Главная страница


Книги:

И.В.Давыдовский, Проблема причинности в медицине (этиология) (1962)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Рак

 

      Ни одна проблема медицины не    породила    такого количества «мамкиных сказок», т, е. наукообразных мифов, как проблема рака. Еще несколько лет   назад один научный работник упорно защищал теорию, согласно которой раковая клетка — это чужеродный паразит, т. е. существо, пожирающее части тела. Это    в принципе мало чем отличается от этимологического смысла слова  «рак»: karkinos (греч.), cancer (лат.)— речной рак. В то же время этот миф очень показателен как пережиток давно-давно прошедшего, когда первобытный человек создавал своим воображением то олицетворенного деятеля, то ту или иную «силу» или какой-нибудь «дух». Проблема  рака здесь не одинока: разве теория «психической силы», лежащей будто бы в основе неврозов (Фрейд),  не воскрешает «средневековой демонологической теории одержимости души злыми духами»  (Уэллс) 1.

      Здесь не место анализировать теорию рака. Достаточно сказать, что уже множество этих теорий само по себе говорит об отсутствии теории.                               

      С позиций этиологии как учения о причинных связях, о взаимоотношениях организма   и   среды   опухоли оказываются еще более сложным явлением, чем нервно-психичеокие, сердечно-сосудистые заболевания или инфекции. Великое множество канцерогенов не позволяет сделать заключения, что внешняя «первопричина» рака найдена. Это множество послужило скорее другой задаче — углубить самую постановку вопроса об этиологии и сущности рака; оно помогло теоретической мысли окончательно освободиться от упрощенной формулы, согласно которой причина равна действию    или

что у заболевания есть определенная    «первопричина», всегда лежащая именно в  окружении  заболевшего.

_______________________________________________________________

1 Г. Уэллс. Павлов и Фрейд» М.,  1959, стр. 591.

_________________________________________

 

     

      На примере опухолей лучше    всего,    опровергается положение о возможности сведения вопроса о сущности явления к вопросу   о его причине    (в одностороннем и привычном употреблении этого понятия).

      Что только не выдвигается причиной развития опухоли в житейской, а особенно в экспериментальной практике? Сотни разнообразных по химическому составу канцерогенов (в том числе эндогенных), физические факторы (травма, ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация), бактерии, вирусы, паразиты, не говоря о пороках развития, т. е. о тех или иных проявлениях  дизонтогенеза. Очевидные «причины» часто вообще выпадают (подавляющее большинство опухолей человека) или уходят в историю развития индивидуума, его наследственность. Правда, у человека это сравнительно редкие случаи, но у некоторых животных это основная закономерность  (чистые линии).

      И все же делаются попытки отмахнуться от постановки вопроса о биологической сущности опухолевого роста, удовлетвориться изучением его «этиологии», например вируса, или наоборот, ограничиться самым общим представлением о «полиэтиологичности» (термин, ни к чему не обязывающий как в отношении подлинной этиологии, так и сущности явления).

      Отпадает и тот взгляд на сущность опухоли, в основу которого кладется представление о ней, как о чем-то «противном» самой природе. Этот взгляд Галена, к сожалению, очень распространен среди научных работников даже нашего времени. Его внутренний смысл — отрицание связи опухолей с нормально протекающими формообразовательными процессами; опухоль становится как бы «вещью в себе», некой онтологической  или демонологической сущностью.

      Эволюционная теория дала некоторым авторам повод поставить вопрос о биологической сущности опухолей в плане естественного отбора, селекции, мутации и т. п. Это было ошибкой, так как эволюционную теорию видов, т. е. целостных организмов, нельзя механически переносить на отдельные клетки, находящиеся в составе этих организмов. Если и можно говорить о «приспособительной изменчивости» клеток опухоли (см. ниже), то опять же не вкладывая представления об эволюционной изменчивости.                                             

      Изучение сущности опухолевого роста возможно лишь под углом зрения некоторых общих законов, органического развития, поскольку здесь тесно переплетаются вопросы роста тканей, их развития и дифференцировки.

      Опухоль есть нарушение нормальных формообразовательных процессов. Эти процессы высоко подвижны и изменчивы. Частным случаем этой изменчивости и являются опухоли.

      Наличие опухолей в животном царстве как будто отвергает мысль, что этиология опухолей у человека связана с его социальной деятельностью. Однако обилие опухолей у человека, их довольно постоянный и в то же время отличный от животных состав, особенности локализации делают человеческую онкологию своеобразной не только в биологической плоскости, но и в социальной.          

