Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Оперативные приемы

Разрез производится по возможности всегда перпендикулярно к поверхности ткани. Исключения допускаются при разрезах в полости носа, где нет условий для такого разреза. Скальпель держат в большинстве случаев как писчее перо (рис. 25). При широких разрезах кожи на шее удобно держание скальпеля наподобие смычка. Наконец, при разрезах слизистой оболочки преддверия рта при операции Люк-Кальдвеля удобно держать нож, как смычок, а указательным пальцем другой руки прижимать его к кости с тупой стороны. При разрезах нельзя кромсать тканей; разрез должен быть строго линейным, без карманов в углах разреза. Чем медленнее, точнее делается разрез, тем скорее идет операция.

Рис. 25. Различные способы держания скальпеля.

Остановка кровотечения производится прижатием тампонами при поражениях мелких сосудов и наложением кровоостанавливающих зажимов Пеана и Кохера при кровотечении из крупных сосудов. Сосуд надо захватывать без окружающих тканей, зажим держать перпендикулярно к раневой поверхности. Чтобы правильно ориентироваться в положении кровоточащего сосуда, надо, зажать его тампоном, потом быстро отнять тампон и осмотреть, откуда течет кровь; после следующего такого же приема захватить сосуд зажимом. При операциях на сосцевидном отростке и на лобной пазухе ассистент помогает хирургу прижатием краев раны к подлежащей кости. При этом кровотечение останавливается, а с ослаблением давления пальцев легко заметить кровоточащее место. Захваченный сосуд нужно сразу же перевязать лигатурой чтобы зажимы в ране не мешали производству операции. Гораздо труднее остановка кровотечения из костных сосудов. Здесь невозможно захватить сосуд. Поэтому прибегают к сдавлению сосуда окружающей костью. Достигается это либо тупым ударом по кровоточащему месту (ставят на него боковую поверхность плоского долота и ударяют по нему молотком), либо сдавливают кровоточащее место костными щипцами, но не до перекусывания кости, а только чтобы сжать ее. Для остановки костного кровотечения применяется также втирание в кость расплавленного воска или пасты: ceri albi, parafini aa - 5 частей, vaselini - 1 часть (Поленов). Кровотечение из случайно пораненной щитовидной железы останавливается обшиванием кровоточащего участка непрерывным швом. При поранении синуса кровотечение останавливается прижатием тампоном. Если осторожно поднимать край тампона, то можно точно установить место поранения и, соответственно уменьшив величину тампона, чтобы он не мешал производству операции, довести операцию до конца. Тампон оставляется на синусе несколько дней, пока его стенка не закроется (следить за температурой; при появлении размахов ее, немедленно сменить тампон). Кровотечения после тонзиллэктомии останавливаются захватыванием кровоточащего сосуда, при невозможности этого - наложением зажима Микулича на 6-12 часов или сшиванием над тампоном дужек.

Рис. 26. Пневматический тампон М. П. Мезрина (клиника автора).
А и В - баллончики из отрезов тонкого резинового напальчника. К - резиновый катетер Нелатона, S, S1 - отверстия в катетере, через которые проходит воздух в баллончики. 0,0,0 - отрезки тонких стеклянных трубочек,предупреждающие от сдавления катетера лигатурами C, D, E. C, D, C1, F- лигатуры, которыми отрезки резиновых напальчников привязываются к катетеру. Длина пневматического тампона (расстояние от точки С до точки F) должна быть равна 8-9 см. Наибольший поперечник баллончиков 2,5-3 см

Кровотечения из полости носа останавливаются или тампонадой носа длинной турундой, или прижиганием кровоточащего места, или, наконец, пневматическим, тампоном М.П. Мезрина (рис. 26). Кровотечения из раны при трахеотомии останавливаются обычно захватыванием и перевязкой сосудов. Если состояние больного не позволяет этого сделать, то, пренебрегая кровотечением, нащупывают пальцем трахею, 6ыстро рассекают ее и вставляют трубку. Понижение кровяного давления, давление трубки и тампонада раны быстро останавливают кровотечение. При угрожающих артериальных геморрагиях во время или после больших операций (например, после резекции верхней челюсти) перевязывают наружную или даже общую артерию. При остановке кровотечений хирург должен уметь совместить в себе величайшее спокойствие и рассчитанную быстроту своих действий и решений.

Работа долотом требует длительной тренировки. Молодые врачи должны обучаться работе долотом либо на трупах, либо на изолированных височных костях, залив их предварительно гипсом, либо работать на полене твердого дерева - березе, ясене, дубе и т.д. Затруднения при работе: 1) долотом можно повредить глубже лежащие ткани - синус, твердую мозговую оболочку, лицевой нерв и т. д.; 2) долото может соскользнуть и ранить ненужное место; 3) молоток может не попадать по ручке долота - промахивается, что требует зрительного контроля, а это отвлекает внимание врача от раны. Первая ошибка избегается тем, что рука, держащая долото, пружинит; кроме того, долото держится, как смычок, и мизинец упирается в край раны. Вторая трудность избегается твердым держанием долота или заменой желобоватого долота плоским. Меткое попадание молотка по ручке долота достигается исключительно упражнением. Нельзя забивать долото, как гвоздь, в глубину кости; костная стружка должна быть тонкой и ровной. Обычно начинают снимать стружку с одной стороны, а потом делают зарубку или противоудар с другой стороны. Снятие стружек повторяют, углубляясь все больше и больше, пока не будет достигнута нужная глубина.

Есть два вида желобоватых долот: у одних скос острия с вогнутой стороны, у других - с выпуклой. Долота первого типа проникают в глубину кости, вторые снимают кость поверхностно. При операциях на сосцевидном отростке лучше пользоваться долотами второго типа. Молоток надо применять не металлический, а деревянный среднего размера. Наилучший материал для молотка - берёза, клен, пальмовое дерево. Стерилизуется молоток кипячением. Держать молоток надо посредине рукоятки. Удары молотком применяются двоякого рода. Можно делать редкие и сильные удары и, наоборот, частые и не сильные. Одни больные лучше переносят редкие удары, другие - частые.

Рис. 27. Соединение кожных покровов.
1 - хирургический узел; 2 - простой узел; 3 - морской узел

Работа стамесками В.И. Воячека. Применение стамесок В.И. Воячека имеет многие преимущества перед долотами:

  1. отсутствует сотрясение, поэтому меньше риска, что врач своим вмешательством будет способствовать распространению патологического процесса, например, переходу ограниченного менингита в разлитой;
  2. больные легче переносят операцию;
  3. стамеска может быть применена, как режущий и как выскабливающий инструмент;
  4. стамески легко убирают только больную кость, поэтому уже по ощущению в руке и звуку хрустящей кости можно узнать, достаточно ли убрано костной ткани или нет;
  5. также способствуют правильной ориентировке, например, для нахождения и вскрытия антрума нет лучшего инструмента, чем "антральная" стамеска.

Рис. 28. Узловатый шов.

Все перечисленные свойства делают стамески Воя чека универсальным инструментом: они режут, сверлят, выскабливают, вычерпывают и даже удобны для обсушивания раны тампоном. Но применение стамесок легко только при мастоидитах; при работе, на склерозированной кости требуется большое усилие и терпение. Пользование стамесками в последнем случае является более высокой техникой, чем пользование долотами и молотком, поэтому и менее доступно широкому кругу врачей. Мнение автора таково, что стамески всегда надо иметь под рукой и применять их, где только представится возможным; где же это трудно, там переходить на долото и молоток. Для хорошего владения стамесками тоже нужна тренировка; поэтому начинающим рекомендуется упражняться на трупах или на березовом полене. Стамески делают двух видов: плоские и желобоватые. Широкая плоская стамеска (около 0,75 см) превосходна как распатор, а также служит для сглаживания краев костной раны. Узкая плоская стамеска служит для "распахивания" наружного кортикального слоя кости. Жел

обоватые стамески двух размеров: широкая служит для удаления поверхностного слоя кости, узкой стамеской вскрывается antrum mastoideum, выскабливается дно раны. При наличии свища на сосцевидном отростке применяется сначала узкая желобоватая стамеска; ею свищ расширяется, а потом еще больше расширяют рану широкой стамеской.

Рис. 29. Наложение скобок Мишеля

Применение костных щипцов дополняет безмолотковый способ. Щипцы бывают разных размеров и разного вида. Назначение щипцов: скусывать кость, иногда выскабливать ее, например, вскрытие перифациальных клеток сосцевидного отростка. Для этих двух целей надо иметь щипцы типа Люэра и другие с более плоскими б рантами типа Янсена или так называемые "шведская модель". Накладывание швов делается по особым правилам. В оториноларингологии чаще всего применяются узловатые швы (рис. 27, 28, 29). Точки вкола и выкола иглы должны быть па расстоянии 0,5 см от краев разреза, расстояние между швами 1-1,5 см. При наложении швов необходимо следить за тем, чтобы соединять симметричные места разреза; для этого иногда делают перед разрезом поперечные насечки, например, при операции на лобной пазухе. Материал для швов: шелк, конский волос, скобки Мишеля (для кожи и отчасти слизистой оболочки), кетгут (для мышц, фасций, клетчатки). Инструментарий для наложения швов обычный хирургический: иглы, иглодержатели. Для наложения швов при операциях на нёбе применяются особые крутые иглы. Техника наложения этих швов будет приведена в соответствующей главе.




Наборы инструментов для типовых операций
Наложение повязок после ушных операций



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

В своем основном эксперименте И. П. Павлов ставил для животных одну основную задачу — правильный ответ на сигналы о пище. Это позволило ему с исключительной отчетливостью ответить на вопрос о том, как осуществляется разрешение задачи, а в связи с этим установить типические особенности динамики высшей нервной деятельности и вместе с тем показать внешние и внутренние условия, которые мобилизовали бы достаточно активный процесс нервной деятельности.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика