НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ

В настоящее время нет надобности доказывать значение психотерапии. Высокая ее оценка вытекает из клинического опыта и выражает благородную и гуманную традицию, переданную нам выдающимися представителями отечественной медицины.

Опыт не только неврологических и психиатрических клиник, но и клиник других специальностей позволяет считать психотерапию важным методом лечения не только психогенных и психических, но и соматогенных и соматических заболеваний.

Психотерапия приобретает том большее значение, чем большую роль в происхождении и в развитии болезни играет психогенный момент. Поэтому главной областью развития и приложения психотерапии являются неврозы.

Основными и в настоящее время очередными вопросами психотерапии являются: 1) разработка теоретической основы системы психотерапии; 2) выяснение условий эффективности применения приемов психотерапии; 3) установление критериев для выбора той или иной методики психотерапии.

Метод психотерапии представляет воздействие одного человека (врача) на другого (больного или группу больных) в процессе их общения. Поэтому психотерапевтический метод является специфически человеческим, и понимание его основывается на понимании особенностей человека как общественного и природного существа.

Человек отличается от животных тем, что у него в процессе общественно-трудовой деятельности развилась речь и абстрактное мышление. Человек является не только объектом, но и субъектом, сознательно отражающим действительность и сознательно преобразующим ее.

Развитие и разработка теории психотерапии опираются непосредственно на эти психологические особенности человека и должны освещать психогенные заболевания как болезни личности, должны исходить из понятия личности и ее способов реагирования на условия действительности в форме переживании, действий и поступков.

Без научной материалистический психологии разрешить проблему психогении и психотерапии нельзя. Современная советская психология развивается на основе общей теории диалектического и исторического материализма и на основе физиологического учения И. П. Павлова. Она исходит из общественно-исторического и естественно-исторического понимания человека.

Борясь с пороками идеалистической психологии, мы должны одновременно бороться с односторонним подходом к человеку, при котором рассматривают лишь механизм нервной и высшей нервной деятельности, отрывая динамическую форму этого механизма от движущих его содержательных сил.

Перед учеными и работниками практической медицины стоит задача развития павловского наследия, однако заключается она не в том, чтобы повторять сказанное И. П. Павловым, а в том, чтобы расширять и конкретизировать в представлении о человеке и его деятельности «слитие» психологии с физиологией.

Сейчас совершенно ясно, что критические указания И. П. Павлова в адрес психологии были направлены прежде всего против психологической интерпретации опытов на животных, а также против субъективного идеалистического метода как основы идеалистической психологии.

И. П. Павлов предпосылал физиологической трактовке болезненных состояний клинико-психологическое их описание. Он настойчиво выдвигал положение о том, что наступила пора «слития» физиологии и психологии, указывал на значение психологии в психиатрии. И. П. Павлов отмечал, что психиатру непременно необходимо быть психологом, хотя бы эмпирическим.

Достижения физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности вооружили врачей знанием общих основных законов нормальной высшей нервной деятельности человека, сложных соотношений отдельных процессов, знанием механизмов патологических нарушений.

И. П. Павлов ввел понятие первой и существующей только у человека второй сигнальной системы. «Слово, — по И. П. Павлову, — есть такой же реальный -условный раздражитель, как и все остальные, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с другими раздражителями животных».

Это значит, что слово своеобразно и в своем своеобразии имеет свою частную, специфическую для человека закономерность. Однако частные закономерности этой специальной надбавки ни в нормальной, ни в патологической физиологии не открыты.

Если «слитие» психологии (Н.А.Дубнова, https://psycholog-dubnova.ru/) с физиологией представляет задачу и необходимый результат развития наук, то на современном уровне ни психология, ни физиология высшей нервной деятельности, несмотря на ее высокие достижения, не могут решить односторонне ни вопроса о психогениях, ни вопроса о психотерапии. Особенно это относится к перечисленным выше психологическим понятиям личности, переживаний и отношений человека.

