ГИПЕРКИНЕЗЫ

До сих пор мы рассматривали состояния акинетические — такие состояния, когда под влиянием болезни двигательная сфера действует меньше, чем в норме.

Наряду с этими состояниями наблюдаются противоположные, — когда имеется излишек движений по сравнению с нормой. Эти излишние движения называются гиперкинезами.

Количество гиперкинеэов очень велико, по, к сожалению, физиология, патология и даже клиника их изучены очень недостаточно: тот, кого работа над параличами приучила к отчетливым клиническим картинам и к точному объяснению их, разочаруется, когда он погрузится в изучение хаоса гиперкинезов.

Я начну с клинической стороны дела и опишу по крайней мере самые главные виды расстройств этого рода.

Дрожание

На первом месте по частоте можно поставить дрожание.

Картина дрожание настолько общеизвестна, что описывать ее нет надобности.

В дрожании различают:

1) Быстроту отдельных колебаний, которая может варьировать от 4 до 10 в секунду. Соответственно этому можно говорить о дрожании медленном и быстром.

2) Амплитуду, т. е. величину размаха дрожащей, например, конечности. Здесь можно говорить о мелком и грубом дрожании.

3) Ритм дрожания, который может быть более или менее постоянным или изменчивым.

4) Отношение его к различным переменам физиологического состояния больного, например, прекращение или ослабление дрожи во сне, усиление под влиянием душевных волнений, усталости и т. n. Сюда же можно отнести и реакцию на некоторые интоксикаций: иногда дрожь усиливается под влиянием курения или спиртных напитков, иногда же, например, у хронического пьяницы, дрожь, которая наблюдается во время похмелья, ослабевает, когда он опохмелится.

Нужды клиники заставили выделить особо вопрос об:

5) Отношении дрожания к произвольным движениям. Так, например, дрожь, отсутствующая в покое, может возникать при попытках к произвольному движению. Этот важный в клиническом отношении вид тремора называется интенционным; он наблюдается чаще всего при особом заболевании, которое называется множественным склерозом.

Иногда, наоборот, произвольное движение, по крайней мере в первый момент, прекращает дрожь. Так бывает иногда при другом страдании — дрожательном: параличе.

6) Локализация дрожания. Последнее может быть выражено или в отдельных более или менее изолированных мышечных областях (например, дрожит голова, одна рука и т. п.) или же носит более распространенный характер (например, общая дрожь).

В клинике дрожание наблюдается при массе самых разнообразных условий. Его вызывают экзогенные интоксикации, например, чрезмерное курение, хроническое отравление ртутью, алкоголизм.

Оно может возникать в результате процессов, носящих характер эндогенных интоксикаций, как, например, при Базедовой болезни; сюда же, вероятно, относится тремор, очень частый у неврастеников.

Преклонный возраст нередко дает более или менее распространенный тремор (tremor senilis).

Многие органические страдания нервной системы в своей клинической картине часто включают дрожание — в тот или иной период болезни; например так называемая болезнь Вильсона обычно начинается с дрожания, а летаргический энцефалит часто заканчивается картиной дрожательного паралича.

Наконец изредка встречаются случаи общего дрожания — даже с чертами фамильности, — где нельзя уловить никаких этиологических моментов и где принято говорить об эссенциальном дрожании (tremor essentialis).

Физиология и патология тремора до настоящего времени совершенно не изучены. Мы не знаем, разыгрывается ли дрожание в пределах только периферического нейрона, т. е. есть ли это процесс, протекающий по типу рефлекса, или для него необходима работа и нейрона центрального, т. е. оно протекает по типу произвольно-двигательного акта. Не исключена возможность в разных видах тремора то того, то другого механизма. При допущении участия центрального нейрона остается неизвестным, идет ли дело о пирамидном пути или об одной из экстра пирамидных систем, и какой именно; или наконец мыслимы в разных случаях обе последние возможности.

Судороги

Следующим по частоте гиперкинезом является судорога (crampus, convulsio). Судорогой называется непроизвольное одиночное сокращение какой-нибудь мышцы или группы мышц. В зависимости от длительности судороги разделяются на клонические и тонические: клоническая представляет кратковременное сокращение, скоро сменяющееся расслаблением, тоническая длится гораздо дольше.

Ряд судорог составляет судорожный припадок.

