Повреждения пищевода

1. Подкожные повреждения пищевода встречаются редко вследствие глубокого положения органа. Как правило, они наблюдаются в комбинации с повреждениями других органов - сосудов, гортани, трахеи легких и сердца. Наиболее частой причиной подкожных повреждений пищевода является сдавление. Симптомы закрытых разрывов пищевода - сильные боли при глотании, подкожное кровоизлияние и эмфизема шеи, иногда кровавая рвота; в дальнейшем течении - септическая флегмона шеи, гнойный медиастинит, эмпиема плевры. Лечение закрытых повреждений пищевода сводится в первую очередь к выключению питания через рот - вставление питательного зонда, наложение желудочного свища, питательные клизмы. В свежих случаях, если только возможно, обнажается поврежденное место, и на стенку пищевода накладываются швы. При наличии нагноения широко вскрываются шейные флегмоны ("колярная медиастинотомия") или даже заднее средостение (экстра- или трансплевральная торакотомия), при эмпиемах плевры - резекция ребер и дренирование плевральной полости.
2. Резаные и огнестрельные раны пищевода редко бывают изолированными. В шейной части одновременно наблюдаются повреждения трахеи, крупных сосудов и нервов или спинного мозга. Резаные раны встречаются при попытках к самоубийству, когда имеется поперечное или косое повреждение дыхательной трубки, а также частичное или полное повреждение пищевода. Колотые раны встречаются чаще изолированно при ножевых и штыковых ранениях. Сагиттальные огнестрельные ранения редко бывают изолированными, но это возможно при ранениях мелкокалиберными пулями в косом или поперечном направлениях. При всех ранениях шейной части пищевода показано раннее оперативное вмешательство. При гладких резаных ранах после остановки кровотечения края разреза послойно соединяются швами. Если перерезана и трахея, то и ее края сшиваются. Вставление трахеотомической канюли обычно излишне. При свежих огнестрельных ранах швы накладываются на входное и выходное отверстия. Если развилась уже шейная флегмона или гнойный медиастинит, то широким разрезом обнажают рану пищевода и тампонируют до тех пор, пока пройдут воспалительные явления и фистула пищевода закроется посредством гранулирования, или закрывают ее ушиванием ее краев, а иногда даже пластическим лоскутом.

Огнестрельные и колотые раны грудной части пищевода прогностически значительно хуже повреждений в шейной части. Обычно ранения пищевода здесь имеют характер только побочного повреждения, в то время как на первом плане стоят ранения сердца, легких или крупных сосудов; без вскрытия плевры ранения пищевода в этих случаях вряд ли могут иметь место. Поэтому, если больной не умер вскоре после ранения, то в дальнейшем развивается гнойный медиастинит или эмпиема плевры. Лечение ранений грудной части пищевода сводится к выключению глотания (введение питательной трубки, желудочная фистула) и к оперативному вмешательству при осложнениях (торакотомия, дренирование плевры).

1. Ожоги пищевода наблюдаются при случайном или преднамеренном проглатывании горячей жидкости, а чаще едких жидкостей - кислот и щелочей. Ожоги щелочами распространяются глубже кислотных, так как щелочь растворяет струп, получившийся от первого соприкосновения с едкой жидкостью. Наиболее поражаемыми местами при ожогах являются места естественных сужений глотки и пищевода. Это - передние дужки, uvula, надгортанник, черпаловидные хрящи, переход глотки в пищевод, сужение па уровне бифуркации трахеи и сужение при переходе пищевода в желудок. Нижнее сужение пищевода поражается особенно сильно вследствие наступающего кардиоспазма и задержки едкой жидкости. Глубина ожогов различна в зависимости от количества и концентрации обжигающих веществ.

Если повреждается только эпителиальный слой, то слизистая восстанавливается полностью даже при значительной площади ожога. При повреждении и подслизистого слоя, заключающего в себе сосуды, питающие слизистую оболочку, образуются язвы, которые заживают путем гранулирования и рубцевания. При ожогах, проникающих до мышечного и тем более адвентициалъного слоя, возможен разрыв стенки пищевода с образованием периэзофагита и медиастинита, в случаях же благополучного исхода образуется стойкое рубцовое сужение пищевода или его полное заращение. Отторжение некротизированных участков стенки пищевода и образование язв происходит около 8-го дня после ожога, на 12-14-й день начинается уже рубцевание.

Лечение ожогов пищевода. Помимо оказания неотложной помощи, в первые дни производятся подкожные вливания физиологического раствора, назначаются сердечные средства, глотание салолового масла (Saloli 3,0, Ol. vaselini 30,0) чайными ложками 3-4 раза в день. Пища жидкая и полужидкая (картофельное пюре с маслом, слизистые супы, молоко и проч.). Если больной отказывается от пищи до 6-8-го дня, то не следует медлить с гастростомией. Около 12-14-го дня предпринимается уже осторожная эзофагоскопия и бужирование пищевода большими номерами английских бужей. Бужирование производится ежедневно до полного выздоровления, т. е. в течение 3-4 недель.

1. Инородные тела пищевода наблюдаются довольно часто. Они проглатываются во время сна, опьянения, смеха, внезапного испуга, при эпилептических припадках и обмороках, а иногда нарочно с целью самоубийства. У взрослых это часто зубные протезы, рыбьи и говяжьи кости, иголки и проч., у детей - монеты и игрушки, которые дети любят держать во рту. Инородные тела могут непосредственно ранить стенку пищевода, вкалываясь в нее, или же закрывать, просвет пищевода и вызывать некроз его стенки давлением. Повреждения стенки пищевода особенно возможны на местах его физиологических сужений.

Явления при попадании инородных тел различны в зависимости от их размеров и формы. Полное закрытие просвета пищевода делает невозможным питание, больные жалуются на чувство давления. Принятая пища извергается обратно рвотой. Чувство боли особенно сильно тогда, когда инородное тело острым краем вонзается в стенку пищевода. Точная локализация инородного тела на основании болей со стороны больного обычно невозможна, но все же локализация болей ниже ключицы говорит за грудную часть пищевода, выше ключицы - за глотку и вход в пищевод. Диагноз инородного тела устанавливается па основании анамнеза, рентгеновского исследования с контрастной массой, зондирования и особенно эзофагоскопии. Исходы инородных тел различны. Инородные тела умеренных размеров и с гладкими краями могут находиться в пищеводе месяцы и годы без особого вреда, большие предметы с острыми краями иногда в течение немногих дней и даже часов влекут образование перфораций, пролежней, флегмон, медиастинита, - и в результате смерть или тяжелый сепсис.

Подавляющее большинство инородных тел может быть удалено посредством эзофагоскопии, так что о хирургическом кровавом вмешательстве речь может итти только тогда, когда удаление через рот не удается. В некоторых случаях, когда инородное тело находится у входа в пищевод и не может быть удалено через рот, можно его сместить пальцем или введёнными по пальцу щипцами и удалить. Если и это не удается, вследствие ли сильного заклинения или воспалительной инфильтрации, - тогда следует обнажить пищевод на шее и, не рассекая его стенки, пальцем помочь извлечь инородное тело через рот. В случае неуспеха стенку пищевода широко рассекают и удаляют инородное тело через разрез. Иногда полезно перекусить инородное тело костными щипцами и извлечь но кускам. Через эзофаготомическое отверстие можно удалить инородные тела, находящиеся на уровне бифуркации и ниже, если ввести через рапу эзофагоскоп.