СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

Вы знаете, что вся центральная нервная система — головной и спинной мозг — одета мягкой мозговой оболочкой. Последняя очень плотно прилегает к этим органам нервной системы, очень туго натянута на них, сидит на них так, как тесная перчатка на руке.

Поверх центральной нервной системы и мягкой мозговой оболочки, составляющих одно целое, лежит вторая оболочка, паутинная. Она уже не прилегает так плотно, она как бы свободно наброшена на нервную систему, как набрасываем мы на себя пальто или халат.

Поэтому между ней и центральной нервной системой есть свободное пространство, называемое подпаутинным или субарахноидальным и выполненное спинномозговой жидкостью.

Поверх этой оболочки лежит третья — твердая мозговая оболочка.

Вероятно у вас сейчас же возникает вопрос: есть ли в свою очередь промежуток между паутинной и твердой мозговыми оболочками?

Ответ будет следующий. В черепной коробке такой промежуток есть. Он очень небольшого объема, и в нем содержится немного жидкости, проникающей сюда из подпаутинного пространств

В полости же позвоночника твердая мозговая оболочка настолько плотно прилегает к паутинной, что фактически здесь никакого свободного промежутка нет, или, точнее, он весь заполнен жировой тканью и венозными сплетениями.

Если вы отчетливо представите в своем воображении все то, что я сказал, то вы согласитесь, что с известным правом можно сказать, что центральная нервная система, затянутая в мягкую мозговую оболочку, плавает в спинномозговой жидкости, как препарат в банке со спиртом. А сосудом, в котором плавает этот препарат, является мешок из паутинной оболочки.

Все сказанное до сих пор изображает в схематическом виде только одну половину действительности, и нужно сейчас же сделать необходимую поправку.

Вы знаете, что вся центральная нервная система, изображенная мною в виде сплошного тела, в действительности не является таковым. Она представляет полов тело, содержащее внутри себя полости желудочков.

Таким образом первоначальное, упрощенное представление о куске твердого вещества, погруженного в жидкость, должно измениться. В жидкостии плавает не сплошное тело, вроде крокетного или биллиардного шара, а нечто вроде резинового мяча, который имеет внутри полость.

Сообщаются ли между собою эти две полости — подпаутинная и полость мозговых желудочков?

Да, сообщение между ними есть в виде так называемого отверстия Мажанди (Magendie) и отверстий Лушки (Luschka).

Эти отверстия находятся в нижнем мозговом парусе и прикрыты мозжечком.

Если теперь вернуться к сравнению с,мячом, плавающим в жидкости, то придется сделать еще одну, последнюю, поправку; этот мяч не целый, а разорванный — в нем имеются отверстия.

Разорванный мяч, погруженный в сосуд с жидкостью, сам наполнится ею, и мы будем иметь одну непрерывную жидкую систему, одну сплошную жидкую массу — и окружающую мяч и наполняющую его.

Так ли обстоит дело по отношению к нервной системе и цереброспинальной жидкости? Приблизительно так.

Полость желудочков также наполнена спинномозговой жидкостью, которая сообщается с жидкостью подпаутинного пространства.

И в этом сходство между анатомическими взаимоотношениями организма и той моделью, которую я выбрал для иллюстрации, — разорванный мяч, погруженный в жидкость.

Но биологическая действительность сложнее механической модели, и наряду со сходством, о котором я уже сказал, есть и различие, о котором мне еще придется говорить.

Поэтому позвольте мне оставить схемы, модели и сравнения и перейти в область анатомо-физиологических фактов, которые в действительности имеют место у человека.

Итак в мозговых желудочках имеется жидкость, сообщающаяся с жидкостью подпаутинной полости, а последняя окутывает жидкой оболочкой всю центральную нервную систему снаружи.

Каково общее количество всей этой жидкости?

Оно, по-видимому, различно у разных людей и в общем колеблется от 60 до 150 см³.

Из этого количества около 20 — 30 см³ находится в желудочках, а почти все остальное — в подпаутинной полости.

Откуда берется эта жидкость?

Точного ответа на этот вопрос, к сожалению, дать в настоящее время нельзя: мнения невропатологов здесь довольно значительно расходятся.

Одни считают цереброспинальную жидкость специфическим секретом мозга, наподобие того как желчь является секретом печени.

Этот секрет скопляется в мозговых желудочках, как желчь в желчном пузыре, а из желудочков через отверстия Мажанди и Лушки вытекает в подпаутинную полость и наполняет ее.

При такой аналогии не хватает того, что соответствовало бы желчным ходам и желчному протоку. Ввиду этого надо представлять себе, что жидкость выделяется самими стенками желудочков: она выступает каплями на стенках,, как вода на стенках сырого помещения, и затем стекает на дно.

Другие авторы придерживаются несколько иного воззрения.

Они считают органом секреции не всю стенку желудочков, а только вдающиеся в просвет последних особые образования — сосудистые сплетения (plexus chorioidei).

Вы помните из анатомии, что сосудистые сплетения представляют, в смысле эмбриологического происхождения, вдавшиеся в полость желудочков вывороты мягкой мозговой оболочки, так сказать, начиненные клубками сосудов.

По своему гистологическому строению и по некоторым данным эксперимента эти образования действительно имеют много шансов считаться железистыми органами. Секрет их в таком случае должен опять-таки накопляться в желудочках и отсюда вытекать в подпаутинное пространство.

Третьи считают ее транссудатом из сосудов желудочков и оболочек. В этом воззрении важна та особенность, что местом образования жидкости считаются уже не одни желудочки, по и сама подпаутинная полость.

Существует еще и эклектическое воззрение, допускающее одновременное действие всех этих механизмов разом. Цереброспинальная жидкость, согласно этому взгляду, есть секрет, сложный в смысле своего происхождения и места образования; она образуется из разных источников и в разных местах.

Насколько трудно выбрать из всех этих взглядов наиболее приемлемый. будет видно, если вы попробуете стать на точку зрения сторонников любой из приведенных теорий и сделать из нее все выводы.

Приведу вам два-три примера.

Попробуйте, например, отождествить спинномозговую жидкость с плазмой крови, что естественно, если вы будете считать ее транссудатом из кровеносной системы, и вы сейчас же натолкнетесь на ряд любопытных возражений.

Например в человеческой крови есть и комплемент, и гемолитический амбоцептор для бараньих шариков, а в цереброспинальной жидкости их нет.

При воспалениях мозговых оболочек, менингитах разного рода, и комплемент и амбоцептор вдруг появляются в спинальной жидкости _

При прогрессивном параличе появляется амбоцептор, а комплемент как правило, отсутствует, сахар содержится у здорового человека и в крови и в спинномозговой жидкости, но в последней его меньше.

Попробуйте проверить теорию, говорящую, что жидкость образуется тем или иным способом в желудочках и отсюда стекает в подпаутинное пространство.

Из этого следует, что состав ее должен быть везде одинаков, и: в доказательство вам приведут факты из области и клиники и: эксперимента.

Например при кровоизлияниях в желудочки гемоглобин находят везде — и в подпаутинной полости и в жидкости желудочков.

Китайская тушь, впрыснутая животному в мозговые желудочки, очень скоро оказывается и в спинномозговой полости.

Но едва вы на этом успокоитесь, как перед вами появятся новые парадоксы.

Например при прогрессивном параличе жидкость подпаутинной полости очень чаете дает положительную реакцию Вассермана, а жидкость желудочков — отрицательную.

Аналогичным образом вы можете найти при желтухе пигменты в спинальной жидкости, а в жидкости желудочков их может не быть.

Все эти противоречия могут стать сравнительно более понятными: только при одном условии: если допустить, что спинномозговая жидкость не остается все время неизменной, что состав ее меняется при перемещении из одного участка общего вместилища в другой.

Здесь мы вплотную подходим к сложному и трудному для решения вопросу о циркуляции спинномозговой жидкости.

Движется ли жидкость эта, как вода в реке, или она неподвижна, как озеро?

И если она движется, то каково направление этого движения, каков источник движущей силы?

Ответ на эти вопросы пока еще не ясен, намечены пока только самые общие его очертания. Мы знаем в этой области ряд отдельных фактов, еще не складывающихся в цельную и стройную картину.

Поэтому лучше всего будет, если вы сами узнаете эти факты, сами попытаетесь их сопоставить и сами почувствуете невозможность дать исчерпывающий ответ на все поставленные вопросы.

Спинномозговая жидкость все время образуется — безразлично каким путем; она все время прибывает в своем количестве. А так так общая емкость пространства, в котором она заключена, ограничена, то очевидно, должны быть и пути оттока для жидкости: если в замкнутый сосуд все время вливается жидкость и всегда для новых порций находится место, значит в другом каком-то месте она куда-то выливается.

А сказать, что имеется наличность притока и оттока какой-нибудь жидкости, это значит сказать, что она перемещается, что в ней существует циркуляция.

Принимая за основное положение позвоночника — вертикальное, в котором человек проводит около 16 часов в сутки, естественнее всего допустить сток жидкости по законам тяжести из желудочков в спинномозговую полость.

И действительно, опыты с введением различных красящих веществ в желудочки мозга показали переход этих красок немедленно в спинальный канал.

С другой стороны, есть опыты обратного типа, правда оспариваемые некоторыми исследователями: тушь, введенная поясничным проколом в спинной канал, оказывается и в желудочках мозга.

Если это верно, то должен существовать и обратный ток — из спинного-канала в желудочки мозга, снизу вверх.

Наличность этих двух диаметрально-противоположных направлений тока жидкости дает основание некоторым исследователям утверждать, что движения ее происходят по типу волнообразных колебаний — то сверху вниз, то снизу вверх.

Я думаю, что возможно и другое объяснение того же факта. Мыслимо-одновременное существование двух токов жидкости — постоянных, но противоположных по направлению: одного сверху вниз, другого снизу вверх.

При таком допущении дело бы шло о движении не по типу волны, или лучше сказать, маятника, а по типу водоворота, имеющего не округленную, а очень вытянутую форму. Струя жидкости спускалась бы где-нибудь,. например, в передней половине подпаутинной полости, доходила бы до дна ее, заворачивала бы кверху и шла по направлению к мозгу по задней половине арахноидального мешка — или наоборот.

Есть мнение, что существует еще одно направление тока цереброспинальной жидкости — спереди назад.

Если вы сопоставите все это, то окончательный, наиболее вероятный вывод будет таков.

Движение спинномозговой жидкости носит очень сложный характер, сильно отличающийся от такого простого типа движения, как, например, движение крови в сосудах. В арахноидальном мешке жидкость, вероятно, движется в разных направлениях, напоминая в этом отношении движение кипящей жидкости в котле.

Каковы источники той силы, которая приводит жидкость в движение?

И здесь динамика этого процесса остается, к сожалению, мало выясненной, и потому ответить на поставленный вопрос можно только в общих чертах.

Во-первых, самый факт постоянного накопления жидкости является источником ее движения. Раз жидкость поступает в замкнутую полость, она неизбежно вытесняет уже находящуюся там, т. е. создает некоторое перемещение жидкой среды.

Во-вторых, пульсовые и дыхательные движения, как показывает наблюдение, вызывают тем или иным путем постоянное колебание давления в подпаутинной полости. По всей вероятности, это ритмическое сжимание жидкости вызывает своего рода взбалтывание, т. е также является одним из источников ее перемещения.

Наконец, жидкость все время всасывается из подпаутинной полости частью в отверстия лимфатической системы, открывающиеся в подпаутинную полость, частью через стенки вен, периваскулярные пространства которых открываются в ту же полость.

Это всасывание действует приблизительно так, как поршень шприца, втягивающий нужное лекарство, т. е. также создает движение жидкости.

Все эти факторы, а, может быть, еще и другие, неизвестные нам, суммируясь вместе, создают, вероятно, картину очень сложных и разнообразных токов спинномозговой жидкости.

На этом я покончу с анатомической и физиологической стороной дела и перейду к описанию свойств нормальной цереброспинальной жидкости.

В норме она совершенно прозрачна, имеет щелочную реакцию, удельный вес ее колеблется от 1003 до 1008.

Воды в ней содержится 98,73%, солей — 1,25% и белка 0,02%; есть «ничтожное количество сахара — 0,4%.

Из форменных элементов у здорового человека встречаются почти исключительно лимфоциты.

Предельное число их, за которым уже начинается область патологии, считается обыкновенно 5 — 6 в 1 мм³.

Спинальная жидкость находится в подпаутинной полости под известным давлением, которое легко измерить. При лежачем положении больного оно равно 5 — 7 мм ртутного столба, или 100 — 126 мм водяного столба. При сидячем же положении оно может доходить до 200 мм водяного столба.

Такова характеристика спинномозговой жидкости у здорового человека.

Когда возникает органическое страдание центральной нервной системы или ее оболочек, то описанная выше картина меняется — или вся или в отдельных частях.

Поэтому исследование добытой жидкости может явиться серьезным подспорьем для диагноза.

Как добыть жидкость для анализа? Соответствующая процедура называется поясничным проколом или люмбальной nyнкциeй.