Операции при нагноении в верхушке пирамиды (Petrositis, apicitis)

23.         Симптомы нагноения в верхушке, пирамиды:

1. общие симптомы нагноения - повышенная температура, разбитость, лейкоцитоз в крови;
2. сильная головная боль на стороне поражения;
3. паралич N. abducentis (симптом Градениго). Этот симптом является достоверным приблизительно в 50% случаев;
4. боли в глубине орбиты;
5. симптом Горнера (Horner): сужение зрачка, птоз, энофтальм наблюдается в случаях скопления гноя в canalis caroticus и является результатом поражения симпатического сплетения вокруг a. carotis;
6. изменение на рентгеновском снимке пирамиды (но Майеру):
7. наличие фистулы на медиальной стенке барабанной полости; фистулы наблюдаются вблизи устья евстахиевой трубы или на медиальной стенке аттика; фистула большей частью точечная, через нос выделяется гной иногда под давлением и с пульсацией;
8. иногда симптомы ограниченного менингита;
9. профузное выделение гноя из мастоидальной раны.

В некоторых случаях симптомы отсутствуют, кроме общих (головная боль, профузное гноетечение).

Лечение нагноения в верхушке пирамиды чаще всего бывает консервативным, так как дает 60% (Mygind) и далее 94% (Voss) выздоровлений. В более тяжелых случаях показана мастоидотомия или радикальная операция, при которой легче найти фистулу. В случаях особо тяжелых, где симптомы нарастают и есть признаки наступающего внутричерепного осложнения, показано оперативное вскрытие верхушечных клеток пирамиды.

1. Способ Streit'а (1902 г.).

1. Разрез впереди раковины у самого завитка, начиная на 1,5 см от козелка. Разрез окаймляет ушную раковину сверху и переходит далее в обычный разрез при радикальной операции; от spina suprameatum кзади и кверху на 3 см проводится второй разрез.
2. Отсепаровка мягких тканей вперед, пока не будет виден скуловой отросток, и кверху на 2 см выше linea temporalis.
3. Радикальная операция.
4. Сдалбливание верхней стенки слухового прохода и linea temporalis до тех пор, пока не будет удален полностью потолок барабанной полости и сосцевидного отростка. При этом обнажается dura mater средней черепной ямки (рис. 87).
5. Отслойка твердой мозговой оболочки от верхней поверхности пирамиды. Производится это широким шпаделем и осторожно, чтобы не поранить твердой мозговой оболочки, все время освещая себе путь. Если при этом, как советует автор способа, придать больному полусидячее положение, то кровь, накопившаяся в глубине, стекает, и можно осмотреть поверхность пирамидки почти до ямки гассерова узла.
6. Удаление кариозной кости верхушки производят острой ложкой, направляя ее к ребру пирамиды, а не вперед из опасения поранить art. carotis или art. meningea media.
1. Модификация Рамадье (Ramadier). Этот автор делает разрез так, как изображено на рис. 88. Кроме снятия верхней стенки слухового прохода, он снимает частично и переднюю почти до сустава нижней челюсти. Вследствие этого становится доступным устье евстахиевой трубы, и возможно работать инструментами во фронтальном направлении, как указано выше.
2. Способ Френкнера (Frenkner). Этот способ отличается от описавшего тем, что путь к верхушке пирамиды прокладывается через полукружные каналы, а потому нежелателен, если лабиринт функционирует.
1. Радикальная операция или мастоидотомия с широким вскрытием antrum mastoideum.
2. Вскрытие всех полукружных каналов.
3. Вскрытие клеток, находящихся под вогнутостью верхнего полукружного канала, узкой кюреткой. Осторожно продвигаясь вперед и в глубину, можно в достаточной степени дренировать верхушку пирамиды.
3. Способ Унтербергерa (Untеrbеrger). Унтербергер подходит к верхушке сначала, как Штрайт и Рамадье. Кзади он отслаивает твердую мозговую оболочку до sinus petrosus superior, а затем начинает сбивать массив лабиринта параллельно верхней поверхности пирамиды до горизонтального колена лицевого нерва. При этом вскрывается внутренний слуховой проход. Истечение спинномозговой жидкости из него уменьшает напряжение dura mater и делает обозримость еще лучшей. Продвигаясь вдоль пирамидки, можно выскоблить всю систему верхушечных клеток.
4. Способ Almour и Kopetzky. После радикальной операции сносится передняя стенка наружного слухового прохода настолько, чтобы хорошо было видно отверстие евстахиевой трубы.

Удаляется сухожилия m. tensoris tympani и processes cochleariformis. Непосредственно позади устья евстахиевой трубы и ниже его уровня узким долотом продалбливается кость в пространстве между canalis caroticus, евстахиевой трубой и улиткой.

Авторы утверждают, что при осторожной работе можно избегнуть поранения art. carotis.