Понимая под отношением человека активную избирательную связь его с различными сторонами окружающего, рассматривая личность как систему его активно избирательных отношений, мы показали значение этого понятия для освещения психики, или высшей нервной деятельности человека, с павловских позиций.

Велико значение этого понятия в свете марксистско-ленинской методологии особенно в советской педагогике, замечательным представителем которой является А. С. Макаренко. Поэтому мы в освещении ряда психопатологических вопросов проблемы невроза, психогении и психотерапии развиваем это понятие и опираемся на него. Понятие отношения человека, синтезируя его многообразные связи с предметной действительностью, поднимается от элементарного понятия рефлекса и реакций, обусловленных так называемыми витальными влечениями, до сложнейших образований человеческой высшей нервной деятельности, до убеждений человека, представляющих сложный синтетический общественный продукт, основанный на развитии речи и мышления и выражающий высший идеологический уровень человеческой детерминации поведения.

Понятие личности как системы отношений, объемлет все уровни отношений человека — от влечений до убеждений.

Другим важрым психологическим понятием, которое настолько усвоено физиологами, что некоторые стали считать его физиологическим, является понятие эмоции. В этом вопросе часто имеются представления о том, что эмоция связана с подкорковой областью, что она является сложным безусловным рефлексом. Конечно, филогенетически это так. Однако, касаясь таких вопросов, как эстетические и этические эмоции, мы встречаемся с важнейшей задачей физиологического понимания эмоций на современном общественно-историческом этапе, которого достигло развитие человека. Совершенно ясно, что проявление эмоций у человека основывается на образовании динамической системы тесной временной связи интенсивного коркового возбуждения с возбуждением подкорковой области. Это корковое

возбуждение, проявляемое в т-ак называемых высших эмоциях, вовлекает специфически человеческие компоненты нервной деятельности, включает и питает, а иногда и направляет речь, мышление и действия человека и создает благодаря силе возбуждения тесные, прочные доминирующие временные связи.

Интеллектуальный подъем, вдохновение, мучительный моральный конфликт воздействуют на весь организм человека. Эти факторы становятся источником силы непреодолимых импульсов, прочности незабываемых минут и неотвязных впечатлений.

Следует подчеркнуть, что в психологии недостаточно отражен факт, что эмоции существуют в трех динамически различных, но тесно связанных друг с другом вариантах. Имеются в виду, во-первых, острые эмоциональные реакции с прочно фиксирующимися следовыми эффектами; во-вторых, эмоциональные состояния, охватывающие чрловека в целом и подчиняющие себе при психической болезни все его переживания, мышление, деятельность и поведение; в-третьих, они проявляются в изменениях эмоциональных отношений, которые в патологии определяют предвзятость восприятия, односторонность и крайность реакций, суждений, действий и переживаний. Патологические реакции, психогенные состояния (например, реактивная депрессия), и психогенные развития (паранойя, сутяжный бред, бред ревности и др.) представляют те клинические формы, которые связаны с патологическими изменениями эмоциональных проявлений.

У человека в отличие от животных роль следов прошлого опыта так велика, что все реакции в несравненно меньшей степени зависят от актуального раздражителя и больше определяются прошлым опытом; наша реакция на воздействие определена отношением к нему, основанным на прошлом опыте. Это, конечно, обнаруживается и у животных, но в наиболее выраженной и обобщенной форме мы это видим у человека. Психогенные нарушения связаны с острыми, тягостными, потрясающими переживаниями, которые в свою очередь могут быть объяснены только в связи с эмоциональными отношениями. Лишь испуг и потрясение, связанное с этими эмоциями, представляют реакции, механизм которых от них относительно мало зависит; во всех других случаях и болезненная эмоциональная реакция, и болезненное эмоциональное состояние связаны с эмоционально насыщенными, особо значимыми для человека отношениями. Так, гибель или измена любимого человека, оскорбление, конфликт и тому подобное представляют те патогенные ситуации, которые становятся тем скорее непосильными, чем сильнее напряжение, определяемое глубиной, прочностью, эмоциональностью сложившихся в истории жизни отношений человека. Потеря близкого человека может быть ударом только при эмоциональном отношении, любви к нему. Оскорбление может вызвать глубокую реакцию, если человек считается с оскорбителем и с уважением относится к себе. Механизм этих столкновений и перенапряжений показан И. П. Павловым в эксперименте на животных, однако исследования психогений у человека должно показать, как формируются отношения человека, для того, чтобы создать те сильнейшие тенденции и реакции, сила которых при конфликте может вызвать грыв высшей нервной деятельности и болезненное психическое или соматическое состояние.

