Лекция шестая

Для сравнения с больной, которую вы видели в последний раз, страдающей ипохондрической меланхолией, я хотел бы демонстрировать вам сегодня одного больного из здешнего лазарета с тою же формою душевного расстройства.

Это больной, средних лет, татарин одной из приволжских губерний, призванный из запаса и отправленный на Дальний Восток, где ему, однако, не приходилось участвовать в сражениях. Он находится в угнетенном состоянии, подавлен, выражение лица у него грустное; он отвечает правильно на предлагаемые вопросы, но не разговорчив; он молчалив, малоподвижен. Когда вы спрашиваете его о том, на что он может пожаловаться, он говорит, что у него скука, тоска. Кроме того, он постоянно жалуется в однообразных, и монотонных выражениях на то, что он испытывает неприятные и болевые ощущения в голове, в ушах, в груди, в животе. Если сидеть с ним и ни о чем его не расспрашивать, он будет молчать или лишь выскажет коротко какую-нибудь жалобу по поводу своего нездоровья. Судя до его словам, он заболел, теперь с осени 1905 года; такое состояние у него, по-видимому, в первый раз. Было раза два прежде, что в течение недели он испытывал неприятные ощущения в голове; но угнетения и тоски у него как будто не было.

Если вы сравните больную, которую я вам показывал, се этим больным, то заметите огромную разницу во внешних проявлениях душевного расстройства там и здесь, о чем речь будет ниже.

Сегодня мне хотелось бы сделать общий обзор тех форм меланхолии, которые наблюдались нами в этом лазарете. Я имел возможность показать вам здесь нескольких меланхоликов; мы видели вместе 1 случай меланхолии с резко выраженными навязчивыми психическими процессами, 1 случай алкогольной меланхолии, 1 случай меланхолии с бредом и с галлюцинациями, 1 случай меланхолии с легким ступорозным состоянием или с легким оцепенением, не считая случаев ипохондрической меланхолии. Кроме того, здесь наблюдался еще один случай резонирующей меланхолии и два типических случая ипохондрической меланхолии; последние три больные выбыли из лазарета домой, из них два, страдающие ипохондрической меланхолией, вышли отсюда в сравнительно хорошем состоянии. Есть еще один больной, представлявший признаки ипохондрической меланхолии, но он в настоящее время не очень разговорчив и неудобен для демонстрации здесь. Хотя в этом лазарете было меланхоликов не очень значительное число, но, однако, у меня получились определенные впечатления от картины меланхолии у нижних военных чинов.

