Этиология

Причин дисфункции, лежащей в основе истерии, мы не знаем: для огромного большинства случаев она, по-видимому, кроется в прирожденных особенностях больного организма. Но существует еще категория случаев, где принято говорить о приобретенной истерии, — приобретенной, разумеется, во взрослом возрасте под влиянием разных вредных условий и между прочим под влиянием травмы. Как понимать такие случаи?

Внимательное изучение такого типа больных показывает, что прежде всего в известном проценте случаев дело идет о кажущемся развитии истерии у здорового человека. Фактически же были и раньше слабо выраженные черты истерической психики, были особенности отношения между душевными движениями и физиологическими процессами,-были в зародыше те механизмы, которыми регулируется у истеричных переход явлений одного из этих порядков в другой, — коротко, была рудиментарная истерия. Только она сходила за простую «нервность», так как условия жизни были хорошие, вредных моментов-не было, больная или больной были во всех остальных отношениях здоровы. Вредный момент — физический или психический — только дал толчок к усилению дисфункции и создал иллюзию развития истерии среди полного здоровья.

А как именно действует этот вредный момент — это вопрос, который я затрагивал уже не раз. Психические моменты — разные тяжелые переживания — надо только приравнять к химическим процессам в организме, к своего рода само отравлениям, действующим на разные звенья той цепи функций, которая создает истерию. А действие физических моментов — вроде инфекций, разных истощающих влияний и т. п. — понятно само собой. Особняком стоит механизм травмы, дающей травматическую истерию.

По поводу психического элемента, имеющего место во всякой травме, я могу сослаться на только что сказанное относительно влияния психических моментов вообще. А по поводу физической травмы такого типа, как у например, повреждение руки, ноги. и т. п., я только напомню основное положение травматологии, которое я приводил в лекции об эпилепсии: радиус действия травмы может быть чрезвычайно велик, и видимая, грубая травма, например, руки, может сопровождаться невидимым и очень тонким повреждением, например, половой сферы.

А что касается возможности развития истерии у лиц, до этого несомненно здоровых, то она представляется для меня спорной: теоретически это вполне возможно, а фактически доказать такую возможность очень трудно, так как всегда остается подозрение на просмотренную рудиментарную истерию. лечение. О той точки зрения на конечный механизм истерии, которую я развивал, все существующие методы лечения являются паллиативами: радикальной терапии мы сейчас еще не знаем. Однако практика показывает, что истерия представляет благодарное поле для лечения, хотя бы и паллиативного. Поэтому нужно познакомиться и с последним, — если не в подробностях, что невозможно, то хотя в основных чертах.

Основных принципов лечения здесь два: 1) нужно установить все физические изъяны и их лечить и 2) нужно тщательно выяснить механизм тех симптомов, на которые больная жалуется Последнее сводится к изучению быта пациентки, и без изучения истеричных в бытовом аспекте не может быть речи о правильном плаце терапии. После такого изучения надо истеричке по возможности просто и популярно передать те выводы, к которым пришли вы сами, т.е. разъяснить, какие особенности ее бытового и физиологического уклада «портят ее нервы».

Если бы это всегда удавалось, мы бы видели при истерии громадный процент терапевтических успехов — полных или частичных, — так как переведение всех этих недочетов в сознательную область само по себе есть крупная терапевтическая мера. Дело в том, что громадное большинство нашей клиентуры составляют случаи малой истерии, где даже такое элементарное расшифрование влечет со стороны больных соответствующие выводы и соответствующие мероприятия.

Оставалась бы только большая истерия, с которой так легко справиться нельзя.

К сожалению, этот план, как он ни прост, наталкивается в наших условиях на громадные препятствия, борьба с которыми составляет задачу ближайшего поколения невропатологов — и, может быть, даже не одного поколения. Препятствия эти коренятся в бытовых особенностях как врачебной среды, так и той среды, в которой живет больной, и эти особенности вы должны осознать еще на школьной скамье

Для того чтобы больная могла проделать весь этот процесс расшифрования, выяснить причины своих жалоб и принять меры к устранению этих причин, необходима известная и довольно высокая степень ее умственного развития, большая дисциплинированность и большое доверие к врачу А от врача требуется или хорошее знание этой области или достаточно смелости, чтобы сказать больной, что он не разбирается в ее жалобах, и отправить ее к специалисту. И наконец последнее — это реальная возможность для неосведомленного врача направить неясный для него случай к невропатологу, т. е достаточно густая сеть неврологических учреждений. К сожалению, ни одно из указанных трех условий сейчас не осуществлено в полной мере. Правильно выполнить задачу специалиста-невропатолога — привлечь больного к совместной работе по выяснению условий болезни и к самостоятельности в борьбе с ними — бывает очень трудно и редко удается в полной мере.