Здесь необходимо упомянуть и о типе нервной деятельности. Мы подчеркиваем только одно, но очень важное обстоятельство: у человека типические особенности выступают дифференцированно в разных системах. Так, физически и невросоматически слабый тип может быть, в зависимости от воспитания, морально сильным, стойким и выносливым, или интеллектуальная подвижность может сочетаться со стойкостью, прочностью и глубиной эмоций.

Отсюда вытекает вывод, что к первому случаю общее определение лица как слабого или сильного недостаточно, так же как для второго не подходит общее определение как подвижного или инертного. Это не меняет павловского положения, что исход напряжения зависит от соотношения трудности жизненной задачи и качества нервного типа, но требует у человека дифференцированного учета того, в каких направлениях проявляются типичные свойства характера человека, в чем он слаб и в чем он силен, и заставляет искать источники его заболевания не только в типе в целом, но и в слабых звеньях его нервной деятельности.

В связи с этим может быть правильно освещен вопрос о болезненном пункте. Если для экспериментального животного это — раздражитель, с которым связгна трудность решения задачи, то для человека это — лицо или группа лиц, обстоятельство или стечение обстоятельств, для него тягостных и невыносимых. При этом не столько сами лица или обстоятельства здесь играют роль, сколько отношение к ним, с которым связана повышенная чрезмерная болезненная чувствительность. Эти же отношения являются не просто проявлением специфической раздражительности, атакже генетически и исторически объясняются как образование болезненного раздражительного пункта. Только взамен более или менее простого раздражителя выступает обобщенный смысл или значение обстоятельств и лиц. Прикосновение к этому болезненному пункту, как это было показано у животных, вызывает болезненно измененную реакцию, давшую основание говорить о фазовом состоянии в больном пункте с иррадиацией в более тяжелых случаях патологического эффекта на другие системы.

Если эксперимент позволяет создать у животных процесс болезненного состояния, то клинические исследования позволяют объяснить генез болезненного состояния у человека с помощью так называемого субъективного и объективного анамнеза.

Патогенетический анализ, вскрывая историю болезненного состояния, помогает сформулировать задачи лечения. Грубо схематически нужно прежде всего учитывать два типа патогенеза: один тип, в котором у до того полноценной личности под влиянием трудных обстоятельств возникает болезненное отношение и срыв; при втором — сам характер и отношения личности под влиянием длительных неблагоприятных условий меняются, и сама почва становится болезненно измененной. Нужно, впрочем, оговориться, что это лишь схема, а на практике мы имеем множество переходов от первого типа ко второму и их комбинацчй, которые и должны быть предметом изучения.

Кроме того, важно иметь в виду, что характер и отношения человека не представляются застывшими: они динамически изменчивы, хотя в конкретных случаях некоторые свойства и отношения трудно поддаются переделке.

Едва ли не наиболее важным является то, что самые тяжелые состояния, конфликтные внешние и внутренние отношения, тягостные переживания устраняются психотерапией. Известно, что основным средством психотерапии является воздействие словом. Возникает вопрос,, откуда слово черпает такие громадные силовые ресурсы, необходимые для жизненного перелома, который совершается в больном под влиянием психотерапии. Мы отлично знаем, что слово может быть действенно, но может быть и бездейственно.

Психотерапию как процесс общения врача и больного нельзя понимать только как речевой процесс. Поэтому заменить термин «психотерапия» термином «речевая терапия», так же неправильно, как заменить более узким понятием речи, или второй сигнальной системы, более широкое понятие высшей нервной деятельности, или психики.