Позвольте мне сделать некоторое отступление и познакомить вас с тем, что известно из литературы о душевных расстройствах у солдата. Д-р Щеглов несколько лет тому назад обратил внимание на то, что душевные заболевания у солдат представляются, в общем, нетипичными; д-р Шайкевич подтверждает основной взгляд своего товарища Щеглов и приходит к заключению, что среди нижних военных чинов встречается много случаев, где у больных наблюдается депрессивное, т. е. угнетенное состояние, к которому присоединяется еще и состояние оцепенения, т. е. ступорозное. Д-р Шайкевич, для обозначения этих своеобразных психозов у солдат, употребляет название “депрессивно- ступорозный психоз”. Мне уже приходилось говорить на конференции, имевшей здесь место пред началом наших занятий, о том, что термин “депрессивно-ступорозный психоз” может вводить в заблуждение и является собирательным названием; все формы, которые обозначаются этим именем, нужно распределите по клиническим группам, уже хорошо известным. Однако я вполне разделяю взгляд военных врачей, что среди душевнобольных солдат встречается весьма много случаев, где наблюдается депрессивное, т. е. угнетенное состояние. Мне, как врачу, имеющему дело с больными невоенными, бросается в глаза то обстоятельство, что среди здешних больных у многих отмечается угнетенное состояние. И среди этих больных с депрессивным состоянием на первом месте надо поставите меланхоликов, большую часть которых мы видели здесь вместе с вами. Не знаю, случайно или нет, но пока нам встречались тут главным образом не самые типические случаи меланхолии; в самом деле, мы видели и меланхолии с навязчивыми мыслями, и алкогольную меланхолию, и меланхолии с бредом самообвинения в половых преступлениях, и резонирующую меланхолию; но типической картины меланхолии или меланхолической дистимии мы не встречали здесь. Теперь мы подошли к ближайшей задаче нашей сегодняшней беседы, именно к ипохондрической меланхолии. Случаев этого рода здесь было все-таки больше, чем других видов меланхолии; мы наблюдали 5 случаев ипохондрической меланхолии. Таким образом, необходимо подчеркнуть, по-видимому, тот факт, что среди солдат, лечившихся в этом лазарете, у которых были различные формы меланхолии, преобладали случаи ипохондрической меланхолии. Но этого мало. Ипохондрическая меланхолия у больных, здесь наблюдавшихся, отличалась от обычной типической ипохондрической меланхолии, которую приходится видеть у лиц невоенных. Сравните, напр., больного солдата, страдающего ипохондрической меланхолией, с больной, виденной вами в прошлый раз. Мне думается, что у той больной и у этих больных одна и та же форма меланхолии, но там и здесь проявления болезни не вполне одинаковы. Та больная, в общем, охотно и много говорит о своем состоянии, она рада побеседовать с вами о своем здоровье, о том, что ее беспокоит; она оживляется, когда с нею ведут речь о том, что ее волнует; она подробно и обстоятельно описывает свои ощущения, ощущения разнообразные в языке, в горле, в груди, в голове и т. д. Эти же больные мало разговорчивы, находятся в угнетенном состоянии; они кратко отвечают на предлагаемые вопросы, активности в разговоре не проявляют; их жалобы монотонны, однообразны, стереотипны до некоторой степени. Та больная отличается подвижностью, активностью, предприимчивостью; напр., вы помните, что она—простая женщина, крестьянка, жена мелкого столяра; а между тем она, желая изучить строение языка и горла, достала учебник по анатомии человеческого тела и читала эту книгу; она покупала баранью и телячью головы, изучала интересующую ее часть анатомии по своим препаратам. У этих больных отмечается, наоборот, однообразное поведение, однообразные разговоры, однообразные жалобы, и больные высказывают их как-то не очень охотно, совсем не так, как та больная. Вы, пожалуй, скажете, что дело зависит от того, что эти больные находятся в лечебнице, а та больная на свободе. Но едва ли разницею в окружающей обстановке можно объяснить такой признак, как подвижность и активность при ипохондрической меланхолии. Когда приходится вам наблюдать больного, страдающего обычно ипохондрической меланхолией, в больничной обстановке, вы видите, что он охотно и много говорит о своих воображаемых физических страданиях, он старается убедить врача, чтобы тот серьезнее отнесся к его положению; больной подолгу задерживает своими рассказами и разговорами врачей, окружающих, ухаживающих лиц. Одною обстановкою нельзя объяснить того, почему при ипохондрической меланхолии у солдат наблюдается монотонная картина, а при ипохондрической меланхолии: у больных иных общественных положений отмечается иная картина. В самом деле, у здешних больных жалобы, в общем, как мы говорили выше, однообразны; напр. больной жалуется на то, что у него болит живот; об этом одном он говорит вам сегодня, завтра, послезавтра; об этом он говорил вам вчера, третьего дня; все одно и то же; в построении ипохондрических мыслей больной проявляет поразительно мало творчества; болевые и тягостный для него ощущения он связывает с какою-нибудь определенною областью; один из них жалуется на болевые ощущения в животе, другой—в голове, третьи—в груди, четвертый - в области ушибленного мечевидного отростка грудной кости; пятый больной одно время жаловался на то, что его беспокоит нога, где была сквозная рана в области бедра. Во всех этих случаях ипохондрической меланхолии болевые и тягостные ощущения не соответствовали данным объективного исследования. В том случай, где дело касалось больного с огнестрельной раной ноги, жалобы его были также одно время, несомненно, преувеличенными; напр., этот больной уверял, что из раны у него истекает гной, и уверял в этом даже тогда, когда рана уже затянулась; он так был занят одно время своими неприятными ощущениями в ноге, что просил иногда отнять ее, хотя этого вовсе и не требовалось, что и показало дальнейшее течение в области повреждения; только что упомянутый больной иногда бывал сравнительно разговорчивым и любил поговорить о больной ноге. Другие больные из солдат, страдающие ипохондрической меланхолией, отличались, наоборот, поразительною вялостью, апатией, неразговорчивостью, малою подвижностью: они жаловались однообразно на скуку или тоску и на боли в определенной области тела.

