образом, специфичность явления не отделима от исторических и экологических его основ. Вопрос о специфичности, решаемый в биологической плоскости, приводит к отрицанию абсолютной специфичности именно, потому, что частные законы, вскрываемые человеком при изучении частных процессов (например, частных инфекций), в конце концов оказываются лишь частными случаями более общих закономерностей.

     Даже самое выделение инфекционных болезней из числа прочих (неинфекционных) делается нами тоже достаточно произвольно, без учета принципа относительности, ибо фактически нет ни одного симптома или синдрома, который бы можно было назвать абсолютно инфекционным, нет ни одного возбудителя, который бы без осечки вызывал инфекцию.

     Когда-то по соображениям практики инфекционные болезни отделились от прочих внутренних болезней. Теория инфекции от этого не выиграла, скорее проиграла, поскольку она была поглощена односторонними микробиологическими представлениями. Случилось то, что бактериология, созданная «на пути разрешения важнейших биологических вопросов» (Н. Ф. Гамалея, 1909), не только уклонилась ют этой основной задачи, но фактически увела медицину от больших и принципиальных вопросов общей патологии в область практических  задач, (понимаемых к тому же односторонне. «Бактериология, дурно понятая, увела врача от правды» [Р. Крюше (Crochet, 1955)].

     «С древнейших времен ,— пишет Н. Ф. Гамалея,— медицина является ареной борьбы двух противоположных взглядов на сущность болезни. Их можно назвать физиологической и специфической теорией. По первой теории, больной организм не представляется качественно отличным от здорового; болезненные симптомы являются теми же физиологическими свойствами, видоизмененными лишь в своей интенсивности. Против этой теории.... с незапамятных времен в народном суеверии восставало противоположное воззрение, вышедшее с Парацельсом в научную медицину. Бактериология,— указывает далее Н. Ф. Гамалея,  — примкнула к этому онтологическому воззрению, провозгласив патогенного микроба единственной причиной инфекции».

      Другими словами, теория инфекционной болезни стала фактически учением «о патогенном микробе», и природа последнего вытеснила в умах исследователей при-роду, т. е. сущность и специфичность самого процесса. «Бактерии,— продолжает Н. Ф. Гамалея,—стали всем, а животный организм, их хозяин, считался питательной средой для культуры 'бактерий». Воцарился своеобразный «шаблон причины», и ответы даются по этому «шаблону», когда «причины получают форму Деятеля, напоминающего... человека с его способностями к действиям» (И. М. Сеченов). «Эти формы, — иронизирует" И. М. Сеченов, — самые обыденные, наглядные и приходятся по плечу всякому толкователю, какова бы не была степень его умственного развития».

      Потребовался опыт десятилетий, чтобы этот «шаблон» был осознан. Больше того, можно, по-видимому, сказать, что мы стоим на пороге «идейного воссоединения»  внутренних болезней человека, включая сюда и инфекционные болезни. Приходится констатировать, что «в настоящее время уже не является легким определить точную границу между проблематикой эпидемиологии (инфекционных и неинфекционных болезней» [Рашка (Raška)], Бреслоу (Breslow, 1960) вообще рекомендует эпидемиологам «не ограничиваться исследованиями одних только инфекционных заболеваний», поскольку в текущем столетии произошли кардинальные изменения в образе жизни человека. За фигурой мнимовирулентного, «агрессивного» микроба выросла отнюдь не менее важная фигура организма, то «дающая», то «не дающая ход микробу»  (И. П. Павлов).

      Проблема специфичности в прежнем микробиологическом ее понимании оказалась особенно уязвимой при анализе эндогенных инфекций (аутоинфекций). Человечество стоит сейчас перед фактом почти полного устранения из жизни общества особо опасных инфекций: чумы, холеры, оспы. Прогрессивно с каждым пятилетием падает заболеваемость и всеми прочими известными нам экзогенными инфекциями.