      Раки, возникающие под воздействием ионизирующей радиации, при введении в организм радиоактивных веществ (торотраст и т. п.),  промышленные канцерогены типа бета-нафталамина и т. д., говорят о том, что человек способен увеличивать количество канцерогенов по ходу своей деятельности, в процессе переделки природы и в процессе своего приспособления к ней. Таким образом, проблема канцерогенов имеет большую социальную значимость. Однако это не должно заслонять биологической основы рака человека, исторических, биологических корней явления. Развитие человека как высокоорганизованного существа расширило круг его контактов с внешней средой и ассимиляцию этой среды с ее естественными и искусственно созданными канцерогенами. В то же время и ближайшие предки человека обладают свойством болеть раком; у человека сохраняется, следовательно, принцип исторической преемственности в отношении явления, глубоко связанного с филогенезом, общими закономерностями роста и развития организмов.

      Высокая и все увеличивающаяся продолжительность жизни людей сама по себе увеличивает шансы на заболевание раком, поскольку об этом говорят скрытые периоды действия канцерогенов, исчисляющиеся обычно  многими  годами,  даже  десятками  лет.

      Огромное значение приобрела проблема эндогенных канцерогенов и гормонов, т. е. веществ чисто физиологического порядка, способных при каких-то     условиях вызывать рак. Сюда же, по-видимому, относятся и вирусоподобные вещества, возникающие  внутриклеточно и способные к саморепродукции при участии ферментов клетки.                                              

      В практике поражает значительная стандартность опухолей в отношении распределения их по органам тела и относительное постоянство общего числа, т. е. процент выходов отдельных опухолей в данной популяции. Стандартность состава и постоянство общего числа относятся не только к виду homo sapiens, но и к каждому полу в отдельности. Половые отличия при этом не сводятся лишь к локализации опухолей в системе половых органов. Раки губы, языка, гортани, бронхов — почти исключительно раки мужского пола. В меньшей мере, но это относится и к ракам желудка, пищевода.

      В онкологии и поныне существуют взгляды на опухоли как на нечто независимое от организма, как на ocобую «расу» клеток. Организм будто бы мобилизует против клеток опухоли «свои защитные силы», он «борется», «обороняется» 'Против  «агрессивного  поведения»  раковых клеток и т. д. Это свидетельствует о субъективном, антропоморфном  подходе  к  биологическим  проблемам.

      Опухоли отражают объективную биологическую закономерность, :не имеющую ничего общего с метафизическими представлениями, уводящими   нас к концепциям о «борьбе» и «защите».    Эта    закономерность    может изучаться лишь в общем плане биологических процессов как важнейших в физиологии и патологии.    Оценка    социального    значения    этих    процессов — вопрос особый.

      Мысль Л. Ф. Ларионова о «приспособительной    изменчивости» клеток опухоли является,  как мы увидим ниже, плодотворной, но только не в аспекте эволюционного учения. Эта мысль в то же время наталкивается на некоторое препятствие, а именно на хаос клеточного размножения в опухолях, отнюдь не свидетельствующий о том, что «изменчивость» клетки является направленной в формообразовательном  отношении.    

      И все же по своей биологической сущности опухоли  относятся  к специфическим   проявлениям     формообразовательных, т. е. по существу приспособительных процессов.    

С  общебиологической точки, зрения проблема   опухолей является главой учения об онтогенезе,    охватывающего не только ранний, внутриутробный, но и более поздние периоды развития индивидуума. Вот почему, в проблеме  опухолей так    тесно    переплетаются    общие вопросы роста, развития, дифференцировки,  морфо-  и  истогенеза, мутации, наследственности, обмена, веществ. Эти-то  факторы  и  определяют  опухолевой  рост,  являются его causa  efficiens, хотя  биохимическая  детерминация самого процесса остается нам еще    мало   известной.                                                                 

      Важно подчеркнуть, что конечная, решающая «причина» опухолевого роста лежит именно в выпадении или в нарушении нормального формообразовательного процесса, но поскольку ткани остаются живыми, т. е. сохраняют способность размножаться, это выпадение сообщает росту тканей характер чего-то хаотического, автономного, беспредельного.