Обыкновенные больные, не солдаты, при ипохондрической меланхолии сохраняют ясное сознание; у них вы отмечаете тоску и ипохондрическая мысли; у них могут быть, под влиянием волнения, отрывочные галлюцинации и иллюзии; у них может, под влиянием страха за свое здоровье, поле сознания сузиться и лишь временно слегка затуманиться. При ипохондрической меланхолии у солдат сознание не только суживается, но у них иногда является и несколько неправильная оценка того, что происходит вокруг, и это наблюдается в течение некоторого времени; у них возможны, по-видимому, и более или менее определенные галлюцинации и иллюзии, хотя формальное сознание глубоко не расстраивается и остается сравнительно хорошо сохраняемым.

То обстоятельство, что ипохондрическая меланхолия у солдат встретилась нам чаще, чем другие формы острой меланхолии, заставляет нас задавать себе вопросы, чем же это могло бы обусловливаться? Я не склонен в настоящее время думать, что это - случайное явление, и должен высказать предположение, что у солдат, которых мы наблюдали в этом лазарете, нужно констатировать среди меланхолий преобладание ипохондрической меланхолии. Чтобы оценить по достоинству этот факт, чтобы разобраться в нем так, как требуется это научной клинической психиатрией, необходимо выяснить некоторые условия, сюда относящиеся. Во-первых, бросается в глаза, что эта ипохондрическая меланхолия развивается преимущественно у солдат, призванных из запаса.

Во-вторых, те больные, где отмечалась картина ипохондрической меланхолии, принимали в большинстве случаев, ближайшее участие в военных действиях т. е. участвовали в сражениях; один из этого рода больных, как я уже говорил, был даже ранен пулею в ногу; другой больной попал в волчью яму и получил повреждение в области мечевидного отростка грудной кости. Существование таких же случаев, когда больной не был в бою, также, конечно, не говорит против того, что ипохондрическая меланхолия наблюдается преимущественно у солдат, принимавших участие в бою. Я вовсе не утверждаю того, что она исключительно развивается при этих двух условиях; я обращаю внимание на то, что эта форма меланхолии преобладает при данных условиях. И тут возникает мысль о том, что, может быть, ипохондрическая меланхолия находится в наиболее тесной связи с активными боевыми действиями; весьма возможно поэтому предположение, что война, как таковая, у солдат, призванных из запаса, являлась иногда ближайшею причиною ипохондрической меланхолии; но, конечно, роль индивидуального предрасположения этим нисколько не устраняется; ведь, в самом деле, надо думать, что ипохондрической меланхолией заболели лишь те, которые носили в себе, правда, в скрытой форме, предрасположение к этому заболеванию; но весьма возможно, что если бы эти лица не были призваны из запаса, если бы они не были на войне, то и не заболели бы вовсе, а остались здоровыми; это является лишь предположением; доказать же этого никак нельзя определенным образом, ибо причины многих болезней, в том числе и меланхолии, остаются все-таки не вполне выясненными. Сказать, что в этих случаях ипохондрической меланхолии была причиной лишь одна война, было бы неверно и ненаучно; эта причина способствовала обнаружение ненормальных задатков, болезненных элементов, таившихся в самом организме данного субъекта.

Для того чтобы говорить с уверенностью, что непосредственное участие в военных активных действиях было в наших случаях одною из главных причин ипохондрической меланхолии, надо выясните, как часто встречается эта форма душевного расстройства у солдат в мирное время. Интересно, бывает ли она у молодых субъектов, призываемых после 21 года на военную службу. На этот вопрос я не берусь отвечать, так как не приходилось прежде иметь дело с психически больными нижними чинами; нашу любознательность моли бы удовлетворить военные врачи, наблюдавшие больных этого рода в мирное время. Если бы оказалось, что ипохондрическая меланхолия тогда почти не наблюдалась или встречалась крайне редко, что я гипотетически считаю весьма возможным, то это было бы подтверждением того предположения, что появление ипохондрической меланхолии находится в тесной связи с активными военными действиями.

Но и это не все. Те случаи ипохондрической меланхолии, которые мы видели здесь, касались лиц мало интеллигентных, по-видимому, с узким умственным кругозором; поэтому, чтобы лучше обосновать свое предположение, что ипохондрическая меланхолия в такой форма развивается по преимуществу у солдат, призванных из запаса, т. е. у солдат не самых молодых, участвовавших в сражениях, надо доказать сначала, что среди простого народа, среди мало культурных индивидуумов она попадается не часто. Тут нам могли бы помочь наблюдения над психическими больными, живущими в глухих местностях, со слабо развитою культурою, с неинтенсивною жизнью, монотонною и однообразною. Нам приходится и в Москве видеть больных различных общественных положений и, между прочим, лиц простого происхождения и неинтеллигентных, но среди них я не припоминаю таких случаев ипохондрической меланхолии, как у солдат, которых пришлось мне наблюдать в этом лазарет. Мне неизвестны также исследования товарищей-психиатров из провинции, чтобы они указывали на преобладание такой своеобразной меланхолической ипохондрии, какую мы отметили здесь.

Все эти соображения заставляют меня пока держаться предположения, что ипохондрическая меланхолия наблюдается, главным образом, у солдат, призванных из запаса и принимавших участие в сражениях. Нужно добавить еще, что во всех случаях ипохондрической меланхолия последняя обнаружилась у наших больных в первый раз в жизни; до этого не было у них такого психоза. Они считались, судя по их словам людьми психически здоровыми. Интересно бы выясните еще, каков характер был у них прежде. Дело в том, что при обычной ипохондрической меланхолии, наблюдаемой не у солдат а, напр. у женщин, мы видим, что болезнь в форме тоски развивается с определенного времени; одновременно с этим усиливаются страхи за свое здоровее и боязнь различных тяжелых физических болезней. Но внимательный расспрос больных показывает, что и раньше этого, раньше появления дурного настроения больной отличался излишнею впечатлительностью, мнительностью и т. п. Следовательно, у него была и прежде наклонность к ипохондрическим мыслям, лишь обострившаяся с появлением тоски. Что касается наших больных с ипохондрической меланхолией, то при их неразговорчивости трудно выяснить каков был у них характер вообще; выяснение этого обстоятельства затрудняется еще и тем, что здесь дело касается лиц мало интеллигентных, мало привыкших к самонаблюдению.

Ипохондрическая меланхолия у наших больных протекает не одинаковое время; у одних, она закончилась значительным улучшением, а, можете быть, уже и выздоровлением через несколько месяцев после; начала болезни; у других она несколько затягивается и может длиться неопределенное время, причем трудно сказать даже приблизительно, когда данный больной поправится.

Бросая общий взгляд на случаи меланхолии, наблюдавшейся в здешнем лазарете, мы убеждаемся в том, что кроме ипохондрической меланхолии, здесь встречаются разные формы меланхолии; но эти формы, по-видимому, не так часты, как ипохондрическая меланхолия; при этом трудно установите какую-либо определенную связь остальных форм меланхолии с пребыванием на Дальнем Востоке. Напр., больной с резонирующей меланхолией говорил, что он был нездоров еще ранение, что страдал тоской и тогда, когда был призван из запаса. В том случае, когда меланхолия сопровождалась резкими навязчивыми психическими процессами, для нас несомненно, что последние, хотя и в более слабой степени, были у больного и прежде; они были у него с детства и служили выражением его патологической нервно-психической организации, как прирожденной конституции. В случае алкогольной меланхолии мы встречаемся с такой важной причиной, как хронически алкоголизм и, между прочим, употребление дурной китайской водки, и тут нельзя с уверенностью говорите, что война, как таковая, играла роле в качестве причины меланхолии. Там, где была у одного из наших больных меланхолия с галлюцинациями и с бредом самообвинения в половых преступлениях, идет дело об особенном предрасположении к заболеванию душевным расстройством, так как это—один из тяжелых и длительных случаев; и здесь трудно сказать, какую роле играло пребывание больного на Дальнем Востоке.

Из изучения случая меланхолии с легким ступорозным состоянием также нельзя сделать какого-нибудь определенного вывода. Но, несомненно, надо обратить внимание на то, что во всех перечисленных выше случаях, за исключением случая резонирующей меланхолии, болезненное изменение настроения и появление тоски обнаружилось на Дальнем Востоке и развилось у больных, прежде не страдавших меланхолией. Это как будто указывает на то, что пребывание на Дальнем Востоке имело какое то значение в этих случаях. В заключение, еще раз обращу ваше внимание на своеобразность ипохондрической меланхолии у наших больных и на то, что она наблюдалась по преимуществу, но не исключительно, у солдат, призванных из запаса и участвовавших в сражениях.

Вопрос о ближайшей связи душевных расстройств с последней войной представляет, конечно, большой интерес; и разобраться в этом возможно, лишь изучая более или менее тщательно каждый отдельный случай; этот вопрос интересует не только нас, русских врачей; им заинтересовались и некоторые заграничные товарищи. И я позволяю себе надеяться, что вы не будете в претензии на меня за то, что я утруждал ваше внимание общим изложением своих соображений о различных формах меланхолии у солдат, доставленных с Дальнего Востока, и об особенностях ипохондрической меланхолии в частности.