Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Повреждения пищевода

    1. Подкожные повреждения пищевода встречаются редко вследствие глубокого положения органа. Как правило, они наблюдаются в комбинации с повреждениями других органов - сосудов, гортани, трахеи легких и сердца. Наиболее частой причиной подкожных повреждений пищевода является сдавление. Симптомы закрытых разрывов пищевода - сильные боли при глотании, подкожное кровоизлияние и эмфизема шеи, иногда кровавая рвота; в дальнейшем течении - септическая флегмона шеи, гнойный медиастинит, эмпиема плевры. Лечение закрытых повреждений пищевода сводится в первую очередь к выключению питания через рот - вставление питательного зонда, наложение желудочного свища, питательные клизмы. В свежих случаях, если только возможно, обнажается поврежденное место, и на стенку пищевода накладываются швы. При наличии нагноения широко вскрываются шейные флегмоны ("колярная медиастинотомия") или даже заднее средостение (экстра- или трансплевральная торакотомия), при эмпиемах плевры - резекция ребер и дренирование плевральной полости.
    2. Резаные и огнестрельные раны пищевода редко бывают изолированными. В шейной части одновременно наблюдаются повреждения трахеи, крупных сосудов и нервов или спинного мозга. Резаные раны встречаются при попытках к самоубийству, когда имеется поперечное или косое повреждение дыхательной трубки, а также частичное или полное повреждение пищевода. Колотые раны встречаются чаще изолированно при ножевых и штыковых ранениях. Сагиттальные огнестрельные ранения редко бывают изолированными, но это возможно при ранениях мелкокалиберными пулями в косом или поперечном направлениях. При всех ранениях шейной части пищевода показано раннее оперативное вмешательство. При гладких резаных ранах после остановки кровотечения края разреза послойно соединяются швами. Если перерезана и трахея, то и ее края сшиваются. Вставление трахеотомической канюли обычно излишне. При свежих огнестрельных ранах швы накладываются на входное и выходное отверстия. Если развилась уже шейная флегмона или гнойный медиастинит, то широким разрезом обнажают рану пищевода и тампонируют до тех пор, пока пройдут воспалительные явления и фистула пищевода закроется посредством гранулирования, или закрывают ее ушиванием ее краев, а иногда даже пластическим лоскутом.

Огнестрельные и колотые раны грудной части пищевода прогностически значительно хуже повреждений в шейной части. Обычно ранения пищевода здесь имеют характер только побочного повреждения, в то время как на первом плане стоят ранения сердца, легких или крупных сосудов; без вскрытия плевры ранения пищевода в этих случаях вряд ли могут иметь место. Поэтому, если больной не умер вскоре после ранения, то в дальнейшем развивается гнойный медиастинит или эмпиема плевры. Лечение ранений грудной части пищевода сводится к выключению глотания (введение питательной трубки, желудочная фистула) и к оперативному вмешательству при осложнениях (торакотомия, дренирование плевры).

    1. Ожоги пищевода наблюдаются при случайном или преднамеренном проглатывании горячей жидкости, а чаще едких жидкостей - кислот и щелочей. Ожоги щелочами распространяются глубже кислотных, так как щелочь растворяет струп, получившийся от первого соприкосновения с едкой жидкостью. Наиболее поражаемыми местами при ожогах являются места естественных сужений глотки и пищевода. Это - передние дужки, uvula, надгортанник, черпаловидные хрящи, переход глотки в пищевод, сужение па уровне бифуркации трахеи и сужение при переходе пищевода в желудок. Нижнее сужение пищевода поражается особенно сильно вследствие наступающего кардиоспазма и задержки едкой жидкости. Глубина ожогов различна в зависимости от количества и концентрации обжигающих веществ.

