Удаление аденоидных разрастаний (Adenotomia)

Показания: гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разрастания), препятствующая нормальному носовому дыханию или вызывающая заболевания среднего уха. Возраст больного в показаниях роли не играет: чем раньше оперировать, тем лучше.

Противопоказаниями могут служить: гемофилия и другие болезни крови, активный туберкулез легких, туберкулезное поражение слизистых оболочек или костной системы, диабет, бациллоносительство палочек дифтерии и гемолитического стрептококка.

Подготовка к операции. Вольной готовится за несколько дней до операции. Кариозные зубы удаляются или пломбируются. Производится анализ мочи, мазков из зева и носа на дифтерийную палочку и гемолитический стрептококк. Температура измеряется утром и вечером в течение 3 дней. Повышение температуры служит показанием к тому, чтобы отложить операцию. За 3 дня больной получает 6-10% раствор хлористого кальция или другие средства, повышающие свертываемость крови (см. стр. 224). Накануне дается слабительное. В день операции утром больной получает стакан чая и сухарь или печенье.

Инструментарий. Самым простым, удобным и доступным инструментом является кольцевой нож Бекмана (аденотом) (рис. 204). Он бывает пяти номеров, в зависимости от ширины. У детей дошкольного возраста обычно подходит № 3, у старших - № 4, у взрослых №5.

Требования к ножу таковы: 1) плоскость лезвия должна быть под прямым углом к ручке ножи; 2) нож не должен быть слишком острым. Рекомендуется даже провести ключом по режущему краю лезвия, чтобы его слегка затупить. Смысл такой, что затупленный нож не только режет, но и размозжает и разрывает ткань аденоидов,- кровотечение при этом Меньше. Вместо ножа Бекмана применялись другие инструменты такого же типа, некоторые имели специальные корзиночки для захватывания аденоидов. Денкер предложил для аденотомии специальные щипцы. Кроме 1-2 аденотомов (разных номеров), для операции нужны: шпадель, окончатый конхотом, смазыватели для носа и носоглотки.

Анестезия. Во многих случаях при аденотомии можно обойтись без всякого обезболивания, но у детей более старшего возраста и у взрослых производится анестезия смазыванием 10% раствором кокаина без адреналина. Смазывание начинается с полости носа. Особенно тщательно анестезируется задний конец сошника. После смазывания носа анестезируется задняя стенка носоглотки и носоглоточная поверхность мягкого нёба. По два смазывания в носу и носоглотке достаточно. У маленьких детей при отсутствии противопоказаний уместно применение эфирного рауша.

Положение больного сидячее, как показано на рис. 24. Голова больного слегка запрокинута. Обе ноздри затыкаются ватой. У взрослых и старших детей голову держит специальная няня, причем так, чтобы больной не мог подняться, т. е. на голову давит сверху.

Техника операции:

1. Шпаделем отдавливается язык. У маленьких детей, не желающих открывать рта, шпадель проводится между боковых зубов и продвигается до задней стенки глотки. Это вызывает рвотный рефлекс, и ребенок широко открывает рот.
2. Правой рукой аденотом вводится в глотку за мягкое нёбо, Аденотом держится в руке, как палка.
3. Аденотом оттягивается вперед до соприкосновения с сошником. Молодой врач должен выработать у себя ощущение этого соприкосновения. Когда кольцо прижалось к сошнику, оно продвигается кверху до отказа, все время прижимаясь к сошнику (рис. 205).
4. Срезание аденоидов. Резким движением кольцевого ножа кзади с одновременным поворотом книзу аденоиды срезаются, и нож выводится наружу. Очень часто при этом аденоиды выбрасываются ножом. Если же они срезаны не полностью, то их удаляют окончатым конхотомом.

Сразу же после удаления аденоидов из ноздрей удаляют ватки, заставляют больного высморкаться, а затем дышать через нос, закрыв рот. Кровотечение, обычно обильное, быстро останавливается.

Врач осматривает удаленные аденоиды, все ли дольки срезаны. Старые врачи показывали удаленную миндалину и родителям больного в удостоверение того, что операция сделана хорошо.

После повторного осмотра больного, если кровотечение прекратилось, его укладывают на кушетку на 1 час, затем снова осматривают и отпускают домой с указаниями, как себя вести в послеоперационном периоде.

Уход за больным в послеоперационном периоде ничем не отличается от ухода после ТЕ (см. стр. 228): строгий постельный режим в первые сутки, пища в холодном виде, жидкая; в исследующие дни постепенный переход к обычному образу жизни.

Осложнения.

1. Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает непосредственно после операции или в первые часы после нее. Причина этих кровотечений, если нет понижения свертываемости крови, кроется в неполном удалении аденоидных разрастаний, т. е. в ошибочной технике операции: несовпадение размера ножа с размером носоглотки, недоведение ножа до свода носоглотки, нож не скользит своим кольцом по заднему краю сошника и недостаточно поднимается кверху, или больной в момент операции приподнимается. Последнего можно избежать тем, что помощник держит голову больного, нажимая на нее сверху вниз. При кровотечениях полагается повторить операцию и тщательно удалить все обрывки слизистой на задней стенке глотки конхотомом, и если кровотечение не останавливается, применить способы, указанные на стр. 224 (см. тонзиллэктомию).
2. Острый гнойный отит нередко является осложнением аденотомии. Повышение температуры, боли в ухе, отоскопическая картина острого отита сразу выясняют, в чем дело. Лечение обычное,
3. Застревание ножа в носоглотке сказывается тем, что невозможно закончить операцию - вывести нож. Причина этого: чрезмерное запрокидывание головы или чрезмерное выстояние tuberculum anterius первого позвонка. Иногда при этом осложнении нож ломается, режущая сторона ножа остается в носоглотке. Если нож вывести нельзя, то либо форсированным движением книзу срезают tuberculum, либо обратным движением выводят его. При поломке ножа вводят в носоглотку 1-2 пальца, нащупывают края ножа и удаляют его. Предотвратить это осложнение можно только внимательным осмотром или ощупыванием носоглотки до операции. Нередко причина этого осложнения заключается в самом ноже - трещины, неправильный угол лезвия по отношению к оси инструмента, слишком хрупкий металл. До операции всегда проверять инструментарий!
4. Повышение температуры без объективных данных (картина острого отита) говорит о сепсисе или дифтерийной инфекции, или другом осложнении. Вообще температура после аденотомии может повышаться в первый или второй день до 37,5-38,0°. Повышения на третий день обычно не наблюдается. При указанном осложнении вводится противодифтерийная сыворотка (большие дозы: 50-70 тыс. единиц), назначается стрептоцид (по 0,3 6 раз в день) и прочие противосептические средства. Исследование крови на лейкоцитоз, РОЭ и формулу Шиллинга обязательно для установления точного диагноза, так же как и общее исследование.
5. Кровавая рвота после операции появляется как следствие проглатывания крови и вызывает панику у родителей. При внимательном отношении к больному, полной остановке кровотечения этого осложнения не бывает.
6. Отсутствие носового дыхания и после операции объясняется либо неполным удалением аденоидов, либо наличием, хронического ринита с гипертрофией раковин, что устанавливается, тщательным исследованием больного.
7. Пневмония и обострение туберкулеза легких объясняется затеканием крови в трахею и бронхи и наличием туберкулеза легких до операции. В обоих случаях виноват врач: надо тщательно исследовать больного до операции и не отпускать его до полной остановки кровотечения.

Результаты операции обычно хорошие: носовое дыхание восстанавливается (иногда не сразу), ребенок становится живым, подвижным, начинает хорошо развиваться; ночные страхи, ночное недержание мочи и прочие рефлекторные явления исчезают. Если носовое дыхание не восстанавливается, то причиною этого является либо гипертрофия носовых раковин, либо привычка дышать ртом. В первом случае показано медикаментозное лечение, дыхательная гимнастика, а во втором - меры воспитательного характера: напоминание ребенку закрывать рот, иногда подвязывание платком нижней челюсти. Изредка аденоиды снова отрастают, и требуется повторная операция (иногда до трех раз), но чаще рецидив болезни является следствием неполного удаления аденоидов.