О другой стороны, и главная масса врачей всегда — и раньше и теперь — отличалась малой осведомленностью в вопросах невропатологии и в то же время смело бралась разрешать эти вопросы. Приведу два-три образчика таких решений.

Если истеричка страдает каким-нибудь хроническим процессом со стороны желудочно-кишечного тракта, терапевт, как правило, объясняет ей, что ее «нервы» зависят от желудка. В дальнейшем больная будет всю жизнь лечить свой желудок, дойдет до истощения от бесконечной «диэты», и невозможно никакими силами разубедить ее в ее концепции.

Такую же причинную роль приписывают верхушечному катару, — благо он наблюдается у громадного числа людей.

Гинеколог, как правило, уверяет свою пациентку, что у ней все — «от женских болезней». А если таковых нет, советует ей беременность:

«тогда все пройдет».

Наставлениям такого типа нет числами все они имеют одну общую черту: они фиксируют внимание больных на том, что фактически не является причиной их невроза и мешают правильному лечению.

Такие ошибки врача часто заслуживают самого сурового осуждения, так как их легко можно было бы избежать. Но в громадном большинстве случаев невропатолог по справедливости не имеет права даже да последнее утешение, — «отреагировать» соответствующим образом на эти ошибки: большинство врачей вынуждено вести себя так и не может поступить иначе. Сеть неврологических учреждений за пределами немногих центров так редка, что большая часть врачей не может направить неясный случай к специалисту последнего надо искать за многие сотни верст. И общему врачу приходится невольно решать все вопросы, — в том числе и такие, в которых он сам не осведомлен.

Вернусь теперь к некоторым подробностям плана лечения истеричных. Я сказал, что главное здесь — это проделать совместно с больным работу по выяснению условий, создавших вспышку болезни, и вызвать активное стремление к борьбе с ними. Это и будет та психотерапия, которую надо класть во главу угла при лечении истерии. Многие — лаже специалисты — склонны вести дело так, что центр тяжести полагают в назначении лекарственных или физикальных процедур, а психотерапию обращают в придаток. И придаток этот по необходимости, выходит очень коротким, так как времени уже больше не хватает.

Это ошибка. При правильном подходе у больной должно остаться ясное впечатление, что ее нервное расстройство создается ошибками ее собственного жизненного уклада и что исправлением этих ошибок должна заняться она сама.

Все же остальное лечение имеет целью исправить побочные изъяны ее здоровья и таким образом только помочь ей. При таком уклоне широкое назначение разных электризации и других физических процедур является нерациональным.

Эти назначения не следует превращать в особый вид внушения, — внушения «инструментального», — а нужно делать только в такой мере, в какой они могут оказать реальное физиологическое действие.

Насколько важен этот уклон, станет видным, если я сообщу, что существуют неврологические и психиатрические школы, которые настойчиво советуют вообще отбросить всякие лечебные методы кроме психотерапии.

По отношению к малой истерии здесь есть некоторое преувеличение, но для тяжелых случаев большой истерии такое положение я бы охотно поддержал. Но зато и психотерапия этих случаев уже не может ограничиться такими элементарными формами, она требует более утонченных методов. Подробное изложение техники этих методов не может входить в задачу описания истерии, и их я могу только перечислить, это психоанализ, гипноз, методы разубеждения и разъяснения

Часто все это связывают с помещением в специальные лечебные заведения, где больные, подвергаются изоляции. Нужно отчетливо понимать, что применение всех этих методов допустимо только для врачей, хорошо владеющих соответствующей техникой, любительское пользование гипнозом, психоанализом и т. д. может нередко принести вред вместо пользы.

ПРЕДСКАЗАНИЕ. Какое предсказание и, стало быть, течение дает истерия при современном состоянии ее терапии?

Если вы усвоили все, что я сказал, то вы должны прийти к выводу, что единого типа течения и единого исхода истерии нет, — нет и не будет до тех пор, пока мы не найдем радикального метода, лечения. Истерия в этом отношении глубоко индивидуальна: течение и исход ее зависят от того, насколько внешние условия жизни и лечения будут достаточно благоприятны, чтобы погасить те или другие симптомы В самых общих чертах можно сказать, что, поскольку дело идет об отдельных симптомах, предсказание большей частью бывает хорошее. Случаи же большой истерии, связанные с глубокими изменениями душевного склада, большей частью дают тяжелое предсказание: вся жизнь таких больных за исключением мимолетных просветов превращается в бесконечные болезни и бесконечное лечение.