Содержательные, выразительные и действенные элементы психотерапии заключаются не только в речи, но и в мимике и в пантомимике, в воспроизведении в связи с речью врача огромного множества ассоциативных связей, насыщенных образами и пронизанных эмоциональными компонентами.

Сухая речь врача-педанта не излечит ни одного больного. Воздействие, задевающее, волнующее, потрясающее и вдохновляющее, представляет сложнейшую динамическую систему слов, образов и эмоций, представляет функциональное психологическое и тем самым физиологическое целое, объединяющее динамическую форму с ее значимым содержанием.

Существуют два основных приема лечебного психотерапевтического воздействия — внушение и убеждение, которые отличаются по источникам действенности слова. Они часто противопоставляются друг другу k<ik иррациональный и рациональный методы. В первом случае действенность слова определяется в наибольшей степени изменением реактивности коры головного мозга в условиях фазового гипнотического состояния. Во втором случае не имеется того фона коркового торможения, которое возникает в гипнозе; наоборот, процесс убеждения и переубеждения связан с максимальным напряжением активности второй сигнальной системы, он обеспечивает больному возможность сознательного критического анализа.

При этом возникает вопрос о гипнотизируемости или податливости больного гипнозу и о способности больного понять и действенно усвоить убеждения и переубеждения. Обычно указывается на два момента: во-первых, внутренние качества личности — внушаемость или, соответственно, способность к переубеждению; во-вторых, податливость его гипнозу или переубеждению, а также сопротивляемость, связанная с отсутствием активного стремления выздороветь, даже с активным стремлением держаться за болезнь. Однако главным и решающим в обоих случаях является отношение больного к врачу, которое становится действенной силой при положительном эмоциональном характере этого отношения. Авторитет врача, доверие, уважение и любовь к нему больных приобретаются не сразу, а постепенно, по мере того, как врач умелым подходом к больному помогает ему разобраться в истории его жизни, в сложных и запутанных непонятных или неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего.

Надо отметить, что это относится и к гипнотическому внушению. Известно, что есть две формы гипнотизации: одна, связанная с эмоциональным отношением к гипнотизирующему, при которой последний является сверхсильным раздражителем, в известной мере подобно сильному звуку или яркой вспышке магния. Другая — постепенно успокаивающая, усыпляющая. Однако при этом в связи с фазовым состоянием единственной связью с внешним миром и единственной направляющей силой оказывается гипнотизирующий и его слова.

И. П. Павлов указывал, что нервная система представляет совершеннейший саморегулирующийся механизм. Психопатологически и клинически невроз характеризуется тем, что при более или менее правильном отражении действительности в отличие о г психоза, при котором оно глубоко нарушено, у страдающего неврозом нарушается тот высший уровень саморегуляции, который характеризуется как самообладание, самоконтроль, самоуправление.

Действительно, при неврастении   отмечается   расстройство способности управлять своим сосредоточением, сдерживаться; при обсессивном неврозе наблюдается постоянная борьба с процессами, выпавшими из-под управления личности: страдающий истерией весь захвачен импульсами, не он владеет ими, а они им.

Врач-психотерапевт — это то лицо, при поддержке которого больной вновь овладевает саморегуляцией. Физиологическая природа этого человеческого уровня саморегуляции еще недостаточно определена; конечно, она включает ведущую роль второй сигнальной системы, она продолжает исправлять и пластическую подвижность основных общих механизмов, однако конкретная физиологическая расшифровка ее представляет еще задачу будущего.

Если учесть, что некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотерапевт. Без преувеличения можно сказать, что врач становится для больного учителем жизни. Разумеется, врач должен внимательно относиться к больному, стараться помочь ему.

Иногда бывает чрезвычайно трудно выявить причину болезни, и в этих случаях сам больной должен играть активную роль.

Процесс раскрытия источников болезненного состояния в начале может дать обострение вследствие «прикосновения к больному пункту», но в дальнейшем по мере развертывания патогенетического клубка наступает постепенное исчезновение болезненных симптомов.

Процесс осознания или осмысливания патогенеза заболевания есть процесс установления или восстановления ассоциативных связей сделавшегося изолированным и застойным очага патологической доминанты или патологического автоматизма. Поэтому ликвидация и болезненного очага, и переживания сопровождается восстановлением саморегуляции.

Нами совместно с Е. К. Яковлевой описан случай глубокой и тяжелой истерии, при которой болезнь проявлялась в том, что больная сначала уходила в лес и там подолгу «вопила», а по возвращении домой хватала топор и замахивалась им на своего маленького ребенка. В этот момент больная находилась в ясном сознании. Возникает вопрос: что вызвало у нее такие реакции? Об этой больной сказано в предыдущей статье. Отсылая к ней, здесь скажем, что больная совершенно выздоровела, когда осознала с помощью врача происхождение своего болезненного состояния, перестроила отношение к окружающему.

У другой больной был обнаружен резко выраженный страх смерти. Правда, у нее было расширение сердца, выслушивались глухие тоны, отмечались приступы тахикардии. Однако не больное сердце привело ее к такому состоянию. Причина основного заболевания становится ясной не сразу, а из изучения ее истории жизни. Обнаружилось, что ее страх смерти—это боязнь разоблачения, боязнь потерять доверие и уважение.

Больная в прошлом страдала гонореей, которой ее заразил любимый ею человек. Выходя затем замуж за другого человека, она не сказала ему всю правду, особенно о том, что перенесла венерическое заболевание. 20 лет она жила с мужем, опасаясь разоблачения. Она систематически делала анализы, хотя они и давали отрицательные результаты.

Чтобы нам понять, что явилось основным фактором, вызвавшим настоящее заболевание, нужно было обратиться к анализу прошлого. Больная росла в крестьянской семье с чрезвычайно строгой сексуальной моралью. Она полюбила человека, который впоследствии заразил ее гонореей. Она глубоко страдала, но психических нарушений у нее не было. После замужества была фригидна, никогда в бодрственном состоянии не испытывала сексуального влечения и удовлетворения, хотя у нее бывали эротические сновидения, свидетельствующие о том, что сексуальные влечения ее были только заторможены. Становится понятным, что в решающем и болезненном для нее вопросе обмана и доверия она оказалась по отношению ко второму мужу, как ей казалось, столь же виновной, как обманувший ее первый муж перед ней. Таким образом, хотя внешне источником болезни является сексуальная травма, фактически речь идет о моральном конфликте и боязни разоблачения, которое ей угрожало. Страх и боли в сердце были реальным выражением мучительных для больной опасений.

Заслуживает внимания и то, что жалобы больной на неприятные ощущения в сердце обострились после заболевания ангиной, но ни эта связь с соматическим заболеванием, ни объективное состояние сердца при разрешении ее психического конфликта не помешали исчезновению жалоб. Доверившись врачу, больная активно содействовала уяснению патогенеза ее состояния, совершенно успокоилась и утратила страх.

Еще один пример. Речь идет о боязни смерти от рака у женщины, перенесшей измену мужа. В этом случае причиной психической травмы также не была сексуальная травма. Источник психической травмы и декомпенсации заключался в том, что больная отнеслась к поведению мужа, как к глубокому оскорблению, и считала невозможным в дальнейшем доверять человеку, который ее обманул.

Эти примеры заболеваний подтверждают разнообразие моральных переживаний и конфликтов, нарушающих психику и соматику.

Здесь пресловутая «сексуальная травма» представляет лишь внешнюю сторону, которая имеет разный характер и за которой скрывают иные, глубоко индивидуальные психические травмы личности.

Там, где болезнь возникла остро и наступило восстановление нарушенных функций, нет основания опасаться рецидива, но там, где имеются патологические черты характера, лечение больных осложняется.

Изоляция больного в стационаре затрудняет уверенность в предсказании того, насколько стоек в условиях ответственного труда и общения успешный эффект, достигнутый в клинике. Поэтому наиболее надежными являются результаты лечения в амбулаторных условиях. Закрепление результата и профилактика рецидива требует после стационарного лечения катамнестического наблюдения.

Нельзя, наконец, не остановиться на вопросе о выборе метода лечения.

Нужно учесть, что разные методические приемы могут дать в основном один и тот же результат. Поэтому в данном вопросе можно положиться на врача, который выберет тот или иной метод. Однако есть и некоторые объективные основания для выбора. Психогенные невротические состояния нередко дают больше оснований остановиться на внушении в гипнозе. В случаях функциональных заболеваний, в которых деятельность внутреннего органа или кожных покровов нарушается только от нервного напряжения, где не наступает существенных изменений личности, гипнотическое внушение дает быстрый и хороший эффект. Однако сплошь и рядом за «неврозом органов» скрывается сложная психстения, тогда, конечно, необходимо применить глубокую психотерапию.

Пассивно-страдательное отношение больного к болезни или активно-положительное отношение к ней также заставляет по крайней мере вначале предпочесть гипноз, в последнем случае — наркопсихотерапию.

Патологическое развитие, особенности характера, сложный, исторически сложившийся клубок болезненных отношений требуют глубокой рациональной психотерапии не только переубеждения, но и перевоспитания. Нет надобности говорить, что в гипнозе возможно разъяснение и переубеждение, а рациональную психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и даже с наркопсихотерапией.

Существенное место в психотерапии занимает метод отвлечения. Он существует в практике лечения неврозов давно (особенно его рекомендовал В. М. Бехтерев). Этот прием, не воздействуя непосредственно на систему отношений больного, не меняя непосредственно его характера, уводит больного от источников его болезненного переживания и имеет большие психологические и физиологические основания. Он не только отвлекает от болезни, а создает у больного интерес к жизни, вызывая новые связи, новые интересы. Этот метод может получить естественное физиологическое объяснение как создание новых очагов возбуждения, может быть, новых доминант, действующих по механизму отрицательной индукции на центральный механизм болезненного состояния и благодаря этому тормозящих его.

Недостаточно еще внимания уделяется разработке метода психотерапии в коллективе. Групповой гипноз применялся и применяется большей частью в борьбе с алкоголизмом. Систематическая психотерапия в группе применяется у нас лишь отдельными психотерапевтами.

Важнейшим недостатком варианта коллективной психотерапии, применяемого зарубежными психотерапевтами, является то, что она строится так же, как и индивидуальная, на основе учения Фрейда. У нас наиболее целесообразными представляются следующие варианты этого метода: первый вариант — обсуждение с больными форм и происхождений различных психогенных заболеваний; второй вариант — обсуждение реальных случаев заболевания; третий вариант — разбор больного и истории заболевания в присутствии других больных.

Психотерапия в группе не отменяет индивидуальной, но умело организованная, она подкрепляет внушения и убеждения врача и содействует усилению индивидуального психотерапевтического эффекта.

Как видно из изложенного, психотерапия содержит охранительные, активирующие (тренировочные) и корригирующие элементы. Будучи звеном терапии, она может сочетаться с физиотерапией, фармакотерапией. Но особенно тесно связана психотерапия с трудовой терапией и педагогикой, которые также нормализуют общение, стимулируют нервно-психическую активность.

После выписки больного перед врачом стоит задача всячески содействовать нормализации и временному облегчению условий труда и быта больного. Здесь психотерапия сочетается с трудовым и бытовым устройством.

Советская психотерапия, опираясь на теорию марксизма-ленинизма, павловскую физиологию и материалистическую психологию, имеет подлинно научную основу, тесно смыкается с гигиеной и профилактикой и в условиях социалистического общества, как и все другие отрасли медицины, имеет все предпосылки для широкого развития и продуктивного применения в практике охраны и восстановления здоровья трудящихся.