Остановка носового кровотечения

Носовое кровотечение (epistaxis) возникает от разных причин: как симптом инфекционных болезней, гипертонической болезни, болезней крови, сосудов, сердца, опухолей носа и носоглотки, викарные кровотечения при задержке месячных, перегревание организма и проч. Нередки так называемые спонтанные кровотечения, причина которых не выяснена. Иногда эти кровотечения носят характер наследственно передающегося свойства (доминантный признак, связанный с полом). Носовые кровотечения чаще всего наблюдаются из сосудистого сплетения переднего отдела перегородки носа (locus Kiesselbachi), но могут возникать и в других местах носовой полости. Иногда кровь брызжет из сосуда струей, иногда же изливается спокойно. Остановка носовых кровотечений представляет подчас значительные трудности. Так, например, приходилось наблюдать случаи, когда после тампонады по Беллоку кровь вытекала через слезные пути. В других случаях приходилось плотно тампонировать всю носовую полость, но при всякой попытке удалить тампон через 1-2-3 суток кровотечение появлялось с новой силой. У гемофиликов носовое кровотечение особенно упорно и опасно, так как ведет к большим кровопотерям. Диагноз носового кровотечения обычно нетруден. В некоторых случаях кровь стекает через носоглотку, проглатывается, а затем извергается рвотой, симулируя кровавую рвоту или кровохаркание. В этих случаях внимательный осмотр глотки и носа позволяет уточнить диагноз - на задней стенке глотки можно наблюдать струйку крови, спускающуюся сверху. При кровотечениях у пожилых людей апоплектического телосложения носовое кровотечение может быть спасительным, ведя к понижению давления и предотвращая кровоизлияние в мозг. В таких случаях не надо стремиться к его остановке. Надо принять за правило у всех взрослых больных с кровотечением измерять кровяное давление. У гипертоников иногда кровотечение прекращается после кровопускания (400-500 см³ крови). Способов остановки носового кровотечения много.

1. Прижатие крыла носа к перегородке быстро останавливает кровотечение из locus Kiesselbachi.
2. Прижигание кровоточащего места. Сначала осмотром полости носа надо установить место кровотечения. На это место накладывается ватка, пропитанная раствором кокаин-адреналина или даже одного адреналина. Через минуту-две, когда сосуды суживаются и кровотечение прекратилось, можно уже точно установить место кровоточившего сосуда и прижечь его. Прижигание производится одним из трех веществ: sol. argenti nitrici 30%, acidum trichloraceticum, acidum chromicum. Хромовая и трихлоруксусная кислоты являются кристаллическими веществами, впитывающими влагу из воздуха, и скоро превращающимися в раствор. Палочка с намотанным клочком ваты смачивается в одном из прижигающих растворов. Этой палочкой тушируется кровоточащее место. После прижигания на струп накладывается ватка с ментоловой мазью, эта же мазь выписывается больному для введения в нос на ватке 2 раза в день на 10 минут в течение 5 дней. Если этого не сделать, то на месте прижигания потом появляются корочки, которые при отрыве могут привести к новому кровотечению. Прижигание можно сделать и гальванокаутером, раскаленным докрасна, но особой нужды в таком прижигании мы не ощутили ни разу.
3. Тампонирование полости носа применимо всякий раз, когда кровотечение обильно и установить место кровотечения сразу не представляется возможным. Для тампонирования нужны: носовое зеркало, носовой корнцанг или пинцет, стерильная турунда шириной в 1,5 см. Конец турунды вводится в средний носовой ход поглубже, турунда перехватывается корнцангом и вводится в нижний носовой ход, следующий изгиб - снова в средний носовой ходи т. д., пока турунда не заполнит всей полости носа. Излишний конец турунды отрезается. На нос накладывается пращевидная повязка. Тампонирование по Микуличу (введение в нос марлевого мешочка и набивание его турундами), введение в носовую полость резиновых трубок, помимо турунды для поддерживания равномерного давления, по мнению автора, не имеет ни особого значения, пи особых преимуществ перед простым тампонированием.

Тампон удаляется из носа через 1-2 суток; если при этом кровотечение снова появится, то вводят новый тампон, но более рыхлый.