      Эксперименты показали (Е. А. Финкельштейн и Г. Н. Рухова, Н. И. Лазарев), что воздействие канцерогенами на органы и ткани, не утратившие своей формообразовательной потенции, ведет к образованию дополнительных органов (хвостов, конечностей) правильного строения. Однако воздействие тех же канцерогенов на взрослые особи с законченными формообразовательными процессами1 не дает указанного эффекта, возникают язвы, гранулемы, иногда лишь опухоли.  Другими словами, канцероген может и не быть канцерогенным, он может оказаться «органогенным», т. е. стимулятором  нормального формообразования.            

      Известно, что и простая травма может быть канцерогенной, но травма в условиях приведенного выше; опыта может дать и обычный формообразовательный, эффект, например развитие дополнительных частей тела. В некоторых случаях канцероген может вызвать лишь воспаление с нормальной регенерацией, иногда он дает доброкачественные разрастания тканей в виде полипов.

_____________________________

1 Эту законченность не следует понимать буквально или абсолютно. Сохранение формы (клеток, тканей, органов) во взрослых организмах не является прекращением формообразования, поскольку форма и содержание никогда не перестают взаимодействовать.                                                                  

_____________________________

 

      Как перенести эти опыты в жизнь, которая лишь в отдельных случаях или лишь косвенно, например статистически, доказывает безусловную роль канцерогена?

      Анализ приведенных выше опытов позволяет сделать два вывода: или в процессе формообразования в организме возникают «заблудшие зачатки» (теория Конгейма), т. е. комплексы нормальных эмбриональных клеток, оказавшиеся обособленными, или возможно обособление клеток в сформированном организме.

      С фактической стороны и то, и другое не вызывает сомнения. В первом случае проблема онкологии сливается с проблемой развития, с тератологией. Во втором случае та же проблема сливается с вопросами регенерации тканей, т. е. с их дифференцировкой и созреванием. Рассмотрим оба случая отдельно.

      Как происходит обособление клеточного комплекса у эмбриона и почему этот обособленный комплекс должен или не должен стать опухолевым зачатком, на это Мы ответа не имеем. Однако точно известно, что огромное количество опухолей возникает на тератоидной, дисэмбриологической основе; известно и то, что нарушения в формообразовании — уже хорошо изученный этап в экспериментальной эмбриологии (И. П. Шмальгаузен, Г. А. Шмидт, В. Я. Рубашкин и др.)                                                                                        

      Ошибкой прошлого было убеждение, что гамартомы, хористомы и прочие проявления неправильного развития обязательно должны быть видимы макроскопически. Не менее реально другое, а именно то, что существуют также микротератоиды. Это не только доказано с фактической стороны, но и теоретически это необходимо допустить, поскольку понятие порока развития никак не связано с представлением об объеме тканей, составляющих тератоид. Примером, могут быть родимые пятна, которые никогда не родятся с младенцем, а возникают у него по мере роста и, очевидно, из микроскопических клеточных комплексов.

      Сложность развития тела человека, как и многообразие факторов (внешних, внутренних), под влиянием которых это развитие осуществляется, приуроченность многих опухолей к определенным порокам развития и тератоидам (родимые пятна, бранхиогенные кисты, крипторхизм и т. д.), к определенным областям, даже пунктам (кардия, малая кривизна, пилорус и т. д.) — все это свидетельствует о роли первичной тератоидно-сти в патогенезе опухолевого роста. Дисэмбриогенетическое происхождение подавляющего большинства опухолей оболочек и вещества мозга, так же как меланобластом, хордом и многих других, неоспоримо.

      Для развития опухоли вовсе не требуется и специфический раздражитель. Возможность превращения тератоида в опухоль отнюдь еще не говорит о необходимости такого перехода. Можно лишь предполагать, что она возрастает по мере старения организма.

      Правда, здесь же возникает вопрос, почему эмбрионально «заблудшие» клетки так длительно, подчас многие десятки лет не дают о себе знать? Как это связать с ростом и развитием организма, всех его частей? Но очень многие опухоли указанного генеза возникают. И у новорожденых, грудных детей и в раннем детстве. Что же касается поздних сроков, то это говорит лишь о том, что в сформированном организме порочно сформированная ткань может находиться в состоянии относительной физиологической изоляции, и не так просто ее из этой изоляции вывести. Пример — родимые пятна кожи: несмотря на постоянное адекватное, а подчас и неадекватное их раздражение, они лишь изредка превращаются в меланобластомы.

