История болезни

Заполнение истории болезни начинается при поступлении больного. Дежурный персонал приемного покоя заполняет первую страницу истории болезни (рис. 1, 2), на второй странице дежурный врач записывает краткий (у детей полный) анамнез, данные объективного исследования при поступлении, делает отметку о диете, режиме, лабораторных исследованиях и лечении до осмотра больного ординатором. Ординатор на другой день или в тот же день собирает и записывает подробный анамнез, как общий, так и специальный, подробно и тщательно исследует больного, назначает лечение и дополнительные исследования. Форма истории болезни может быть различной. Некоторые считают, что история болезни может быть представлена

листом чистой бумаги; другие, наоборот, печатают бланки с указанием всех возможных симптомов, остается только подчеркнуть нужное. Применение такой истории болезни на практике очень затруднено, требует много времени, лишает врача возможности свободно выразить свою мысль. Лучше всего те формы истории болезни, где наряду с печатными графами есть достаточно места для произвольного изложения наблюдений. В клинике автора история болезни имеет особую графу "Прогноз". Когда больной полностью обследован, врач, учитывая все данные, записывает в эту графу свое предсказание, которое потом может быть проверено. Это имеет чисто учебное значение, приучая врача взвешивать все факторы, влияющие на состояние больного (форма заболевания, конституция, возраст и т. д.). Кроме записи в истории болезни данных объективного исследования JIOP-органов с точным обозначением места и вида патологических изменений, а также состояния легких, сердца, печени, селезенки, пищеварительных органов, необходимо и функциональное исследование слуха и вестибулярного аппарата, носового дыхания, сердечной деятельности, исследования мочи и крови, а иногда и другие исследования как клинического, так и лабораторного характера.