1. Беллоковская тампонада применима почти исключительно после удаления носоглоточной фибромы. Способ заключается в том, что несколько салфеток свертываются в объемистый тампон, приблизительно размеров носоглотки. Тампон перевязывается крепкой шелковой нитью в виде кулька, длинные концы нити остаются. Через нос вводится в носоглотку резиновый катетер, конец его вытаскивается через рот. К концу катетера привязываются нити тампона. Потягиванием за катетер нити тампона выводятся из носа, а за ними втягивается в носоглотку и тампон. Введению тампона помогают пальцем другой руки. Вытащенные из носа концы нитей завязываются над вторым марлевым тампоном. Таким образом, полость носа закрыта и спереди и сзади тампонами. Применение тампонады по Беллоку опасно в смысле частого последующего заболевания ушей, сложно но технике и не имеет никаких преимуществ перед простой тампонадой носа. Вот почему беллоковская тампонада почти не применяется отоларингологами, а беллоковская трубка с часовой пружиной часто служит лишь украшением наших музеев, красноречиво говоря о том, сколько изобретательности было проявлено хирургами старого времени для развития науки.

В 1936 г. ассистент клиники автора М. П. Мезрин придал тампонаде Беллока совершенно новую форму, предложив свой пневматический тампон.

Пневматический тампон М. П. Мезрина изготовляется из тонкого резинового катетера (рис. 26). На конце его привязывается в двух местах резиновый напальчник. Второй такой же напальчник привязывается на расстоянии 8-10 см от первого (считая от середины до середины напальчников). На месте завязывания нитей в катетер вводятся кусочки стеклянной трубки, чтобы завязки не зажимали катетера. Внутри напальчников в стенке катетера заблаговременно вырезываются небольшие отверстия. Готовые тампоны стерилизуются кипячением и хранятся в стерильной посуде. Когда нужно, тампон извлекается, вводится через ноздрю и по нижнему носовому ходу проталкивается до носоглотки. В свободный конец катетера вдувается воздух, который через отверстия выходит в полость напальчников и раздувает их в виде двух пузырей. Задний пузырь плотно закрывает хоану сзади, а передний закрывает ноздрю. После раздувания конец катетера зажимается пеаном или другим каким-либо способом. Дешевизна и простота изготовления тампона, легкая вводимость его через полость носа (он скользит по крови), безопасность применения и надежность его действия, - все это имеет громадное преимущество перед беллоковской тампонадой и делает способ особенно ценным в практике скорой помощи, в походной и боевой обстановке.

Способ проверен в клинике автора, на сотнях больных, тампонирование производили иногда сестры, и ни одной неудачи или осложнения, которое можно было бы приписать влиянию тампона, не наблюдалось. Для извлечения тампона достаточно спять зажим и выпустить воздух, пузыри спадаются, и тампон легко и без травмы выскальзывает из носа.

1. Диатермокоагуляция применима при сильных артериальных кровотечениях, когда простая тампонада или применение пневматического тампона не ведут к остановке кровотечения, короче говоря, в исключительно редких случаях. Действующий электрод в форме шарика 0,5-0,75 см в диаметре. Второй электрод в виде свинцовой пластины прибинтовывается к плечу или к шее сзади. Сила тока 1-1,5 ампера. Марлевый тампон быстро вытаскивается из носа, вводится действующий электрод, и пропускается ток. Одного проведения электродом по кровоточащей поверхности уже достаточно, чтобы кровь в сосуде свернулась. После диатермокоагуляции возможны повторные кровотечения вследствие вымывания тромба. Диатермокоагуляция применима также при пониженной свертываемости крови.
2. Переливание крови в небольших дозах (75-100 см³) резко повышает свертываемость крови, возмещая отчасти и ее убыль. Поэтому переливание крови практикуется при сильных и упорных носовых кровотечениях после того, как проведены все прочие мероприятия.

Наряду с переливанием для повышения свертываемости крови применимы и другие средства (подкожное введение сыворотки, желатины, внутривенное вливание хлористого кальция, введение витамина К, и проч., см. главу о тонзиллектомии).

Кроме вышеприведенных способов остановки носового кровотечения, было предложено много других способов и средств, например, отслойка надхрящницы перегородки на месте кровотечения, впрыскивание под нее различных лекарственных средств (хинин и проч.) и многие другие.

По мнению автора, эти способы и средства по меньшей мере излишни, не говоря уже о том, что после впрыскивания под надхрящницу иногда наступает некроз хряща.

При кровотечениях, кроме местных средств, нельзя забывать и причинного лечения.