      Физиологическая изоляция наблюдается даже в отношении комплексов самих раковых клеток, а именно при метастазах, проявляющихся, например, спустя 15—20 лет после удаления основного узла, а иногда не проявляющихся до конца жизни. Необходимо допустить и возможность исчезновения изолированных раковых комплексов в силу неадекватных условий их существования. В отношении раковых клеток, например при переносе их в легкие, такое исчезновение доказано.

      Что же касается обособления и образования предопухолевых комплексов в процессе регенерации («физиологической» и репаративной), то вряд ли есть необходимость обоснования этого явления с фактической стороны. Регенерационная теория опухолей не может быть иначе понимаема, как только в смысле указания на возможность функционального, тератоидного обособления клеточного, комплекса, который, обладая способностью жить и размножаться, не имеет, однако,    способности развиваться и дифференцироваться в обычном направлении: для этого  нет соответствующих формообразовательных  влияний. Возникновение опухоли  в этих условиях неизбежно.  Иногда  она возникает    очень    рано, спустя, например, несколько недель после  травмы.

      В экспериментальной онкологии  два факта противостоят друг  другу. С одной стороны, есть животные,    у которых лишь с величайшим  трудом  можно  канцерогенами вызвать рак. С другой стороны, есть животные («чистые линии»), в отношении, которых   не   требуется вообще никаких усилий в  смысле внешних воздействий. Важен и тот факт, что, как правило, для успеха в работе с канцерогенами нужны обычно, значительные сроки. У человека  в  естественных условиях   (промышленные раки) эти сроки достигают обычно 10—20 лет.

      Все это говорит о том, что искусственное создание обособленного комплекса,  т. е. ракового зачатка, требует каких-то еще мало известных условий. У животных «чистых линий»  эти комплексы рождаются самой жизнью и их можно приравнять к тератоидам наследственного происхождения, в опытах с канцерогенами это продукт регенерации.

В чем же заключается приспособительная основа ракового  процесса?  Анапластический рост раковой опухоли и отражает собой приспособительный рост клеток и тканей, оказавшихся по ходу формирования организма или по ходу (или в исходе), процесса регенерации в состоянии морфологической и физиологической изоляции, т. е. в отрыве от формообразовательных влияний, регулирующих нормальный рост, развитие и дифференцировку клеточных форм. Клетки рака — это не «раковые клетки», не некая "раса", не продукт естественного отбора, скрещивания,  копуляции, мутации и т. д. Клетки опухоли — это нормальные клетки в особых условиях существования1.

       Изоляцию клеток рака можно усугубить путем их культивирования вне организма. Однако метод культур вскрывает и относительность изоляции. Рост клеток рака в культурах, т. е. при абсолютной изоляции, скорее

______________________________________________________

1 Создатель «целлюлярной патологии» Р. Вирхов несколько поторопился, когда писал, что он «опрокинул последнюю баррикаду» своих оппонентов, а именно «доктрину о специфических патологических клетках».

________________________________                            

 

снижается; энергия роста нормальных и опухолевых тканей выравнивается, а способность последних к инфильтративному росту даже падает.

      Исторически в фило- и онтогенезе неопластическому процессу предшествовали обычные пластические, т. е. формообразовательные, морфо- и гистогенетические процессы, обусловливающие направленную дифференцировку клеток.

      Частным случаем этого является регенерация. Она подразумевает интенсивное размножение и направленную дифференцировку клеток с постепенным угасанием митотической активности к моменту окончательного оформления регенерата как законченного приспособительного устройства. Эта законченность часто достигается очень сложным путем, например при заживлении «через нагноение», когда, в механизм регенерации включаются не только ткани организма, но и микроорганизмы, их ферментативная  активность.

      С позиций исторической преемственности в опухоли мы имеем сохранившейся лишь самую элементарную функцию — синтез белка,  клеточное размножение и некоторые очень ограниченные секреторные и пластические процессы. Но в опухоли примитивны или вовсе отсутствуют формообразовательные и дифференцировочные процессы, т. е. то, что определяет законченность приспособительных актов, наблюдаемых  в целостном организме, в условиях целостной координации этих актов.

      Опухоль — это морфологическое и функциональное обособление нормальных клеток, способных размножаться. Однако это обособление не имеет ничего общего с формами обособления, наблюдаемыми при обычном эмбриональном развитии, о которых писал К. Бер. Опухоль — это лишенный физиологического оформления «аутоимплантат» с гетеротрофными свойствами, с питанием за счет, органических соединений тканей, окружающих опухоль.

