Вскрытие околоминдаликового гнойника

Околоминдаликовый гнойник (Abscessus peritonsillaris), или флегмона околоминдаликовой клетчатки, возникает обычно через 2-3 дня после окончания ангины. Повышается температура, боли при глотании усиливаются до полной невозможности глотать, состояние больного резко ухудшается. Появляется невозможность открыть рот (тризм). В горле краснота усиливается, припухает мягкое нёбо в области передней дужки (передний абсцесс) или боковой стенки глотки в области задней дужки (задний абсцесс), миндалик выпячивается иногда за среднюю линию. Созревание гнойника длится около 5 дней. К этому времени на месте гнойника ощущается зыбление, выпячивание достигает высокой степени, самочувствие больного крайне плохое, он страдаем от боли, жажды, ему кажется, что он задыхается. В это время наступает прорыв гнойника. Большей частью прорыв происходит между дужкой и миндаликом вверху в fossa supra tonsillaris.

Диагноз в типичных случаях поставить легко. В менее выраженных случаях приходится дифференцировать с заболеванием миндалин при инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина), с агранулоцитарной ангиной. Наличие в анамнезе указаний на бывшие ангины и гнойники, анализ мазка и крови, а также наблюдение за больным выясняют, с чем мы имеем дело.

Анестезия заключается в смазывании миндалика и мягкого нёба 10% раствором кокаина. Полной безболезненности при вскрытии этим добиться нельзя, но больной легче переносит операцию. Одновременно при смазывании определяется место наибольшего напряжения.

Разрез производится обычно на 5-й день от начала болезни. Можно его произвести и раньше, вреда от этого пет, а кровопускание дает некоторое облегчение больному; кроме того, гнойник через день-два легче прорывается самостоятельно на месте разреза. Но все же неполучение гноя, а только крови вызывает у больного чувство тревоги за правильность диагноза и лечения. Поэтому лучше разрезать не раньше пятого дня.

Остроконечный скальпель туго обертывается ватой таким образом, чтобы оставался свободным конец его на длину 1,5 см. Скальпель кладется в спирт. Всю подготовку к разрезу надо вести в отсутствии больного, в другой комнате, так как вид приготовлений усиливает страх больного. Кроме скальпеля, надо иметь тупой корнцанг, шпадель и несколько салфеток - все в стерильном состоянии. Готовится также стакан холодного борного раствора или просто остуженной кипяченой воды с добавлением 2 чайных ложек перекиси водорода.

Разрез проводится по месту наибольшего выпячивания гнойника; обычно это совпадает с серединой линии, проведенной от основания uvula к луночке нижнего заднего зуба.

Направление разреза - поперек волокон передней дужки, величина около 1,5 см. Перерезанные мышечные волокна передней дужки сокращаются и поддерживают зияние раны, что облегчает отток гноя. Техника самого разреза заключается в том, что подготовленный, как указано выше, нож устанавливается в строго сагиттальном направлении на нужном месте и резким толчком вкалывается в ткань. При обратном извлечении ножа разрез увеличивается до нужных размеров. Язык больного отжимается книзу шпаделем. Вольной отхаркивает гной, полощет рот, успокаивается. Затем через разрез вводится тупой корнцанг и раскрывается в полости гнойника. Этим приемом гнойник полностью опоражнивается. В дальнейшем назначаются щелочные полоскания. На следующий день, если на месте разреза заметно выпячивание, отверстие снова расширяется корнцангом.

Само собой разумеется, что вскрытие перитонзиллярного абсцесса должно производиться при условиях хорошего освещения и правильной ориентировки.

Вскрытие тупыми инструментами. Хотя и редко, но имеют место ранения более или менее крупных сосудов при разрезе околоминдаликового гнойника; поэтому было предложено вскрывать его тупым путем. Подходящий для этого инструмент - тонкий пеан или корнцанг (рис. 134). После смазывания кокаином отыскивают границу между передней дужкой и миндаликом у верхнего полюса последнего, и здесь отрывистым толчком в направлении кнаружи втыкается закрытый корнцанг. Когда корнцанг уже в полости абсцесса, его раскрывают и извлекают в раскрытом виде, увеличивая этим отверстие. Считается, что при тупом вскрытии абсцесса поранение сосудов исключено, но зато самое вскрытие более болезненно, чем при разрезе ножом.

Тонзиллэктомия при перитонзиллярном абсцессе. Ряд авторитетных клиницистов высказываются за удаление миндалин при вскрытии перитонзиллярных абсцессов. И действительно, при абсцессе миндалина уже отделена от своего ложа, остается только отрезать слизистую оболочку от передней и задней дужек и отщемить миндалину от нижнего полюса.

Такая легкость оперативного вмешательства подкупает, а клинические наблюдения говорят, что в огромном большинстве результат операции вполне благоприятный. Поэтому в подходящих случаях (стационарная обстановка, выносливость больного, отсутствие противопоказаний) операция может быть выполнена. Нельзя все же рекомендовать при одностороннем абсцессе удаление и второй миндалины из опасения открыть ворота для инфекции и на другой стороне.

Задние перитонзиллярные абсцессы вскрываются тупым путем после надреза слизистой оболочки.

Ошибки и затруднения. Чаще всего это - неполучение гноя, что объясняется или неправильной диагностикой, ранним сроком разреза или неправильной техникой разреза, Возможные кровотечения после разреза останавливаются тампонадой полости гнойника длинной турундой, переливанием крови или даже перевязкой art. carotis ext. при сильных кровотечениях.