      Тифы, малярия, венерические болезни, туберкулез, зоонозы уходят в прошлое.

Ещё не наступило время сказать уверенно, что здесь следует отнести за счет естественной эволюции инфекций, т. е. эволюционного развития отношений организмов с миром микробов и что связано с направленными мероприятиями самой медицины, не говоря о мерах государственных и общественных. Вряд ли, например, можно сомневаться в том, что исчезновение чумы в Европе связано прежде всего с расширением охвата целинных земель культурной обработкой почвы; это влекло за собой истребление грызунов, т. е. соответствующего природного фактора чумных эпидемий.

      Сейчас особенно важно отметить, что не экзогенные, а эндогенные инфекции (аутоинфекции) приобретают ведущее значение (пневмонии, ревматизм, колибациллезы, стрептококковые, стафилококковые инфекции, грибковые поражения и т. д.). Однако факт выхода эндогенных инфекций на переднюю линию явно недооценивается, а между тем для теории инфекции и для практики борьбы с ними он имеет кардинальное значение в смысле устранения предрассудка, что микроб «первопричина» или «главная причина» и что он определяет специфичность явления.

      Разумеется, эндогенные и экзогенные инфекции в принципе составляют единое целое. Экзогенная инфекция может стать эндогенной и наоборот. Туберкулез, возникающий путем экзогенного заражения может, как указывалось, спустя десятки лет по затухании первичного очага дать эндогенную реинфекцию, т. е. по сути дела туберкулезную аутоинфекцию. Определяет ли специфичность микроба  аутоинфекцию?  Очевидно, нет.

      Единство эндогенных, и экзогенных инфекций заключается в том, что инфекты, принимаемые нами за экзогенные, фактически могут быть продуктом изменчивости собственной  микрофлоры. Широкая изменчивость кишечной палочки с выходом паракишечных, паратифозных, дизентерийных, парадизентерийных, штаммов, аналогичная изменчивость кокковой флоры (стафилококков, стрептококков, пневмококков), анаэробов и других форм (дифтерийной, туберкулезной палочки) не подлежит сомнению. Очень вероятно, что и самый факт    возникновения      инфекционного      заболевания, единичного или массового, часто является не чем иным, как документацией возникшей изменчивости.

      Изменчивость антигенных структур, морфологических и других свойств бактерий (например, L-формы) и вирусов пошатнула ортодоксальные представления о мономикробной этиологии. Такие заболевания, как грипп, ангина, дизентерия, стали собирательными понятиями в смысле их «полимикробной этиологии».

      Изменчивость микроорганизмов не следует представлять себе как изменчивость безотносительную. Изменчивость свидетельствует о существенных сдвигах в самих отношениях организма и микроба, и изменчивость последнего — продукт изменчивости, т. е. эволюции, этих отношений. Другими словами, проблема изменчивости должна решаться не столько в условиях пробирочного опыта, сколько в обстановке естественных симбионтных отношений и связей, т. е. в условиях «естественного заражения» как естественноисторического процесса. Из сказанного следует, что «природа микроба» не только не определяет специфичности и сущности инфекционного процесса, но подчас она сама является производным этих процессов.

      Еще в большем масштабе изменчивость относится к вирусам. Следует, по-видимому, допустить спонтанное (эндогенное) возникновение вирусов в процессе внутриклеточных ферментативных реакций. Саморепродукция вирусов укрепляет такое допущение1

      Так или иначе с естественноисторической точки зрения проблема эндогенной инфекции, или аутоинфекции, и проблема изменчивости микроорганизмов составляют единое целое с проблемой инфекции экзогенной.

      Важнейшее в проблеме аутоинфекции заключается в том, что в самом взаимоотношении микроба и организма последний выступает как «(первопричина» (если следовать терминологии моих оппонентов). Другими словами, практическое решение вопроса об этиологии эндогенных инфекций и эпидемий и о борьбе с ними лежит всецело в плоскости таких профилактических мероприятий, которые бы, с одной стороны, воздействовали

_________________________________________________________________

1 Ряд современных авторов допускает происхождение вирусов из генов, риккетсий из митохондрий. Даже предполагается, что границы между бактериями, реккетсиями и вирусами как типами организмов вообще исчезнут в процессе приспособительной изменчивости.