      Этот «аутоимплантат» есть не что иное, как приспособление клеток к особым условиям существования. Анаплазия и есть форма такого приспособления. В доброкачественных опухолях, где анаплазия отсутствует, формы приспособления приближаются к обычным, напоминающим гиперрегенерацию нормальных тканей.

      Именно доброкачественные новообразования снимают таинственность с проблемы рака, делая последний частным случаем процессов формообразования, когда они характеризуются той или иной (внутриутробной или постнатальной)   порочностью  развития.

      Эта порочность    прямо    пропорциональна    степени функционального и морфологического обособления клеточных комплексов. В доброкачественных новообразованиях эта степень умеренная или минимальная, в злокачественных опухолях она высокая.

      Если вопрос о морфологическом обособлении какого-то комплекса не встречает возражений (теория «ракового зачатка», «рост из самого себя» и т. д.), то сложнее обстоит дело с вопросом о функциональном обособлении, которое вряд ли можно понимать буквально, т. е. как отсутствие каких-либо влияний на формирующийся или уже сформированный зачаток. Правильнее говорить о выпадении нормальных, например формообразовательных влияний, но не влияний вообще. Выпадение нормальных функциональных связей вряд ли можно представлять себе иначе, как наличие связей особых.

      В  принципе необходимо  отвергнуть влияние  каких-то особых внутриклеточных веществ, которые бы объясняли клеточную дедифференцировку и анаплазию. Причины дедифференцировки, как и нормальной дифференцировки, следует искать в окружающих тканях.

      Так или иначе в итоге мы имеем при раке выпадение дифференцировки, т. е. хаос клеточного размножения, опять же различный в зависимости от степени обособления и характера остаточных связей. Эти остаточные связи в какой-то мере являются и дифференцирующими. Хаос клеточного размножения не следует понимать буквально или абсолютно. В доброкачественных опухолях этот  хаос очень относительный, поскольку атипическая структура опухоли здесь не совпадает с атипизмом  клеточным. Хаос структуры, а не клеточная анаплазия характеризует доброкачественные опухоли. И все же это опухоли, анализ которых имеет принципиальное значение.

      Если раки, саркомы и другие злокачественные опухоли возникают из тератоидов и в условиях полного выпадения формообразовательных влияний, в условиях более или менее полной физиологической изоляции или в условиях каких-то особых функциональных связей (таковы, по-видимому, раки женской половой сферы в отношении их связи с половыми гормонами), то доброкачественные опухоли — это растущие тератоиды; они возникают при наличии формообразовательных влияний, а следовательно, и при наличии нормальной функциональной СТИМУЛЯЦИИ.

      Такие тератоиды могут возникать постнатально в процессе возрастной перестройки и инволюции органов тела. Эта перестройка идет по принципу дегенерации одних и регенерации других образований и фактически никогда не прекращается, И чем инволюционные процессы значительнее, тем чаще возникают доброкачественные опухоли. Действительно, главная масса таких опухолей наблюдается в области костно-суставного аппарата (остеомы, хондромы, синовиомы, хордомы), в области сосудистой системы (ангиомы, эндотелиомы), нервной системы (глиомы, арахноэндотелиомы, невриномы, неврофибромы).     

      Напряженность и периодичность инволюционных процессов в мочеполовой системе, особенно у женщин, объясняет исключительную частоту аденом (грудных желез), цистаденом  (яичники), миом (матки).  На инволюционной приспособительной основе возникают аденомы желез внутренней секреции, различные струмы (щитовидной железы, надпочечников и т. д.).

      Такие же аденомы могут возникать как частное проявление синдрома адаптации в отношении  различных стресс-состояний, особенно длительных или перио-дически возникающих в ходе жизни индивидуума.

 

Сердечнососудистые заболевания
Аллергические заболевания



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Пока останавливаемся на исследовании здоровой душевной деятельности; хотя методика его имеет очень много общего с исследованием психопатологическим и в значительной степени совпадает с приемами последнего, тем не менее это справедливо лишь частично; исследование психопатологическое связано с целым рядом таких особенностей и направлено на изучение таких болезненных проявлений душевной жизни, что говорить о нем возможно лишь после ознакомления с этими проявлениями.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика