
Книги: | 
Операция Лимберга ("Радикальная уранопластика") Положение лежачее на спине, со свешенной головой (рис. 217).
Инструментарий: роторасширитель О'Двайер-Денгарта (О'Dwyer-Denhart) или Уайтхеда (Whithead), иглодержатель Кадера, короткий серповидный скальпель для разрезов слизистой твердого нёба, плоское долото, крутые иглы, отсасыватель слизи и крови.

|
Рис. 223. Роторасширитель Уайтхеда.
| Обезболивание. Общий наркоз плюс местная инфильтрационная анестезия твердого и мягкого нёба 0,5-1% раствором новокаина с адреналином. До усыпления больной лежит на спине, после наступления сна положение придается со свешенной головой. Когда наложен роторасширитель, удобно язык прошить толстым шелком по средней линии и держать вытянутым (держит второй помощник). Язык при этом не западает, не мешает операции. Наркоз поддерживается через металлическую трубку-катетер (см. стр. 51).
Техника операции.
- Освежение краев расщелины. Пинцетом захватывается край расщелины у uvula, остроконечным скальпелем прокалывают всю толщу нёба и отрезают полоску ткани в 3-4 мм по всей длине расщелины с обеих сторон. На ротовой поверхности ткани захватывается больше на 1-2 мм, вследствие чего срез получается косой (больше площадь прилегания).
- Разрезы на твердом нёбе ведутся серповидным скальпелем до кости по внутреннему краю альвеолярного отростка сзади наперед до лунки клыка или бокового резца, варьируя их длину и форму в зависимости от величины дефекта твердого нёба (рис. 224).

| 
|
Рис. 224. Линии разрезов при "радикальной уранопластике" Лимберга.
|
Рис. 225. Отслойка слизисто-надкостничных лоскутов от кости.
| - Отслойка слизисто-надкостничных лоскутов производится плоской стамеской Воячека. Край переднего языкообразного лоскута тоже отслаивается для облегчения наложения шва. Отслойка боковых лоскутов ведется до края кости и большого нёбного отверстия (рис. 225).
- Рассечение слизистой оболочки носовой поверхности по заднему краю кости производится узким скальпелем изнутри кнаружи до уровня большого нёбного отверстия.
- Освобождение большого нёбного отверстия и сосудисто-нервного пучка. Узкой плоской стамеской Воячека слизисто-надкостничный лоскут отслаивается спереди назад и изнутри кнаружи до краев большого нёбного отверстия. Осторожными движениями стамески отслаивается сосудисто-нервный пучок в самом отверстии.
- Резекция или надлом задне-внутреннего края нёбного отверстия. Для этого узкое плоское долото устанавливается в нёбное отверстие медиально от сосудисто-нервного пучка, и несколькими ударами молотка кость пробивается до заднего края нёба в направлении внутрь и назад. Затем долото устанавливается на задний край отверстия возможно более кнаружи, и снова пробивается кость. Таким образом, резецируется клиноподобный кусок кости кзади и кнутри от нёбного отверстия. После удаления этого клина или его смещения и сглаживания краев дефекта сосудисто-нервный пучок высвобождается из нёбного отверстия и смещается кзади и кнутри (рис. 226).

| 
|
Рис. 226. Резекция задне-внутреннего края нёбного отверстия (Лимберг).
|
Рис.227. Топография окологлоточной клетчатки - Spatium parapharyngeum (Corning). Пунктир указывает направление и глубину расслойки клетчатки 1 - небная миндалина; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 - восходящая ветвь нижней челюсти; 4 - внутренняя крыловидная мышца; 5 - наружная сонная артерия; 6 - внутренняя яремная вена
| - Второй этап инфильтрационной анестезии. Инфильтрируется область hamulus pterygoideus, крыловидная ямка, слизистая, переходящая от альвеолярного отростка верхней челюсти к нижней и парафарингеальное пространство (направление иглы сагиттальное).
- Разрез слизистой оболочки для сужения среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция). Разрез производится остроконечным скальпелем и является продолжением разреза Лангенбека. Он идет вертикально, пересекает plica pterygomandibularis, затем идет несколько кнутри от последнего нижнего зуба и заканчивается на внутренней поверхности нижней челюсти.
- Обнажение передне-внутреннего края m. pterygoideus internus. Широким распатором осторожно расслаивается подслизистая клетчатка, пока в ране с наружной стороны не появится выпячивание m. pterygoidei interni или не начнут просвечивать его сухожилия и мышечные волокна.
- Отслойка боковой стенки глотки. Пальцем или марлевым компрессом, обернутым на палец и введенным в рану, расслаивается клетчатка в глубину в сагиттальном направлении до задней стенки глотки, затем вверх и вниз, насколько это соответствует разрезу. На внутренней стенке раны вверху при этом прощупывается hamulus pterygoideus (рис. 227).
- Надлом внутренней пластинки крыловидного отростка ("интерламннарная остеотомия") (рис. 228). Узкое в 5 мм плоское долото устанавливается непосредственно кнаружи от большого нёбного отверстия в стенку альвеолярного отростка. Ручка долота находится при этом над молочными коренными или малыми коренными зубами противоположной стороны. Сделав легкую зарубку в этом направлении, поворачивают ручку долота к центральным резцам на 1 см выше их и продолжают проникать в кость, пока долото не дойдет до fossa pterygoidea. Направление долота проверяется ощупыванием hamulus pterygoideus, который должен остаться кнутри от долота. Когда щель в кости сделана, в нее вставляют прямой распатор и надламывают рычагообразными движениями кость (медиальную пластинку крыловидного отростка). Бели отходу этой пластинки мешают сухожилия внутренней крыловидной мышцы, прикрепляющиеся к наружной поверхности пластинки, то их надсекают у самой кости. После надлома и смещения пластинки кнутри края расщелины нёба сближаются (рис. 229). Опасность этого момента операции заключается в глубоком проникновении долота и возможности повреждения внутренней сонной артерии.