_______________________________________

 

на природу человека, а с другой — не игнорировали бы «интересы» бактерий. Обе задачи являются по существу физиологическими: как сохранить, укрепить физиологические константы жизни, как избежать физиологических предпосылок к «выходу» бактерий, т. е. к нарушению нормальных отношений организма к его собственной микрофлоре. Не случайно на самом видном месте в теории инфекции оказались сейчас факторы, определяющие неспецифическую индивидуальную и коллективную устойчивость.

      Но эти же факторы главенствуют и в неинфекционной патологии. Практика сегодняшнего дня показала, что пренебрежительное отношение к проблеме эндогенных инфекций не только «порождает эти инфекции (колиэнтериты, кандидамикозы, стафилококковые пневмонии и т. д.), но затрудняет и рациональное проведение терапевтических мероприятий, основанных на учении об антибиотиках. Имеется в виду повсеместное появление штаммов, резистентных к антибиотикам. Именно этому учению выпало на долю напомнить человеку, что изменчивость и приспособляемость остаются элементарными биологическими свойствами также и микроорганизмов, что эта изменчивость разрушает ортодоксальные представления о специфичности, основанные фактически на мономорфизме и некаузальном, рассудочном мышлении.

      Резистентность стафилококков, отмечаемая в наше время, — это объективное отражение принципа борьбы за сосуществование видов в природе. «Успехи» стафилококков в этой борьбе становятся невыгодными для человека, поскольку они связаны с возникновением особых разновидностей микроорганизмов, т. е. нового экологического фактора, не всегда безболезненное приспособление к которому со стороны организма может потребовать ряда поколений. Стафилококковые пневмонии, энтериты, пиелонефриты, послеродовые эндометриты и т. д. в какой-то мере свидетельствуют об оказанном, особенно если учесть, что еще в недалеком прошлом поле жизнедеятельности стафилококков ограничивалось по преимуществу внешними покровами. Аналогичные соображения возникают в отношении колибациллезов, микозов нашего времени.

      Следует считать принципиальным пробелом   наших  знаний в области микробиологии и физиологии, что микрофлора, населяющая кишечный тракт, дыхательные пути, зев, кожу и т. д., не изучается ни как фактор пищеварения (в кишечнике), ни как потенциальный источник инфекционных процессов. Вера в «инфекцию» как абсолютно внешнюю силу заслонила изучение динамики микробиологических, по существу своему адаптационных процессов внутри и на поверхности тела, а между тем в этой динамике, отличной у разных видов и индивидуумов, фактически и скрывается источник познания многочисленных инфекционных процессов, в том числе и экзогенного происхождения. Ведь и проникающий из внешней среды в желудочно-кишечный тракт, в дыхательные пути микроорганизм оказывается не только в какой-то, все время меняющейся физиологической среде, но и в среде самых разнообразных микроорганизмов индивидуально-видового состава. Вера в силу инфекта и здесь заслонила изучение ансамбля, т. е. целостной микрофлоры, среди которой этот инфект будет  или не будет размножаться, или изменяться.

Проблема инфекции отнюдь не сводима ни к «попаданию» микробов в тело, ни к их силе («вирулентности»), ни к самым общим положениям об иммунитете. Только в плену пробирочной микробиологии и насильственных, далеких от жизни опытов с дозиметрией вирулентности могли возникнуть упрощенные, односторонние взгляды на инфекцию, на изменчивость микробов и на специфичность процессов. Внешняя среда для микробов, обитающих в сложном организме, в корне отличается от условий пробирочного опыта, где среда действительно и притом абсолютно внешняя.             

      Проблема эндогенных инфекций должна изучаться не только в плане индивидуальных заболеваний, но и в плане эпидемий, т. е. массовых коллективных заболеваний. Реально ни на чем не основано противопоставление (И. И. Рагозин и В. Д. Беляков, 1959) иммунологических явлений, протекающих «в человеческом организме с его биологической сущностью», явлениям эпидемиологическим, протекающим» в человеческом обществе с его социальными особенностями1.    Особенностью социальных факторов как раз

_____________________________________________________________________

1 Современные проблемы  иммунологии,  ИЭМ. Л.,. 1959.

_________________________________________

и является широкая возможность воздействовать на массы и отдельные коллективы и в процессе такого воздействия влиять на физиологическое состояние, т. е. и на иммунитет. Если эти социальные факторы (питание, профессии и т. д.) будут однозначными для коллектива, то при равенстве других условий, например пола, возраста, создадутся, очевидно, и одинаковые или близкие предпосылки, снижающие или укрепляющие иммунитет и общую реактивность коллектива.

      Механическая передача инфекта от лица к лицу в ходе эпидемии не имела бы никакого значения, если бы лицо, т. е. индивидуум, по-своему не отвечал на инфект. Это индивидуальное всегда обнаруживается в эпидемии в виде массы не только манифестирующих, но и среднетяжелых, легких и совсем глухих форм, не говоря о массовом носительстве. Многие эпидемии фактически являются таким носительством, на фоне которого тут и там отмечаются более или менее яркие формы инфекции.

      Биологические особенности организмов и индивидуальное преломление в них социальных факторов определяют течение эпидемического  процесса, нивелируя фактически грани между спорадическим и эпидемическим, между социальным и биологическим как в инфектологии, так и в иммунологии.

      Уже давно известно, что «очаги дифтерии с количеством заболеваний больше одного случая редко наблюдаются не только в домашних условиях, но и в закрытых детских учреждениях» (С. Н. Муромцев). При этом у 50—60% заболевших выделяются «нехарактерные колонии... сходные с палочкой ложной дифтерии» (он же). Это говорит о переплетении индивидуальных и коллективных, социальных и биологических    факторов.

      Если решение вопроса о специфичности инфекции с позиций микробиологических невозможно, то тем более невозможно выводить специфичность болезней неинфекционной природы из каких-то этиологических факторов. Специфичность артериосклероза, гипертонической болезни, рака желудка и т. д. заключается в динамическом  стереотипе  соответствующих  явлений, объективно отражающих видовое и индивидуальное преломление каких-то экологических факторов.

 

     Как правило, болезни  человека не имеют в своем происхождении какой-то одной, для данной болезни специфической причины. Фактически болезни человека (и животных) — это болезни адаптации, они связаны со всеобщим законом приспособления, и если мы хотим избежать досадных огорчений в медицинской практике, то все наше внимание следует уделить этому закону во всех частных его проявлениях.

     Положительная сторона    учения    о   специфическом стрессе  (Селье)  заключается именно в том, что, располагая новыми экспериментальными материалами,    она возвращает нас к старой, как   сама    медицина,    идее единства организма и среды. Это единство и лежит в основе того, что принцип специфичности  есть принцип биологический, он и внешний, и внутренний, и    всегда структурно-физиологический. В учении о стрессе    речь идет  о  предсуществующих, в  ходе эволюции  изменявшихся биологических механизмах, которые определяют специфический характер реакций при общности,    т.  е. неспецифичности факторов, их вызывающих. Очевидно, что специфические механизмы адаптации в    индивидуальном отношении будут колебаться, как «и способность адаптироваться к тем или    иным    факторам    внешней среды. «Возможно, что существует даже определенный параллелизм между жизненностью    и    способностью к адаптации у каждого животного, у каждого    человека» (Селье). Здесь же возможен и   вывод   для   медицины будущего:  не пора ли объектом  медицинских исследований (Сделать здорового человека и не на (предмет поисков в нем начала тех или иных болезней,    входящих в нозологический каталог, а на предмет выяснения не только индивидуальных, но и типологических и коллективных адаптационных способностей. Изучение особенностей нервной  деятельности   и  эндокринных  корреляций, лежащих в основе адаптационных процессов, и выработка   объективных    тестов,    характеризующих    последние, могли бы быть положены в основу специфичности профилактики.

