дифтерийный полиневрит

Начну с дифтерийного как более частого. Он наблюдается чаще у детей, реже у взрослых, заразившихся дифтерией. Опишу вам наиболее типичный случай этой болезни.

После того как острые явления дифтерии стихли, язвенный процесс в горле зажил и температура пришла к норме, начинают развиваться явления со стороны нервной системы. Чаще всего это бывает через 1 — 2 недели после прекращения основной инфекции, реже — через 3 — 4 — 6 недель.

Первые жалобы больного будут касаться расстройства фонации. У него изменился голос: речь стала гнусавой, приобрела носовой оттенок. Это называется nasolalia aperta. Кроме того появилась хрипота, как будто больной сильно простудился. Другая категория расстройств касается акта глотания: оно стало затруднительно для больного, появилось поперхивание при еде, пища «застревает в горле» и кроме того попадает в нос.

Наконец, последняя жалоба — это расстройство зрения. Больной говорит, что он стал как-то хуже видеть? что сколько-нибудь напряженная работа глаз — вроде чтения — стала для него трудной. Если ваш больной находится в самых начальных стадиях болезни, то других жалоб от него вы не услышите.

Поисследовав двигательную сферу, вы не найдете ни параличей, ни мышечных атрофий, ни резкого изменения мышечного тонуса. Но исследование сухожильных рефлексов несколько неожиданно покажет вам их понижение или даже полное угасание. Реже они окажутся нормальными.

Чувствительность и субъективно и объективно будет вполне нормальна.

Главные изменения окажутся в состоянии черепных нервов. Методически обследовав состояние Х пары, вы увидите прежде всего паралич мягкого неба. В нем не будет никаких движений, ни произвольных, ни рефлекторных. Эта неподвижность объяснит вам прежде всего носовой тембр голоса, так как он появляется тогда, когда мягкое небо не участвует в выработке звуков.

Этот же паралич мягкого неба объяснит и то, почему пища во время еды выходит через нос. Если вы помните, в момент проглатывания пищевого комка мягкое небо приподнимается кверху и этим изолирует полость рта, образует как бы перегородку между нею и носоглоткой, куда открываются задние отверстия носовых ходов. Если этого перегораживания двух соседних полостей не происходит, то пища беспрепятственно проникает в носоглотку, а оттуда в носовые ходы, через которые вываливается наружу.

Однако этим не исчерпывается механизм paccтройства глотания: в таких случаях кроме того наблюдается несомненный паралич пищевода. Это особенно ясно бывает тогда, когда мягкое небо парализовано сравнительно мало и выхождения пищи через нос не наблюдается: глотание в таких случаях все-таки может быть сильно расстроено.

Если вы осмотрите голосовые связки при помощи лярингоскопа, то вы часто найдете их парез. А вы помните, что слабость голосовых связок часто сообщает голосу хриплый оттенок.

Наконец, выяснение последней жалобы — слабость зрения — покажет вам, что дело идет о параличе аккомодации, во всех же остальных отношениях весь зрительный и глазодвигательный аппарат будет вполне нормален. Напомню кстати, что аккомодационная мышца иннервируется от III пары.

Резюмирую данные объективного исследования. Они сводятся: 1) к параличу блуждающего нерва, 2) к частичному параличу глазодвигательного нерва и 3) к изменениям сухожильных рефлексов.

Только что, описанными симптомами может исчерпываться вся картина болезни от начала и до самою ее конца. Такой тип заболевания наблюдается, и для него имеется особое название — местный полиневрит.

Ему противополагается другой клинический тип — так называемый общий полиневрит. В этих случаях вся болезнь может развиваться двояким путем.

Во-первых, дело может начаться только что описанным местным полиневритом, а затем к нему присоединятся обычные полиневритические явления в конечностях, известные вам хотя бы на примере алкогольного полиневрита. Это значит что в дальнейшем появятся параличи конечностей, с атрофиями, понижением тонуса, потерей сухожильных рефлексов и с периферическим типом распределения.

Кроме того могут появиться и расстройства чувствительности. Нужно, впрочем, подчеркнуть одну особенность дифтерийного полиневрита: поверхностная чувствительность чаще всего бывает мало поражена. Слабо бывают выражены боли и другие явления раздражения, и в этом отношении дифтерийный полиневрит несколько походит на свинцовый полиневрит. Но зато глубокая чувствительность может расстраиваться довольно сильно, и тогда в клинической картине болезни резко выступит на первый план атаксия. Это называется атактической формой полиневрита.

Второй тип развития болезни несколько иной: явления местного полиневрита и поражение конечностей развиваются приблизительно одновременно.

Я сказал, что дифтерийный полиневрит — довольно частая болезнь. Действительно, если принять в расчет легкие местные невриты, то по некоторым статистическим исследованиям это страдание наблюдается в 20% — и даже больше — случаев дифтерии.

Раз сформировавшись, болезнь течет приблизительно так, как всякий полиневрит вообще, т. е. длится довольно много месяцев и дает в общем хорошее предсказание.

Случаи, где дело ограничивается местным полиневритом, дают лучшее предсказание — они часто оканчиваются выздоровлением в несколько недель.

Но зато есть особая категория случаев, дающая чрезвычайно тяжелую прогностику: смертельный исход у громадного большинства заболевших. Это бывает тогда, когда полиневрит развивается еще при наличии язвенного процесса, в самый разгар дифтерита.

Этот роковой отпечаток, лежащий на таких случаях, дал основание некоторым авторам выделить их в особый тип и назвать его «дифтерийным полиневритом» в тесном смысле этого слова.

Те же случаи, где полиневрит развивается через несколько времени после заживления язвенного процесса, предлагалось называть последифтерийным полиневритом.