Сведения о ближайшем механизме судорог несколько менее скудны, чем это имеет место при дрожании; по крайней мере локализация процесса нередко бывает ясна.

Если начать с последнего звена произвольно-двигательного пути — г мышцы, то можно сказать, что изменения в этом органе могут давать судороги При миозите, например, поясничных мышц (lumbago) очень обычны судороги в этих мышцах.

Ирритативные процессы в периферическом нерве также дают» этот вид гиперкинеза: например существуют случаи судорог в области лицевого нерва, который раздражала аневризма внутри черепа. Возможно, что такое же происхождение имеют судороги при невритах и полиневритах (например судороги икр у алкоголиков).

Неясным остается вопрос, могут ли быть судороги в результате раздражения ганглиозной клетки периферического двигательного нейрона, Прежде на этот механизм сводились судороги при столбняке и при отравлении стрихнином; в последнее время этот взгляд, кажется, поколеблен.

Но что не подлежит сомнению, так это возможность рефлекторного происхождения судорог. Такой механизм чрезвычайно ясно выступает при су до рогах лицевых мышц у субъектов, страдающих невралгией тройничного нерва.

Раздражение центральных нейронов в пределах спинного мозга также может вызвать судороги: сравнительно нередки судороги в ногах при страданиях позвоночника — спондилитах разного происхождения, вызывающих сдавление спинного мозга.

Процессы в мозговом стволе и в белом веществе полушарий иногда дают этот гиперкинез: так, в момент закупорки соответствующего сосуда изредка можно наблюдать судороги.

Наконец процессы в коре дают важный в клиническом отношении тип кортикальных судорог.

Однако такая возможность определить локализацию процесса, вызывающего судороги, имеется далеко не всегда: в клинике вы будете очень часто видеть судороги самых разнообразных типов, причем место их возникновения остается совершенно неизвестным. В таких случаях приходится ограничиваться чисто симптоматической стороной дела и говорить о хореических судорогах, тетанических и т. n. .

Опишу несколько клинических типов таких судорог.

Хореические судороги, наблюдающиеся в наиболее чистом виде при малой хорее (chorea minor, пляска святого Витта), характеризуются тремя чертами: 1) полиморфностью; 2) сходством с целесообразными, хотя и утрированными, произвольными движениями и 3) своеобразным плавным, извилистым, если можно так выразиться, характером этих движений, резко отличающимся, например, от угловатых и отрывистых судорог при тиках.

У ребенка с хореей наблюдаются все время судороги, производящие такое впечатление, как будто он нарочно сморщил лоб, затем закинул руку за спину, шаркнул ногой по полу, утер рукой нос и т. п.

Эти движения чрезвычайно разнообразны, они все время сменяют друг друга в самой пестрой последовательности, вступают в самые разнородные сочетания, и наблюдателю кажется, что они никогда не повторяются. Это есть полиморфностъ судорог.

На сходство их с целесообразными произвольными движениями я уже указал. Нужно только добавить два слова относительно того, что я назвал их утрированностью.

Судорога у хореического ребенка может часто принять форму, например, гримасы, которая у него и раньше встречалась при физиологических условиях как выражение его настроений. Но в качестве судороги это движение может быть выражено гораздо резче и отчетливее, напоминая в известном отношении мимику актера, которая вблизи кажется утрированной.

Плавный и извилистый характер судорог труднее поддается описанию — это надо увидеть на больном. Если судорога закинет больному руку за спину, то в конечном счете это будет похоже на соответствующее произвольное движение здорового человека, но форма его выполнения будет несколько иная: путь, пройденный каждым отрезком руки, мысленно можно представить в виде очень извилистой кривой, лишенной тех перегибов под углом, которые обычны в норме.

Тетанические судороги, получившие название от основной болезни — tetania, представляются наиболее характерными в руках. Во время приступа кисть бывает согнута, большой палец прижат к ладони, а остальные пальцы или прикрывают его или все принимают позу как при письме: основные фаланги согнуты, остальные разогнуты. Эту позу называют еще «рукой акушера», так как она напоминает известный прием акушеров.

Атетоз

Редкий тип гиперкинеза представляет атетоз. Яснее всего его картина выражается в руках. Пальцы непрерывно совершают медленные, червеобразные, как принято говорить, движения сгибания и чрезмерного разгибания, причем эти движения время от времени прерываются общими тоническими спазмами всех мышц конечностей.