| 
|
Рис. 228. Интерламинарная остеотомия, надлом и сдвиг внутренней пластинки крыловидного отростка (Лимберг). Пунктиром показано первоначальное положение долота.
|
Рис. 229. Операция Лимберга. Положение лоскутов после интерламинарной остеотомии (видны тампоны), справа - до интерламинарной остеотомии. Все остальные моменты мобилизации лоскутов закончены одинаково слева и справа.
| - Проверка длины и формы лоскутов и степени их сближения. Задние края лоскутов должны достигать задней стенки глотки. Освеженные края их без всякого натяжения должны соприкасаться друг с другом. Возможный заворот краев лоскутов вверх устраняется насечками слизистой поверхности.
- Сшивание лоскутов производится тонким кетгутом "00" небольшой крутой иглой (№ 8) в иглодержателе Кадера. Швы накладываются в следующем порядке:
- 2-3 узловатых шва на слизистую оболочку носовой поверхности мягкого нёба;
- 2-3 погружных узловатых шва на мышцы мягкого нёба;
- узловатые швы на слизистую ротовой поверхности мягкого нёба на расстоянии 6-8 мм друг от друга. При сшивании язычка оттягивают его вниз и накладывают сколько возможно швов на его носоглоточную поверхность;
- узловатые и матрацные (в случае заворота эпителия в щель) швы на края лоскутов в области твердого нёба;
- сшивание переднего конца задних лоскутов с задним краем переднего (рис. 231).

| 
|
Рис. 230. Операция Лимберга. Положение лоскутов после выполнения всех моментов мобилизации их.
|
Рис. 231. Операция Лимберга. Шов краев расщелины. Тампонирование ран.
| - Примерка целлулоидной пластинки. Определяют пространство между пластинкой и нёбом, длину пластинки. В случае чрезмерной длины ее задний край отгибается книзу, чтобы не вызвать пролежней на дужках. Край пластинки отгибается нагретыми над спиртовой горелкой щечками плоскогубцев.
- Тампонирование. Все временные тампоны удаляются. Раны после мезофарингоконстрикции и интерламинарной остеотомии выполняются одним длинным тампоном из 5% йодоформной марли. Боковые края нёбных лоскутов прижимаются тампонами к обнаженной кости. Все нёбо прикрывается рыхлым тампоном и поверх него пластинкой. Пластинка у детей с молочными зубами фиксируется специальным держателем (рис. 219).

| 
|
Рис. 232. Резиновая трубка для облегчения дыхания (по Лимбергу)
|
Рис. 233. Пластиночный шов мягкого нёба.
| Послеоперационное лечение. Первая перевязка производится на 10-12-й день после операции. К этому времени наступает полное сращение краев расщелины. Боковые тампоны извлекаются и заменяются новыми ксероформными, которые сменяются через 2-3 дня до полного заживления ран. В первые дни возможно повышение температуры до 38°. У маленьких детей возможны приступы удушья, объясняемые припуханием стенок глотки и прилеганием корня языка к нёбу. В этом случае отжимают язык и до конца защитной пластинки вводят широкую резиновую трубку (рис. 232). В первые дни возможны явления интоксикации йодоформом: возбуждение, резкая бледность, тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита. Меры борьбы: замена тампонов ксероформными тампонами. Частичное расхождение швов, обнаруженное при первой перевязке, может быть отчасти исправлено наложением пластиночных швов (рис. 233). Сильквормнитъ прошивается, как указано на рисунке, и на ее концы надеваются маленькие целлулоидные пластинки и по две свинцовые пломбочки; две крайние пломбочки сплющиваются после надлежащего натяжения нити, внутренние пломбочки являются запасными на случай необходимости увеличить натяжение нити, при следующих перевязках.
Результаты операции. Операция А.А. Лимберга дает 92% полного срастания с хорошим функциональным результатом. Неудачи операции бывают главным образом у слабых и недостаточно упитанных детей. На 140 случаев операций наблюдалось 2% смертности от наркоза. Пишущему эти строки пришлось на нескольких больных испробовать операцию А. А. Лимберга с некоторыми индивидуальными отступлениями от техники автора и убедиться в громадном преимуществе этой операции по ее результатам перед классическим способом Лангенбека-Бильрота. Выполнение этой операции не представляет особых затруднений. Через 2 месяца после операции больному назначают массаж мягкого нёба.
| 
|