Если повреждается только эпителиальный слой, то слизистая восстанавливается полностью даже при значительной площади ожога. При повреждении и подслизистого слоя, заключающего в себе сосуды, питающие слизистую оболочку, образуются язвы, которые заживают путем гранулирования и рубцевания. При ожогах, проникающих до мышечного и тем более адвентициалъного слоя, возможен разрыв стенки пищевода с образованием периэзофагита и медиастинита, в случаях же благополучного исхода образуется стойкое рубцовое сужение пищевода или его полное заращение. Отторжение некротизированных участков стенки пищевода и образование язв происходит около 8-го дня после ожога, на 12-14-й день начинается уже рубцевание.

Лечение ожогов пищевода. Помимо оказания неотложной помощи, в первые дни производятся подкожные вливания физиологического раствора, назначаются сердечные средства, глотание салолового масла (Saloli 3,0, Ol. vaselini 30,0) чайными ложками 3-4 раза в день. Пища жидкая и полужидкая (картофельное пюре с маслом, слизистые супы, молоко и проч.). Если больной отказывается от пищи до 6-8-го дня, то не следует медлить с гастростомией. Около 12-14-го дня предпринимается уже осторожная эзофагоскопия и бужирование пищевода большими номерами английских бужей. Бужирование производится ежедневно до полного выздоровления, т. е. в течение 3-4 недель.

    1. Инородные тела пищевода наблюдаются довольно часто. Они проглатываются во время сна, опьянения, смеха, внезапного испуга, при эпилептических припадках и обмороках, а иногда нарочно с целью самоубийства. У взрослых это часто зубные протезы, рыбьи и говяжьи кости, иголки и проч., у детей - монеты и игрушки, которые дети любят держать во рту. Инородные тела могут непосредственно ранить стенку пищевода, вкалываясь в нее, или же закрывать, просвет пищевода и вызывать некроз его стенки давлением. Повреждения стенки пищевода особенно возможны на местах его физиологических сужений.

Явления при попадании инородных тел различны в зависимости от их размеров и формы. Полное закрытие просвета пищевода делает невозможным питание, больные жалуются на чувство давления. Принятая пища извергается обратно рвотой. Чувство боли особенно сильно тогда, когда инородное тело острым краем вонзается в стенку пищевода. Точная локализация инородного тела на основании болей со стороны больного обычно невозможна, но все же локализация болей ниже ключицы говорит за грудную часть пищевода, выше ключицы - за глотку и вход в пищевод. Диагноз инородного тела устанавливается па основании анамнеза, рентгеновского исследования с контрастной массой, зондирования и особенно эзофагоскопии. Исходы инородных тел различны. Инородные тела умеренных размеров и с гладкими краями могут находиться в пищеводе месяцы и годы без особого вреда, большие предметы с острыми краями иногда в течение немногих дней и даже часов влекут образование перфораций, пролежней, флегмон, медиастинита, - и в результате смерть или тяжелый сепсис.

Подавляющее большинство инородных тел может быть удалено посредством эзофагоскопии, так что о хирургическом кровавом вмешательстве речь может итти только тогда, когда удаление через рот не удается. В некоторых случаях, когда инородное тело находится у входа в пищевод и не может быть удалено через рот, можно его сместить пальцем или введёнными по пальцу щипцами и удалить. Если и это не удается, вследствие ли сильного заклинения или воспалительной инфильтрации, - тогда следует обнажить пищевод на шее и, не рассекая его стенки, пальцем помочь извлечь инородное тело через рот. В случае неуспеха стенку пищевода широко рассекают и удаляют инородное тело через разрез. Иногда полезно перекусить инородное тело костными щипцами и извлечь но кускам. Через эзофаготомическое отверстие можно удалить инородные тела, находящиеся на уровне бифуркации и ниже, если ввести через рапу эзофагоскоп.

 

Резаные раны гортани



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Садизм может оставаться мысленным потому, что нет удобного случая либо решимости реализовать его, или соображения этики удерживают от насильственных действий, или при раздражительной слабости центра семяизвержения достаточно уже одного садистского представления, чтобы вызвать эякуляцию — половое удовлетворение. Тогда речь идет просто об эквиваленте совокупления.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика