XXVIII. Расстройство сознания

Расстройство сознания. Различные виды спутанности сознания. Сноподобное и просоночное состояние. Ступор и его разновидности. Раздвоение личности. Нарушение самосознания; деперсонализация; изменения личности. Колебания напряжения сознания, одностороннее напряжение сознания. Сознание болезненного состояния. Бессознательные состояния.

Мы условились обозначать термином сознания нашу способность находить и отмечать происходящие в нас душевные процессы и состояния, узнавать и отдавать себе отчет в наших психических переживаниях; мы характеризовали сознание известной емкостью и единством и изложили условия, наличность которых необходима для проявления функции сознания; эти условия заключаются в развитии и протекании биологических процессов, лежащих в основе психической деятельности, в определенной силе и яркости этих процессов, в возникновении впечатлений в связи с внешними и внутренними раздражениями органов чувств, разнообразии раздражений, наличности закономерного течения ассоциативного процесса, протекающего с известной скоростью (гл. XIV) ⁵²⁰). Нарушение и изменение указанных условий в том или другом направлении тотчас же отражается нарушением полноты и совершенства сознавания нами нашей душевной деятельности, нашей личности и отношения нашего Я к окружающему.

Есть ряд психопатологических, болезненных состояний, которые трудно обозначить иначе, как нарушения или расстройства сознания; говоря об этих состояниях, нередко обозначают их, как бессознательные, или состояния бессознательности⁵²¹); такое определение представляется совершенно неправильным и недопустимым: нельзя говорить о расстройствах и нарушениях деятельности сознания там, где его нет, где оно отсутствует; а отсутствует сознание там, где нет или почти нет душевной деятельности, напр., в обморочных, в нарколептических состояниях; рассматривая же и классифицируя различные болезненные изменения душевной деятельности, отражающиеся на функции сознания, можно говорить о нарушении и расстройстве сознания, о помрачении сознания, об отсутствии сознавания, о преобладании несознаваемой душевной деятельности, но не о бессознательном состоянии.

Болезненное нарушение условий, необходимых для надлежащей деятельности сознания, уже было отчасти выяснено в гл. XVIII; нарушение их имеет своим последствием расстройство сознавания, выраженное более или менее значительно.

Сюда относится расстройство сознавания, наблюдаемое при маниакальных состояниях и известное под названием маниакальной или гиперстенической спутанности сознания; развитие этой спутанности связано с переполнением сознания больного вихрем идей, изменением скорости их течения, резким отклонением внимания и проистекающим вследствие, этого нарушением закономерности ассоциативных процессов; в результате больной утрачивает в значительной степени способность правильной оценки окружающих отношений и событий; он недостаточно ориентируется в месте и времени, иногда и в собственной личности; при чистых формах маниакальной спутанности, наблюдаемых при маниакально-депрессивном психозе, по самому свойству спутанности, обусловливаемой наплывам идей и отклонением внимания, увлекаемого мощным потоком сменяющихся психических процессов, расстройство сознания редко достигает грубо выраженного его помрачения; обычно по миновании этого периода болезни больные легко вспоминают о том, что с ними было, и сравнительно хорошо разбирают свои минувшие переживания; иначе бывает, когда состояния психодвигательного возбуждения наступают при органических поражениях центральной нервной системы, напр., при прогрессивном параличе помешанных; здесь картина маниакального возбуждения осложняется недостаточностью интеллектуальных процессов, вызванной разлитым органическим заболеванием мозговой коры, вследствие чего спутанность и помрачение сознания проявляются в более резкой и глубокой форме, а последующее воспоминание о периоде возбуждения и анализ его, если он возможен, отличаются большими неточностями и несовершенством.

Другая форма расстройства сознания есть астеническая, адинамическая спутанность сознания, обусловленная первичным поражением ассоциативного процесса, известная также под названием аментивной спутанности; здесь помрачение сознания выражено глубже, чем при маниакальной спутанности, так как самое происхождение этого состояния и патологически и психологически иное; больные также утрачивают способность ориентироваться во времени, пространстве и собственной личности, нередко совершенно утрачивают возможность понимания окружающего и установления самой несложной связи и отношения между простыми фактами и впечатлениями. Обильные галлюцинации, развивающиеся у больных, нарушая течение душевной деятельности, могут вызвать галлюцинаторную спутанность; часто галлюцинации являются спутниками аментивных состояний, еще более углубляя поражение функции сознания. Воспоминание больного о периоде аментивной спутанности может быть лишь весьма общим и суммарным, с сохранением отдельных эпизодов и более ярких галлюцинаций.

Такая спутанность с помрачением сознания наблюдается при инфекционных болезнях с высокой температурой, при острых бредовых состояниях, осложняющих течение различных душевных заболеваний. Расстройство сознания, аналогичное аментивной и галлюцинаторной спутанности, может быть вызвано различными токсическими веществами, влияющими непосредственно на центральную нервную систему, напр., алкоголем; острое отравление алкоголем дает картину спутанности и помрачения сознания, а при развитии белой горячки (delirium alcoholicum) наблюдается галлюцинаторная спутанность.

Выделяется еще схизофреническая спутанность, наблюдаемая при dementia praecox и обусловленная расщеплением психических функций, расстройством согласованной деятельности эмоциональных и интеллектуальных процессов; получается разрозненное течение ассоциативного процесса, отрывочное и бессвязное, что выражается в мышлении, речи и поведении больных.

Принято говорить о сноподобных состояниях сознания, т.е., таких, в которых внешние раздражения почти не воспринимаются больными или воспринимаются в искаженном виде, в которых ряды представлений и образов проносятся перед умственным взором больного, как образы снов у спящего; как спящий не может управлять течением своей психической деятельности и часто даже не в силах понять ее смысл и значение, так и больной в сноподобном состоянии не может ориентироваться в окружающем и собственной личности; как легко забываются сновидения, так и переживания периодов сноподобных состояний часто не могут быть воспроизведены больными даже приблизительно. Термин «сноподобного» состояния следует понимать, как обозначающий определенную картину, характеризующуюся признаками, которые только что указаны; дело в том, что сами больные иногда обозначают свое состояние, сравнивая его со сном, но обыкновенно они имеют при этом в виду только характер течения представлений и образы сновидений, а не отношение спящего к раздражениям извне и понижение его восприимчивости.  Поэтому, когда речь идет о сноподобном состоянии больного, то подразумевается состояние аментивное или схизофреническое, но не маниакальное, так как маниакальный больной реагирует на различного рода раздражения внешнего и внутреннего характера и с этой стороны не может быть уподоблен спящему.

Привожу различные показания больных:

Больной К., по миновании у него периода маниакального возбуждения (psychosis maniaco-depressiva) заявил, что он был в течение минувшего времени, как во сне, так менялись и проносились в сознании его различные представления; теперь он точно проснулся. Больная С., находившаяся в начальном периоде dementia praecox, обнаруживала явления сноподобного состояния; когда сознание ее прояснилось, то на вопрос относительно окружающей ее обстановки и окружающих лиц она об'яснила, что отчасти она узнает обстановку и некоторых из присутствующих, что она как будто видела их во сне. — Из этих двух примеров видно, как отличаются одно от другого изменение сознания больного маниакального и схизофреника; когда говорится о сноподобном состоянии больных, то под этим термином не подразумевается маниакальное состояние.

Менее глубокие сноподобные состояния, в которых больные не утрачивают способность ориентироваться в окружающем и до известной степени отдают себе отчет в переживаемых ими впечатлениях, нередко характеризуются уже упоминавшимся выше отсутствием чувства реальности (Janet, Lowenfeld); восприятия больных недостаточно отчетливы, воспроизведения затруднены, вследствие чего страдает узнавание знакомых предметов и отождествление их с прежними образами; вследствие этого мир кажется нереальным; в связи с этим наблюдается у некоторых больных развитие аффекта недоумения, что очень мучительно переносится больными. «Что со мной? Куда я попал? Ничего не понимаю!» — Вот постоянные фразы которые не сходят с уст больных. Явление это чаще всего встречается при психастении, впоследствии больные хорошо его анализируют, так как оно не исчезает из их памяти.

Близко к сноподобному стоит просоночное или сумеречное состояние сознания, сравниваемое с состоянием человека, не совсем проснувшегося от сна; мышление такого человека протекает без достаточной ясности, как бы в тумане, он напоминает человека, находящегося под влиянием наркотического вещества; поступки нецелесообразны, неожиданны, не соответствуют обстановке; внешние раздражители не достигают сознания больного и не взывают естественной реакции с его стороны; ответы даются невпопад, иногда поражают нелепостью, в других случаях больной совсем не дает ответа на вопросы. Поведение больных направляется внутренними мотивами, не сознаваемыми или недостаточно ясно сознаваемыми ими, оно не согласованно надлежащим образом с внешними условиями, оно автоматично. Сумеречное состояние сознания наблюдается при истерии, при эпилепсии и обычно не воспроизводится в памяти впоследствии или вспоминается с очень существенными пробелами. Помрачение сознания у эпилептиков⁵²²) может достигать крайней степени развития; в этом состоянии под влиянием бредовых идей, галлюцинаций и иллюзий больные нередко совершают нападения на окружающих, бессмысленные и зверские убийства, не сохраняя о содеянном никакого воспоминания. Помрачение сознания у эпилептиков часто сопровождается психодвигательным возбуждением, достигающим резко выраженной степени своего развития. Глубокое помрачение сознания наблюдается при патологических аффектах.

Ступор, ступорозное состояние, состояние оглушения и оцепенелости также выражается резким расстройством сознания; ступор характеризуется неподвижностью или значительным ограничением активной подвижности больных; больные находятся в состоянии оцепенения, они как бы застывают в своей неподвижности; больные подолго сидят, стоят или лежат, не меняя позы, не принимая заметного участия в окружающем; лицо их также представляется застывшим, выражение его не меняется; иногда рот бывает приоткрытым, и из него вытекают большие количества слюны; требуются значительные усилия, чтобы вывести больного из этого состояния и заставить его двигаться; предоставленный самому себе, он тотчас же впадает в ступор; часто ступорозные больные бывают неопрятными, иногда же соответствующие внутренние органы, если ступорозное состояние выражено не слишком сильно, дают достаточные раздражения, чтобы заставить больного надлежащим образом удовлетворить необходимые потребности.

Ступорозные больные обыкновенно отказываются от пищи; отказ этот может быть активным, бредового происхождения, или носит пассивный характер, т. е., больной не столько отказывается, сколько не обнаруживает активно выраженного стремления удовлетворить свой голод; нередко такие больные совершенно спокойно, без всякого сопротивления подвергаются неприятной процедуре кормления при помощи зонда. Сознание при ступоре помрачено, но далеко не всегда в одинаковой степени, не исключаются случаи, когда ступорозные больные, хотя частично, воспринимают окружающие события и по миновании ступорозного периода болезни оказываются осведомленными о них больше, чем этого можно было ожидать.

Различают несколько видов ступорозных состояний — ступор меланхолический, маниакальный, галлюцинаторный и кататонический. Меланхолический ступор развивается в связи с аффективными меланхолическими переживаниями и выражается в неподвижности больного, сохраняющего внешние признаки переживаемой им тоски и страха; сознание может быть помраченным, но главным образом об'ем его сужен и заполнен мучительной для больного идеей, которой поглощено все его внимание и которая вытесняет все другие представления; в известные периоды ступора бредовой идеи может и не быть, а сознание заполняется тяжелым аффективным переживанием; меланхолический ступор может вызываться аффективными вспышками отчаяния — raptus melancholicus психические процессы резко заторможены, иногда почти до полной остановки.

Маниакальный ступор⁵²³) относится к числу редко наблюдаемых психопатологических состояний; он встречается при непосредственных переходах депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза в маниакальную, когда меланхолическая связанность движений еще не прекратилась, а настроение больного уже подверглось изменению, или обратно, при переходе маниакальной фазы в меланхолическую; больной неподвижен, но мимика уже меняется, отражая перемену настроения; маниакальный ступор обыкновенно непродолжителен и является одним из признаков смешанного периода заболевания.

Галлюцинаторный ступор, как показывает самое название, наступает у больных в связи с переживаемыми ими галлюцинациями; сознание больных помрачено и сужено, всецело поглощено галлюцинаторными образами, чаще всего зрительного характера.

Галлюцинаторное происхождение ступора выявляется в мимическом выражении и позе больного, носит характер экстаза. Не представляясь признаком определенного душевного заболевания, галлюцинаторный ступор может наблюдаться при различных психозах, течение которых сопровождается развитием галлюцинаторных явлений; он встречается при dementia praecox, при эпилепсии, истерии, прогрессивном параличе и других душевных болезнях.

Кататонический ступор является чистой формой связанности и оцепенелости, не обусловленной ни аффектом, ни галлюцинациями, а зависящей исключительно от заторможения нервно-психической деятельности, сопровождающегося чувством физической связанности или скованности; этот вид ступора характеризуется то напряжением мускулатуры, то flexibilitas cerea; искусственные и неудобные позы — один из его признаков негативизм. О происхождении этого состояния была речь в предыдущей главе. Сознание бывает помраченным далеко не всегда; чаще содержание его характеризуется пустотой; внешние впечатления нередко находят доступ в сознание больного.

Мы перечислили ряд состояний, характеризуемых в качестве ступорозных; действительно, все они обладают общими признаками — неподвижностью, изменением деятельности сознания, заторможением психической деятельности; в то же время они отличаются одно от другого рядом существенных свойств; из сказанного вытекает, что эти состояния имеют между собою скорее внешнее сходство, отличаясь по существу и по своему происхождению; принимая кататонический ступор за основную форму ступорозных состояний, можно пользоваться этим термином лишь условно, каждый раз обозначая, о какой форме ступора идет речь, и помня, что этим названием обозначаются различные психопатологические состояния.

Ступорозные состояния должны быть рассматриваемы, как состояния торможения; принимая во внимание терминологию И. П. Павлова, их нужно отнести к внутреннему торможению; конечно, этот вид торможения у душевно-больных является болезненным торможением; соответственно указанным разновидностям ступорозных состояний и имея в виду их особенности, следует различать болезненное торможение эмоциональное (меланхолический ступор), галлюцинаторное и кататоническое или схизофреническое.

Особое расстройство деятельности сознания известно под названием патологического автоматизма³³¹). Наша душевная жизнь протекает в виде психических процессов, которые лишь в некоторой части сознаются нами, включаясь в содержание сознания; только в этих процессах мы можем отдать себе ясный отчет; большая же часть психической деятельности остается несознаваемой нами; эта значительная часть душевной жизни, не входящая в поле ясного сознания по различным причинам, напр., вследствие недостаточной интенсивности лежащего в основе ее биологического процесса, вытеснения ее элементов более могущественными, протекая вне сознания, тем не менее оказывает влияние на душевную жизнь вообще; действия и акты, протекающие без доведения их до ясного сознания, называются автоматическими; они могут носить характер целесообразно направленных и согласованных действий, но производятся как бы механически, не сопровождаются ясно сознаваемыми целевыми представлениями, утрачивая характер произвольных движений.

Значительное количество движений здорового человека, особенно привычных, даже весьма сложных, совершается автоматическим путем. В патологии душевной жизни наблюдаются случаи, когда способность ясного сознавания прекращается на более или менее продолжительный период времени, и когда все поведение человека направляется и регулируется процессами несознаваемой душевной области; человек живет автоматической душевной жизнью; утрачивая прежнюю ясность сознания, которое оказывается обыкновенно пониженным и резко суженным, он продолжает, однако, действовать, обнаруживая сложное поведение, выражающееся в координированных с внешней стороны актах; по содержанию своему эти акты часто оказываются совершенно неуместными и не вызванными разумными мотивами; поступки такого человека направляются влияющими на него случайными внешними условиями или внутренними побуждениями, приобретающими господствующее значение вследствие отсутствия конкурирующих представлений. При этом очень заметно нарушается определенный характер личности человека, требующей для своего проявления ясного сознавания; поэтому лица, находящиеся в состоянии автоматизма, могут и действительно обнаруживают несвойственные им поступки, привлекающие внимание окружающих своею странностью, неприличием, опасностью и даже жестокостью.

Состояние автоматизма развивается быстро, неожиданно для наблюдателя; больной сразу переходит из состояния с ясным сознанием в область автоматической душевной жизни; психические процессы, требовавшие для своего развития ясного сознания, прерываются; автоматическая душевная жизнь не связывается с нормальною сколько-нибудь прочными ассоциативными комплексами, вследствие чего больной в состоянии автоматизма не помнит событий предшествующей жизни, он часто не узнает даже очень близких ему лиц; когда состояние автоматизма заканчивается и больной снова переходит в свое здоровое состояние, то по тем же самым причинам он не помнит переживаний автоматического периода; в его памяти появляется пробел; в некоторых случаях, если помрачение сознания больного не было слишком глубоким, удается, напр., путем гипнотического внушения, вызвать у больного какое-нибудь воспоминание из автоматического периода, а в дальнейшем, постепенно устанавливая ассоциативные связи, восстановить пробел памяти и более существенно; но это удается далеко не во всех случаях. В главе о расстройствах памяти были приведены случаи раздвоения личности, в которых больные, находившиеся в состоянии а, не помнили, что происходило с ними в состоянии б; с изложенной точки зрения понятно, отчего это происходит, понятно также, почему в каждом из состояний помнятся события, происходившие в предшествующих аналогичных состояниях. Хорошей иллюстрацией автоматических состояний представляется приведенный нами в главе о расстройствах памяти случай Naef'a*). Со стороны биологического обоснования следует смотреть, на состояния автоматизма, как на результат такого патологического изменения нервных элементов мозговой коры и происходящих в них физиологических процессов, при котором сосуществующие им психические процессы не достигают той степени развития и совершенства которым обеспечивается наличность ясного сознавания.

Автоматизм наблюдается при истерии, при эпилепсии; поэтому различают истерический и эпилептический автоматизм; некоторыми авторами выделяется еще автоматизм алкогольный⁵²⁵); однако, самостоятельность этой разновидности оспаривается, и она рассматривается, как эпилептически автоматизм, выявляющийся под влиянием токсического действия алкоголя (agent provocateur). Патологический автоматизм обыкновенно сопровождается сумеречным состоянием сознания, но не каждое сумеречное стояние может определяться, как состояние автоматизма. Так как лица находящиеся в состоянии автоматизма, обнаруживают известную деятельность, — ходят, разговаривают, совершают ряд поступков, иногда очень сложных, напр., предпринимают целые путешествия, то такого рода патологический автоматизм известен под названием амбулаторного автоматизма.

Случай эпилептического автоматизма. В 1907 г. в N-ском военно-окружном суде рассматривалось при участии экспертов дело о покушении казака на жизнь офицера, происшедшее при следующих обстоятельствах: молодой казак, призванный для отбывания лагерного сбора в один из провинциальных городов выехал верхом в поле, на котором офицер производил манежное учение; казаки верхом расположились полукругом, в центре которого стоял командовавший офицер; промежутки между отдельными казаками равнялись 1 — 1 1/2 саж. Вдруг офицер увидел, что прямо на него мчится молодой казак, производя обнаженной шашкой движении рубки; офицер уклонился в сторону, избегнув удара; казак промчался сквозь строи описал круг и снова помчался на офицера, которому опять удалось благополучно избегнуть удара; казаки погнались за   покушавшимся, остановили его и сняли с лошади; он не оказал никакого сопротивления, весь дрожал, лицо его было багрового цвета; его отвели в больницу, где он пролежал три дня, никого не узнавая, произнося отрывочные слова и часто упоминая, слово «японцы»; через три дня он пришел в себя, был очень слабым и не только ничего не помнил о случившемся, но не помнил целого ряда предшествовавших дней, приблизительно около недели; нить его воспоминаний прервалась на том, как он вместе с другими казаками выехал из станицы для отбывания лагерного сбора. Между тем, из показаний свидетелей выяснилось следующее: молодой казак страдал с детства судорожными припадками, повторявшимися время от времени; зная это, родные поручили его на время лагерного сбора старому казаку; выехали утром, и начало путешествия шло благополучно; после полудня с молодым казаком произошла какая-то перемена, при чем он обнаружил странное поведение: он остановил лошадь, быстро выпряг ее из телеги вскочил верхом и погнал в поле; спутники поскакали за ним, поймали его и привезли обратно; усадив его на телегу, продолжали путешествие; заночевали в поле на берегу крутого оврага; молодой казак все время молчал; несмотря на дождь, он вышел из палатки и провел ночь под открытым небом; утром, когда пили чай, он собрал свои пожитки и гостинцы, данные ему в дорогу, и вместе с сундуком бросил все это в овраг. Такое поведение показалось окружающим настолько странным, что они решили обратить на него внимание по прибытии в город; для такого заявления обнаружилось еще новое основание, так как X. явился на сборный пункт, вооруженный вместо копья одним, древком, с которого предварительно снял наконечник. Спутники X. рассказали офицеру о всем его поведении, аттестовав его, как больного человека; но офицер отнесся легко к их заявлению, махнул рукой и сказал, что не стоит заводить дело из-за нескольких недель лагерного сбора, как-нибудь сойдет. Однако, когда на следующий день утром казаки выехали на ученье, X., ехавший рядом со своим спутником, несколько отстал; по заявлению спутника, он вдруг схватился за живот и побледнел; остановили лошадей, от'ехав в сторону; X. спешился с целью упражнения, но при этом он вынул из ножен шашку и воткнул ее в песок; затем он снова сел верхом, сначала поехал медленно, затем вдруг с криком поскакал в поле, производя движения рубки; описал дугу и повернул на манежный строй казаков, где и произошло описанное в самом начале. Свидетели события об'яснили, что X. скакал не столько на офицера, сколько мимо офицера, почему последнему легко удалось избегнуть удара шашки, лишь наклонившись и отойдя в сторону. Суд согласился с мнением экспертов о болезненном состоянии X.

Действия X. достаточно координированы, но отличаются нелепостью, ненужностью, бесцельностью; они носят случайный характер и отчасти по-видимому, направляются галлюцинаторными или иллюзорными переживаниями (японцы).

Другой случай автоматизма наблюдался в клинике душевных болезней много лет тому назад. Дело идет об одном железнодорожном служащем У. в возрасте около 30 лет, сильно злоупотреблявшем спиртными напитками; поехав на дрезине с рабочими для исполнения какого-то поручения, он обнаружил признаки возбуждения, был доставлен обратно, а через некоторое время помещен в клинику; в клинике он пробыл 1 1/2 года, обнаруживая в течение всего этого времени совершенно однообразное поведение: целыми днями он ходил взад и вперед по коридору помещения, в котором находился; ни с кем не разговаривал; ел и пил достаточно, производя все необходимые для этой цели движения и действия совершенно самостоятельно; был опрятен. Так продолжалось 11/2 года; затем в течение очень короткого времени поведение больного резко изменилось: он начал разговаривать, задавать вопросы; при этом выяснилось, что период времени в 11/2 года выпал из его памяти; он не понимал, где он находится и почему, думал, что в каком-нибудь железнодорожном помещении; последним его воспоминанием было начало поездки на дрезине; одним из первых вопросов был вопрос о состоянии здоровья Александра III; У. заболел незадолго до от'езда Александра III в Ялту, где он скончался; ему ответили, что уже больше года царствует Николай II; он долго не верил этому, думая, что с ним шутят; ему доказывали, что Александр III скончался поздней осенью, а теперь весна; на это У. возражал, что это неправда, что теперь не весна, а осень — деревья стоят голыми, а кое-где лежит снег. Когда он убедился, что все говорят одно и тоже, начал читать газеты, ему пришлось поверить окружающим, но сам он так и не вспомнил периода автоматизма. — Этот случай мог бы рассматриваться, как случай алкогольного автоматизма, но принимая во внимание некоторые данныя из анамнеза У., особенно бывавшие у него головокружения и состояния petit mal, следует отнести его к эпилептической форме, выразившейся под влиянием отравления алкоголем в длительном автоматизме.

Одним из видов амбулаторного автоматизма является снохождение или сомнамбулизм, известный также под названием лунатизма; снохождение наблюдается обычно в детском и юношеском возрасте и выражается в том, что подверженные ему лица встают по ночам, не переходя в бодрственное состояние, ходят по комнатам, выходят из дома, изредка попадая в опасные положения, напр., влезают на крышу и ходят по крыше и т. д. Через некоторое время больной возвращается обратно в свою постель. Сомнамбулизм или ноктамбулизм представляется одним из выражений истерического автоматизма; сознание больного в это время сумеречное и резко сужено; этим и об'ясняется, что больные попадают в опасные положения, из которых выходят благополучно, так как опасности они не оценивают; в бодрственном состоянии больной или больная, вероятно, не решились бы идти по краю крыши; по-видимому, снохождение находится в связи со сновидениями больных; луна не имеет в развитии снохождения никакого таинственного значения, кроме того, что освещение спящего человека способствует его пробуждению. Вполне понятно, что если разбудить человека, находящегося в состоянии сомнамбулизма, то он сильно испугается, а в некоторых случаях у наго может развиться судорожный истерический приступ.

У истеричных сомнамбулическое состояние может наступать и во время бодрствования, может также вызываться посредством гипнотического внушения⁴¹⁶) ^508-509).

В случаях раздвоения личности и в случаях множественных состояний сознания приходится встречаться с рядом автоматических состояний, содержание душевной жизни при которых представляется отличным одно от другого; ассоциативные связи, вырабатывающиеся в одном состоянии, оказываются прерванными при переходе больного в другое состояние, вследствие чего может наблюдаться ряд состояний, о которых сам больной ничего не помнит или помнит очень мало; но при повторении того же самого состояния он вспоминает все предшествующие аналогичные.

Об'ем помраченного и расстроенного сознания бывает суженным; сужено сознание при различных видах автоматизма, оно сужено при ступоре, сужено при патологических аффектах; при аутизме содержание сознания доходит до степени моноидеизма.

Одно из частных проявлений сознания есть самосознание, сознание своей личности, своего Я, его единства во времени. В случаях помрачения сознания нарушается и расстраивается и самосознание; спутанное сознание, не давая больному разбираться во времени, пространстве и собственной личности, конечно, сопровождается также поражением и самосознания; в случаях развития слабоумия, когда меняется личность больного по сравнению с нормальным его состоянием, когда дело доходит до ясно выраженного психического распада, расстраивается и самосознание; оно нарушено и при автоматизме; но в большинстве из указанных случаев не приходится от самих больных слышать соответствующих жалоб, что совершенно понятно, так как больной в помраченном и спутанном состоянии сознания не может сколько-нибудь удовлетворительно разбираться в своих ощущениях и переживаниях. Приходится, однако, наблюдать болезненные изменения душевной деятельности, в которых больные определенно заявляют, что личность их подвергнулась более или менее существенной перемене, что она утратилась, что они перестали быть самими собой, что их Я не прежнее Я. Это чувство изменения и утраты личности носит название деперсонализации. Janet*) обращает внимание, что чувство изменения собственной личности встречается не только при душевных заболеваниях, но и у душевно-здоровых, особенно в периоде возмужалости; такие лица заявляют, что они думают и чувствуют иначе, они неуверенны в собственной личности, она изменилась; автор об'ясняет это явление тем, что в этом периоде жизни всплывает из несознаваемой сферы душевной деятельности такое количество психического материала, влияющего на душевную жизнь, получается такая масса новых впечатлений и переживаний, что у индивидуума возникает чувство совершающегося изменения его личности, совершившейся ее перемены.

С заявлениями больных о совершившейся перемене их личности приходится встречаться в ряде душевных заболеваний; так, больные в маниакальном периоде маниакально-депрессивного психоза нередко заявляют о необычайном развитии своих умственных способностей, о своей гениальности, о своем высоком положении, и ведут себя соответствующим образом; в депрессивном периоде заявляют, что их личность резко изменилась, что они поглупели, не могут сообразить самого простого дела, они превратились в куклу, в бесчувственного автомата; подобные же заявления в самых чудовищных и нелепых размерах слышим от больных прогрессивным параличом; параноики и парафреники нередко высказывают убеждение, что они не то, что были и за кого считали себя сами; выяснилось, что они совершенно другое лицо; они доказывают это длинным рядом бредовых построений; иногда эти соображения основываются на галлюцинациях, а иногда связываются с действительным чувством происшедшей перемены; некоторые больные переживают чувство изменения личности в периоде выздоровления от острого психоза.

Колебания напряжения деятельности сознания, свойственные здоровым людям, еще в более резкой форме обнаруживаются у душевно-больных; здесь пределы колебаний заключаются между глубоким помрачением психической деятельности и ясным сознанием; колебания и переходы от одного состояния к другому могут иногда поражать своей резкостью, колебания ясности сознания, бывающие нередко при прогрессивном параличе, служат примером сказанному. При сосредоточении внимания в определенном направлении, что в некоторых случаях психозов бывает выражено резко и стойко, различают т. наз. одностороннее напряжение сознания; это наблюдается при поглощении внимания стойкими бредовым идеями и галлюцинациями при относительно ясном сознании и аффективных переживаниях, напр., в меланхолических состояниях, при первичных бредовых идеях, как идеи преследования, изобретения.

Сознание собственного болезненного состояния встречается при душевных заболеваниях не часто; чаще больные усматривают наличность болезни у других душевно-больных, поражающих их странностями своего поведения, чем у себя самих; это становится понятным, если принять во внимание, что болезненные переживания душевно-больных представляются для них совершенно реальными событиями, к которым они поэтому и не могут отнестись с необходимой критикой и оценить их надлежащим образом; кроме того, сознание их не во всех случаях отличается необходимой для этого ясностью; чисто физические необычные ощущения чаще рассматриваются, как болезненное состояние, напр., чувство связанности у кататоников; сознание своего болезненного состояния нередко обнаруживается в продромальном периоде душевного расстройства в виде чувства страха психоза и в начале болезни; в периоде выздоровления от душевного заболевания сознание минувшего болезненного состояния представляет обычное явление, за исключением тех случаев, в которых период болезни выпадает из памяти; при периодически повторяющихся психозах больные нередко настолько сознательно относятся к начинающемуся болезненному состоянию, что сами обращаются к врачебной помощи и даже просят о помещении их в лечебницу.

Бессознательные состояния в настоящем смысле этого слова, т. е. состояния, выражающиеся в отсутствии сознаваемой и несознаваемой душевной деятельности, в отсутствии психической жизни, посколько можно судить, вообще не представляются для душевных заболеваний более характерными, чем для других, т. назыв. соматических болезней, скорее даже наоборот.

Сюда относятся обморочные состояния, начинающиеся головокружением и представляющие явление сосудодвигательного происхождения; случаи глубокой и обыкновенно продолжительной утраты сознания называются коматозным состоянием (coma); они наблюдаются в связи с судорожными приступами падучей болезни и при падучевидных припадках⁵²⁶), при сотрясении мозга (commotio cerebri), при органических поражениях головного мозга и при различных внутренних заболеваниях, которые могут осложнять и душевные болезни, как инфекционные заболевания, уремия, диабет; бессознательное состояние, из которого удается хотя на время вывести больного посредством сильного раздражения, называется сопорозным (sopor или torpor); состояние спячки, из которого больной выводится сравнительно легко, но тотчас же снова в нее погружается, называется somnolentia; все эти состояния имеют важное значение и при изучении внутренних болезней.

Интересно приводимое Корсаковым наблюдение Herzen'a⁵²⁷), сделанное им на самом себе и относящееся к порядку восстановления сознания после обморока: сначала появляется смутное сознание существования; далее возникают представления в хаотическом беспорядке, без отнесения их к внешнему или внутреннему миру; вслед за этим возвращается самосознание, сознание Я, своей личности, отделяемой от внешней обстановки, и, наконец, уже сознание восстанавливается настолько, что больной уясняет причину своего состояния, поняв, что с ним был обморок.