     Из изложенного следует, что представление о специфичности может касаться лишь целостных реакций и процессов, но не каких-либо частных явлений или причин этих процессов. Специфичны в подлинном смысле слова лишь целостные биологические реакции, имеющие, как правило, приспособительное значение. Дифференцировка, спецификация этих реакций отрабатывалась организмами на (Протяжении тысячелетий; таковы: лихорадка, воспаление, иммунитет, регенерация, наследственность и другие биологические феномены. Последние всегда имеют групповой характер в смысле разнообразия причин, их вызывающих. Вот почему причины не специфицируют этих феноменов, внося в них лишь те или иные частные особенности. Типы и особенности лихорадки, воспаления, регенерации, иммунитета, наследственности и т. д. могут варьировать в широких пределах и иметь самое различное клиническое значение. Лихорадка по своему происхождению может быть тифозной, гриппозной, септической, асептической, оставаясь всегда лихорадкой, как специфическим приспособительным феноменом, как специфической стороной жизнедеятельности лихорадящего. Лихорадочная реакция (тип кривой температуры) может в то же время служить целям распознавания болезни как специфического феномена (тифа, малярии и т. д.); но как частный симптом она также не определяет специфичности болезни, как и соответствующий возбудитель.

     Регенерация, как и воспаление, эта целая гамма процессов с общим конечным итогом. Специфичность этих процессов, как и всякое качество, характеризуется обилием количественных вариантов в пределах этого качества. К тому же, как указывает Ф. Энгельс, всякое качество имеет бесконечно много количественных градаций.

     В специфичности, как и во всяком качестве, отражается всегда сущность явления; в указанных феноменах это приспособительная сущность, а сущность — всегда специфика вещи.

     К такому же выводу приводят нас и все аналитические приемы исследования. Микроскопическая техника, как известно, чрезвычайно расширила круг наших знаний как общего (принципиального), так и частного значения. Однако микроскоп же «показал невозможность определения специфичности по отдельным фрагментам целого. Туберкулезная, лепрозная, сифилитическая, бруцеллезная гранулемы подчас не отличимы гистологически  и цитологически.  Бактериоскопически  отличить  их также не всегда удается, а именно потому, что гранулема является реакцией на продукты распада микроорганизмов, а эти продукты имеют немало общих сторон в отношении химического состава, т. е. они не абсолютно специфичны. Больше всего нивелирует специфичность 'Гранулем биологическая, а именно иммунологическая сторона явления, поскольку гранулемы — очаги аутоиммунизации, т. е. морфологическое выражение иммунизаторного процесса, одной из кардиальных закономерностей приспособительного  значения.

      Специфическое удаляется от нас еще дальше по мере того, как мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроскопии. Становятся поэтому понятными и наши неудачи при попытках специфицировать то или иное целостное биологическое явление в организме чисто цитологически, например выдвигая тезис о специфичности раковой клетки, о специфичности фагоцитов (макрофагов) как вершителей судеб воспаления и т. д.

 

 

Глава.  IV. ЭТИОЛОГИЯ И ЭКОЛОГИЯ
Глава.  VI. ЭТИОЛОГИЯ И СУЩНОСТЬ БОЛЕЗНЕННОГО ПРОЦЕССА



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Теоретический интерес, проявляемый к этой стороне проблемы мозговой циркуляции, объясняется тем значением, какое имеет этот отдел нервной системы в клинике. Известны и широко распространены вмешательства на вегетативной нервной системе при ряде болезней и патологических состояний: гипертонии, эпилепсии, язве желудка, облитериру-ющем эндартериите и др.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика