Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:

Условия возникновения болезни

Большую часть их я уже указал, когда описывал вам типичный случай истерии. Перечислю их еще раз в том порядке, в каком они хронологически сказываются на больных.

Громадное значение играют наследственные факторы, по-видимому наследственное отягощение вообще и в частности невропатическая наследственность являются первым и безусловно необходимым условием для создания особой конституции. Ее так и называют «истерической конституцией»; психоанализ ввел еще особый термин — «психосексуальная конституция».

Дальше следуют все истощающие моменты — много детских болезней, плохие гигиенические условия жизни в детстве и т. п.

Воспитание, которое в конечном счете сводится к дрессировке условных рефлексов разного порядка, является, по-видимому, фактором громадной важности в процессе окончательной формировки истерического типа реакций на жизненные условия. По крайней мере все истеричные, у которых можно получить соответствующие сведения, обнаруживают большие или меньшие ошибки воспитания. Правда, у многих людей, не страдающих истерией, в анамнезе отмечаются те же изъяны; но здесь именно и сказывается совместное действие двух основных факторов — особой конституции и воспитания, понимаемого в том смысле, как я только что указал. В чем состоят те воспитательные ошибки, о которых я говорю, лучше всего определить отрицательным путем: дело идет о таком воспитании, которое не дает физической и моральной закалки.

О физической стороне вопроса нечего особенно распространяться — это понятно само собою. Под моральной же закалкой я подразумеваю такой результат воспитания, когда аффективные процессы в максимальной степени подчинены интеллектуальной сфере, а не являются хозяином личности.

Не так давно громадное значение приписывалось так называемым половым травмам в. детстве. Под этим расплывчатым названием подразумевались разные сексуальные переживания, носящие характер ненормального инцидента — физического или психического — с сильной аффективной окраской. Сейчас это увлечение остыло, так как выяснилось, что подавляющее большинство, людей в детстве переживает инциденты, подходящие под понятие «половой травмы».

В позднейшем у истеричных большое значение имеют нелады в. семейной жизни, половые нелады, тяжелые жизненные условия, различные тяжелые переживания и т. п.

В мирное время болеют преимущественно женщины, мужчины же —  редко. Во время европейской и гражданской .войн мужчины с избытком наверстали свое, и дали большое число истериков. По-видимому в большинстве случаев дело идет о выявлении скрытой истерической конституции под влиянием физических и психических травм, а также вообще тягостей военной жизни.. На исключена, хотя и не доказана возможность создания соответствующей, уже, стало быть, приобретенной конституции в зависимости от тех же условий. Не очень редко болеют и дети, давая чаще всего моносимптоматическую истерию. патогенез. Приступая к трудному, запутанному и мало разработанному вопросу о патогенезе истерии, я, как это делалось уже не раз, буду рассматривать отдельно патогенез клинических симптомов и патогенез общий.

Начну с первого. Этот вопрос, к сожалению, далеко еще нельзя считать окончательно выясненным: он решался и перерешался в разное время по-разному. Говорить можно только о господствующих сейчас взглядах. А сейчас господствует взгляд, который, если его несколько упростить, можно формулировать так: по своему механизму истерические симптомы представляют известные психологические состояния, известные душевные переживания, принявшие форму какого-нибудь физиологического явления.

В этом построении есть два пункта, требующие подробного разбора. Один — это принципиальное положение, что психические переживания могут превращаться в физические симптомы. Другой — вопрос о том, как именно происходит это превращение для каждого отдельного симптома.

По поводу первого пункта нужно напомнить, что вообще душевные процессы могут, как принято говорить, влиять на процессы физиологические. Приведу несколько самых элементарных примеров.

Горе, т. е. душевное переживание, заставляет человека плакать, т. е. вызывает усиленную работу слезных желез, выбывает их гиперфункцию. А секреция слез зависит от работы симпатических секреторных волокон. В конечном счете психологический процесс здесь влияет на секреторный отдел симпатического нерва.

Страх вызывает побледнение лица, а такие аффекты, как стыд, робость и т. п., — покраснение. Здесь разные психологические процессы вызывают работу разных отделов симпатической системы.

Тот же страх может вызвать бурную перистальтику кишечника и сокращения детрузора пузыря и в результате — опорожнение того и другого органа. Здесь душевное переживание вызывает работу двигательного отдела симпатической системы.

Отвращение может вызвать рвоту — тоже известный тип работы мышц желудка, диафрагмы, брюшного пресса и т. д. Опять психический процесс вызывает совместную работу и симпатической и соматической систем — работа брюшного пресса.

Все это — сложные психические процессы уже высшего порядка, и дают они работу частью симпатической, частью соматической системы А вот пример более элементарных психических процессов — несложных восприятии с последующим участием симпатической системы; вы видите, как человек ест что-нибудь кислое и морщится, и у вас начинает накопляться слюна во рту.

Или вот пример влияния интеллектуальных процессов: напряжение внимания дает пертурбации кровенаполнения — кровь из конечностей отливает во внутренние органы и к мозгу.

До сих пор я говорил о действии психики преимущественно на симпатическую систему. Но и соматическая сфера также может реагировать на душевные переживания, например тот же страх может вызвать общую дрожь, т е. ритмические сокращения поперечно-полосатых мышц.

Все это были примеры из области двигательных и секреторных процессов. Но можно подметить тот же тип явлений и в чувствующей сфере Каждому случается, что называется, «заложить» какую-нибудь вещь так, что ее потом долго не найдешь. Вот только что, сию минуту, здесь лежал нужный карандаш или ключ, а теперь его нет. На самом деле он, конечно, в конце концов находится. И лежал он перед глазами, на самом видном месте, которое вы десять раз осмотрели. Он просто не входил в поле сознания, хотя восприятие его как психо-физический процесс все время происходило. О известным правом можно сказать, что у человека на короткое время была частичная слепота по отношению к карандашу или ключу, наподобие того как бывает стойкая частичная слепота к известному цвету — ахроматопсия

Можно еще построить и такую модель разбираемого явления: у человека на короткое время произошло расщепление сознания на две части, его раздвоение, причем одна часть хорошо воспринимала все, для чего она была назначена, а другая, предназначенная для злополучного ключа или карандаша, ничего не воспринимала. Этот пример может служить моделью расстройств органов чувств, которые могут наблюдаться при истерии. Он же может служить и моделью расщепления или раздвоения сознания, которому приписывают такую важную роль при истерии.

Можно подобрать аналогию и для расстройств поверхностной чувствительности. Увлекшись и отвлекшись каким-нибудь интересным разговором, вы можете «забыть» о зубной боли, не замечать ее некоторое время. А потом. вы опять ее почувствуете. С известным правом можно сказать, что на некоторое время развилась анестезия тройничного нерва, из-за которой до сознания не доходили ирритативные процессы в районе этого нерва. Или опять можно построить другую модель — расщепление сознания на две части, из которых одна воспринимает все, а другая не воспринимает процессов в той области тройничного нерва, для которой она предназначена.

Я все время говорил, что душевные движения вызывают работу таких-то-и таких-то аппаратов: секреторного отдела симпатического нерва, двигательного, работу соматического двигательного прибора и т. п.

Но если не знать механизма физиологических процессов, возникающих в результате душевных движений, а смотреть на те и другие просто как на два последовательных явления, то можно с известным правом сказать, что душевные процессы здесь превращаются в физические симптомы и что эти физические симптомы — слезы, побледнение, рвота, дрожь и т. п. — являются психогенными.

Так же можно рассуждать и относительно чувствующей области: можно говорить, что частичная слепота или частичная анестезия в приведенных примерах зависели от душевных процессов, что психические переживания превратились в анестезии и что эти анестезии являются психогенными .

Я брал по возможности элементарные и изолированные психические процессы, и результатом их были элементарные физические симптомы. Но можно брать более сложные душевные движения, и результатом их будут более сложные симптомы. Можно наконец брать сумму большого числа психических процессов, целый аккорд их, и тогда, рассуждая теоретически, соответствующие физические симптомы могут быть очень сложными, и запутанными.

Итак в сущности «превращение» душевных движений в физические-симптомы происходит у здоровых людей чуть не каждую минуту, и оно таким образом относится к так называемым «физиологическим» явлениям, т. е. к нормальным. Чем же отличается этот процесс у истеричных, если он дает болезнь?

Полного ответа на этот вопрос мы в настоящее время еще не знаем. Все, что можно сделать, это указать несколько отличительных пунктов.

1) фиксация. Это — самое важное отличие. У здорового тот физический симптом, в который превращается душевное движение, держится, говоря вообще, недолго и скоро пропадает. Например здоровый, уравновешенный человек еле успел отскочить в сторону от мчавшегося автомобиля. Испуг, вызванный опасностью, заставит у него на несколько минут задрожать, например, руки; а затем он скоро успокоится, и все пройдет. Болезненный симптом — дрожь — здесь не зафиксировался надолго, а скоро прошел вместе с аффектом, вызвавшим его. Но уже нервная женщина, нервность которой стоит да границе истерии, будет реагировать иначе: она потом будет рассказывать, что она целый час вся дрожала. Здесь симптом — дрожь — уже несколько затянулся, обнаружил стремление несколько зафиксироваться. Еще дальше дело заходит при истерии. Там симптом, вызванный душевным движением, надолго фиксируется: он держится много времени спустя после того, как душевное движение закончилось. Например под ураганным огнем в окопах солдат испытывал панический ужас, который достиг максимума в момент разрыва поблизости большого снаряда. От этого взрыва он потерял сознание и очнулся с травматической истерией. В картине истерии в таком случае одно из видных мест занимает дрожь — физиологический эквивалент психологического переживания. Но, в противоположность тому, что бывает у здоровых людей, этот эквивалент не исчез вскоре, а надолго зафиксировался; и тысячи таких травматиков во время европейской войны тряслись, как осиновый лист, по многу недель и месяцев после травмы.

2) Облегченное возникновение психогенных симптомов. У здорового человека душевные переживания, чтобы вызвать заметные физические симптомы, должны быть достаточно сильными. Например для того, чтобы здоровый человек сильно задрожал от испуга» самый испуг должен быть сильным; у истеричных дрожь может быть результатом незначительного страха.

У здорового человека вызвать бурную перистальтику кишок могут только исключительно сильные эффекты, а у некоторых истеричек неудержимый понос появляется уже от таких переживаний, как сборы в театр, ожидание прихода жениха и т. п.

3) Иррадиация. У здорового человека душевные движения, говоря вообще, затрагивают сравнительно ограниченную область физиологических процессов и не имеют тенденции выходить далеко, за пределы своего физического эквивалента. При истерии дело обстоит как раз наоборот: пользуясь, вероятно, бесчисленными анатомическими связями, в норме мало проторенными, влияние психических процессов широко разбегается по всем непроходимым и непроезжим дорогам и вызывает наряду с основным физическим эквивалентом массу других. Например может быть так, что известному психическому переживанию должна соответствовать боль где-нибудь в районе сердца. Очень обычно у истеричек то, что вслед за этим заболит и левое надплечье, затем левая рука, вся левая половина туловища, девая нога. Это очень типичный случай разговора с истеричкой на приеме: она прямо начинает с жалоб на то, что у нее болит вся левая половина тела. А когда вы, несколько удивившись такому анатомическому распределению боли, начнете подробно разбираться в этом факте, то подучится такая картина: собственно говоря, дело начинается с болей в районе-сердца, и эта боль составляет центральный пункт расстройств — она действительно есть, она здесь сильнее всего выражена, она держится все время, с нее началась вся история. А затем истеричка добавляет: «И когда очень разболится грудь, начинает болеть вся левая сторона».

Вас не удовлетворяет слишком большой скачок от руки и на всю левую сторону, и вы начинаете искать промежуточных пунктов.

Истеричка всегда типично реагирует на ваш ход мыслей заметным неудовольствием и неохотно указывает какой-нибудь небольшой участок, — скажем, на левом боку, — и сейчас же спешит повторить свое обобщение:

«Вообще вся левая сторона болит».

Это, повторяю, типичный и очень частый пример иррадиации физических эквивалентов психического процесса.

Если представить себе только что приведенный пример иррадиации схематически, то можно сказать, что причина здесь остается одна, а число следствий с течением времени увеличивается. При истерии очень часто наблюдается и иррадиация противоположного типа, когда следствие остается одно, а круг причин, вызывающих его, увеличивается. Например истерическая параплегия первый раз была вызвана жестокой психической травмой — жена убедилась в измене мужа, который ради этого каждый вечер куда-то ходил — «на заседание», по его словам.

Истерия поставила на этих «заседаниях» точку: перестал он ходить, «перестала ходить» и жена. У последней, следовательно, было душевное переживание с определенным содержанием, и оно тем или другим механизмом превратилось в физический симптом — нижнюю параплегию.

А затем все это пройдет, но со временем может повториться уже по другим поводам: семейная перепалка из-за отказа в новой шляпе, из-за ссоры с матерью мужа, из-за очередного скандала с соседями по коллективу и наконец из-за отказа мужа устроить ей поездку на курорт.

Здесь переживание, вызывающее параплегию, остается не строго однородным — оно несколько меняется в своем содержании, хотя, может быть, все эти варианты имеют отдаленного общего прародителя в лице злосчастного мужа — этого вечного козла отпущения истеричек. Но можно все-таки сказать, что круг переживаний, вызывающих истерическую параплегию, здесь постепенно расширяется, что здесь происходит также своеобразная иррадиация, но только не следствий, а причин.

Я привел вам несколько главных особенностей, которыми отличается так называемое превращение душевных движений в физические симптомы у истеричных по сравнению со здоровым.

Разумеется, этот перечень не исчерпывает вопроса: без сомнения, существуют еще и другие отличия, — может быть, даже много отличий, — но мы их еще не знаем точно. Зато в самой психике истеричных есть ряд особенностей, которые в связи с особой манерой ее создавать физические симптомы также играют важную роль в клинике истерии.

Об особенностях истерической психики я уже бегло говорил: сумма их составляет так называемый истерический характер. Но тогда же я указал, что определение истерического характера очень трудно и делается оно преимущественно в понятиях общежитейских, а не научных: учение о характерах еще слишком мало разработано, чтобы полностью разложить каждый тип на составные психологические элементы.

Но в истерическом характере есть некоторые элементы, так сильно бьющие в глаза, что выделить их можно без труда, и такое выделение сделано давно.

Это прежде всего так называемая аффективностъ или эмотивность.

Здоровый человек воспринимает и оценивает все то, что он видит, слышит или вообще ощущает каким-нибудь образом, не с абсолютным равнодушием, а с некоторой чувственной окраской, которая дается эмоциями или аффектами. Прошел мимо вас по улице продавец цветов со своим товаром, и вы на минуту испытали чувство приятного от вида и запаха цветов; обдал вас гарью промчавшийся автомобиль, и вам стало на минуту досадно; увидели вы, как трамвай чуть не наехал на извозчика, и вы на минуту испугались и т. д. У здорового человека сила аффектов и эмоций стоит в известном соответствии с характером, вызвавшего их впечатления: автомобиль со своим дымом не приведет вас в бешенство, а только создаст минутное чувство неудовольствия; несостоявшееся столкновение извозчика с трамваем испугает вас на минуту, но не потрясет до глубины души, и т. д.

Иначе обстоит дело с истерической психикой: аффективная или эмоциональная окраска всех восприятии здесь непропорционально силы а. Та несостоявшаяся трамвайная катастрофа, о которой я говорил, может привести истеричку в сильнейший страх; повседневная встреча с чадящим автомобилем может довести ее до-бешенства; встреча с цветочником может вызвать очень живой восторг и т. п.

Здесь, следовательно, как я уже сказал, аффекты непропорционально сильны, нелогично сильны, если можно так выразиться.

Это одна особенность эмоционально-аффективной сферы истеричных. Другая черта из той же области заключается в нестойкости эмоций и аффектов.

У здорового человека большой силе эмоции или аффекта соответствует и большая продолжительность этих душевных движений: сильное раздражение по основательному поводу не может мгновенно пройти, а большая радость не исчезнет в одну минуту. А для истеричек это не только возможно, но даже очень характерно: забавная шутка или удачная острота моментально заставляет взбешенную истеричку расхохотаться, после чего все ее раздражение испаряется; а с другой стороны, бурная, лихорадочная веселость быстро может перейти в скучное и даже подавленное настроение.

Есть еще одна черта в аффективной области истеричных. Дело в том что у всех людей, если они пережили какое-нибудь событие в известной обстановке и если это переживание было окрашено сильным аффектом, новая встреча с похожей обстановкой и похожим событием вызывает некоторое время тот же аффект, хотя и более слабый. Например человек хоронил своего близкого и, идя в похоронной процессии, пережил аффект тоски. Некоторое время вид похоронной процессии будет, как говорят, напоминать ему его потерю и вызывать чувство тоски Но постепенно это душевное движение будет ослабевать и наконец совсем исчезнет. И вы можете нередко наблюдать, как здоровые женщины с каким-то радостным азартом мчатся посмотреть на пышные похороны, хотя не особенно давно они хоронили своих детей и потом некоторое время сильно расстраивались при виде похорон.

Истерички, у которых аффекты хотя и сильны, но нестойки, странным образом часто необыкновенно прочно удерживают ассоциативную связь между аффектом и событием, вызвавшим его. И нередко приходится видеть истеричек, которые всю жизнь не выносят похорон после того, как им пришлось в состоянии сильного аффекта хоронить кого-нибудь из близких

Одна из моих пациенток пережила молодой девушкой очень сильный аффект отвращения с тошнотой по поводу одного события, в этом состоянии увидела coitus двух собак, и ее тут же вырвало. О тех пор прошло много лет, она стала матерью двух взрослых сыновей, но каждый раз, когда она видит на улице coitus собак, у нее тут же появляется очень сильное чувство отвращения, и начинается рвота.

Итак ват каким образом надо, по-видимому, представлять себе механизм происхождения физических симптомов при истерии. Его часто называют механизмов психогенных симптомов вообще, но это неправильно если вы уяснили себе все предыдущее, то вы понимаете, что здесь дело идет о механизме истерических психогений, которые заметно отличаются от тою, что бывает у здорового человека.

Чтобы покончить с ними, нужно разобрать еще два вопроса: 1) какие именно душевные процессы создают психические симптомы и 2) путем каких механизмов совершается или по крайней мере облегчается этот переход психического в физическое.

1) Из душевных движений, дающих у истеричных физические симптомы, особенно дурною славою пользуются аффекты и эмоции. по-видимому аффективная деятельность неразрывно связана с участием симпатической системы, и аффекты приводят в движение большие участки этого отдела нервной системы. Особенно сильное патогенное влияние оказывают аффекты отрицательного характера — тоска, гнев, испуг и т. п, — но и противоположного типа аффекты, если они сильны и неожиданны, тоже иногда могут вызвать проявление истерии. Например иногда можно видеть, как большая радость, приятное известие и т. п. вызывают истерический припадок. Между прочим за последнее время много внимания уделяют всем тем эмоциям и аффектам, которые связаны с половыми переживаниями.

Патогенная роль эмоционально-аффективных процессов так велика и очевидна, что им с давних пор отводилось важное место среди истерических механизмов. Даже возникало не раз стремление считать этот фактор единственным — обычное преувеличение, которое наблюдается полосами в истории почти каждого вопроса.

Все это невольно заставляет спросить, откуда берется такой универсальный характер действия эмоционально-эффективной сферы?

Секрет, по-видимому, заключается в том, что эмоции и аффекты представляют самый распространенный элемент в психической жизни здорового человека: как некоторая примесь, если можно так выразиться, они входят в состав почти всех, — а, может быть, и всех, — душевных движений. Трудно представить себе, чтобы вхождение это было чем-то вроде простого позирования наподобие тех людей, которые везде бывают, везде чем-то числятся, везде чем-то записаны и в то же время нигде ничего не делают: эмоции, а особенно, аффекты, слишком активны, чтобы заниматься только «представительством». Они везде вносят свою долю участия в психические, а, стало быть, и в физиологические процессы, и вопрос только в том, как велика эта доля в разных случаях. Так, по-видимому, обстоит дело у здоровых людей.

У истеричек же с их аффективностью, с подчеркнутым преобладанием работы аффектов в их психике, роль этого фактора настолько велика, что вполне естественно временами может казаться чуть не единственной.

2) Процессы типа волевых, например желания, являются следующей, очень частой категорией патогенных душевных движений.

Сильное желание чего-нибудь может путем разных трансформаций, — а иногда и без них, — превратиться в соответствующий симптом. Самым элементарным и очевидным типом такого механизма может служить мнимая беременность у истерички.

Больная долго и безуспешно желала беременности, теряла всякую надежду и опять начинала надеяться, и наконец заветное желание сбылось прекратились менструации, стал расти живот, и даже появилось молозиво. А затем с течением времени выяснилось, что никакой беременности нет и не было.

Или другой тип, уже более сложный: привезенные с фронта солдаты-истерики до тех пор страдали разными истерическими расстройствами, пока их не увольняли в запас. Тогда они уезжали в деревню и, как показывали справки, делались здоровыми.

Нужно при этом добавить, что самый факт желания в силу разных психологических механизмов больными часто не сознается, — желание коренится в подсознательной области.

За последнее время особенно вредное влияние приписывают таким случаям, когда желание вступает в конфликт с нравственным воззрением больных, с другим желанием и т. п., — это случаи так называемых внутренних конфликтов.

Из интеллектуальных процессов известную роль играют 3) представления. По-видимому, однако, этот тип процессов является патогенным не сам по себе, а только в сочетании с более или менее живым аффектом. Очень яркое, аффективно окрашенное представление о каком-нибудь. явлении может превратить это представление в истерический симптом,. если такое превращение физиологически возможно. Здесь аффективно окрашенное представление действует не изолированно, а в качестве составной части сложного психологического процесса, который называется внушением или самовнушением.

4) Внушение и самовнушение представляют необыкновенно частый механизм истерических симптомов, — настолько частый, что одна из концепций истерии считает его единственным. Это очень обыкновенный рассказ истеричек о своей так называемой мнительности: как только она услышит о каком-нибудь болезненном симптоме у кого-нибудь из окружающих, она начинает с большим волнением представлять его у себя, и кончается дело тем, что последствия этого симптома ощущаются ею вполне реально.

Я рассмотрел те типы душевных процессов, которые чаще всего дают истерические симптомы, которые, как еще говорят, обладают наибольшей патогенной силой.

Вы не должны, разумеется, забывать, что в действительности изолированные, элементарные психические процессы встречаются реже всего и притом только в той мере, в какой вообще возможна такая изолированность. В громадном же большинстве душевных переживаний дело идет о-комбинациях большого числа психологических элементов, — так сказать» о смеси их в самой пестрой пропорции. Поэтому вся наша оценка патогенной роли отдельных элементарных психологических процессов является: в значительной части схематизацией жизненных явлений: на самом же деле в каждом отдельном случае психические симптомы вызываются чаще всего душевными переживаниями более или менее сложного состава.

Второй пункт, на котором нужно немного задержаться, — это вопрос о том, как, собственно, душевные движения превращаются в болезненные симптомы, путем каких механизмов они из области текущей психической деятельности проецируются — часто в искаженном виде — в область болезни.

Таких механизмов уже сейчас известно довольно мною, а еще больше,, несомненно, ждет своего изучения. Поэтому дальше я, не претендуя на исчерпывающую полноту, перечислю только самое частое из того, что встречается в клинике и что сравнительно лучше выяснено. Нужно только сделать небольшую оговорку относительно того, что я назвал «механизмом», чтобы у вас не возникло чувство вполне законного разочарования.

Выяснить вполне механизм какого-нибудь истерического симптома — это значило бы постепенно, шаг за шагом, проследить от настоящего к прошлому все превращения его наподобие того, как эмбриолог прослеживает все стадии развития известного организма. При этом нужно было бы выяснить и причины, вызвавшие переход одной стадии процесса в другую.

В результате такого идеального изучения должен был бы получиться длинный ряд причин и следствий, упирающихся где-то в далеком прошлом в основную первопричину. Вряд ли надо добавлять, что от такого знания истерии мы сейчас стоим еще очень далеко. И то, что будет дальше фигурировать под громким названием «механизмов», в действительности представляет не весь тот длинный путь, о котором я сейчас говорил, а каких-нибудь один два шага по этому пути. И, что особенно печально, здесь дело обстоит пока, приблизительно так же, как в эмбриологии: в лучшем случае известна последовательность разных стадий развития симптома, известна внешняя сторона, морфология каждой стадии; ко внутренние механизмы, причины, формирующие каждую стадию, почти совсем не выяснены. Эта оговорка особенно своевременна сейчас, когда изучение истерии действительно сильно-подвинулось вперед, и потому, вероятно, в связи с этим наблюдается наклонность к переоценке достигнутых успехов.

Я говорил о патогенной роли аффектов вообще; вернусь теперь еще раз к этой области. Известный тип аффектов может носить затяжной характер и может быть так или иначе связан с каким-нибудь органом. Например у истеричного субъекта есть чувство своей недостаточности, своей мало-ценности в каком-нибудь отношении: у него, скажем, имеется органический паралич руки. Этот паралич его угнетает и создает затяжной аффект, приуроченный к руке горькое чувство инвалидности, — он калека из-за. своей руки.

И клинический опыт показывает, что при таких обстоятельствах у истерика может развиться функциональная анестезия в той руке, где имеется органический паралич. Здесь хронический аффект сыграл между прочим ту роль, что определил локализацию симптома.

И при острых аффектах наблюдается такое явление, что орган, связанный с аффективным переживанием, становится местом развития симптома. В европейскую войну очень часто применялся так называемый ураганный огонь, во время которого участники боя переживали сильный аффект страха, а главным органом чувств, связанным с аффектом, был, разумеется, слух. Разрыв большого снаряда обыкновенно кроме воздушной контузии давал и максимум аффекта и максимум слухового раздражения. В результате этого самым частым симптомом травматической истерии у контуженных была глухота.

Процессы внимания также могут при известных условиях определять-локализацию симптома. Если внимание во время какого-нибудь аффективного переживания было направлено на известную функцию, то последняя может так или иначе расстроиться, т. е. стать ареной истерического симптома. Например истеричка чинила мужу платье и в это время подняла. супружескую перепалку. В результате — истерический паралич правой руки. Или истерику неожиданный звонок помешал осуществить coitus; отсюда — функциональная импотенция.

Самым отдаленным указанием на механизм таких связей может, по-видимому, служить тот установленный психологией факт, что энергичное сосредоточение внимания на какой-нибудь части тела изменяет в ней условия кровообращения.

Содержание аффективно окрашенного переживания нередко делается содержанием симптома. Особенно это относится к чисто психическим симптомам истерии или к симптомам, стоящим на границе между психическими и физическими. Например, в первое время европейской войны солдаты-истерики во сне видели постоянно батальные сцены, вскакивали с постели, кричали «ура» и т. п.

Очень обычен механизм так называемой «символизации», когда известное душевное переживание символически обозначается каким-нибудь расстройством. Так, одна моя пациентка пришла с жалобой, что она не может одна ходить по улицам; если же с нею идет ее маленький сын, то она может ходить. Что собственно мешает ей идти одной по улице, она объяснить не может: что-то вроде головокружения, какая-то неустойчивость в ногах. Подробное изучение случая выяснило следующее.

Мать больной рассказала, что в начале болезни ее дочь знала, что ей мешает ходить: она испытывала страх упасть, ей казалось, что она непременно упадет. Сама дочь этого не помнила. Здесь характерно для истерических механизмов забывание того, что дает ключ к пониманию симптома.

Та же мать на основании своих наблюдений рассказала, что сначала дочь боялась ходить, т. е. боялась упасть только на одной определенной улице, потом, очевидно, произошла иррадиация симптома — страх перешел на ходьбу по всем улицам. Сама дочь не только не помнила этого, но энергично отрицала этот факт.

Здесь кроме забывания тягостного события характерно сопротивление при попытке перевести это событие в сознательную сферу.

Выяснение того, что это за загадочная улица, на которой прежде всего больная стала бояться упасть, показало, что на этой улице жил некий молодой человек из категории так называемых друзей детства. Простодушная мать в отсутствие дочери рассказала, как этот молодой человек рос вместе с ее дочерью, как их долго намечали к помолвке, считали, что они будут женихом и невестой. А потом все как-то расстроилось, и дочери пришлось выйти за почтенного и солидного мужчину на много старше ее. У нее уже был сын, и казалось, что вся эта молодая история давно забылась. Но вот откуда-то появился опять этот друг детства и поселился на той злосчастной улице, с которой началась болезнь. Он возобновил знакомство, стал бывать у больной и даже подружился с ее мужем, — тоже какая-то роковая черта подобных историй.

Я не привожу подробного описания расшифровки этого случая и перехожу прямо к окончательному объяснению его. В психике больной остался тяжелый затяжной аффект — затаенная любовь к другу детства. Один из истерических механизмов — вытеснение тяжелого аффекта в подсознательную сферу с кажущимся забыванием его — создал то, что больная искренне считала все это забытым.

Новая встреча, уже при других обстоятельствах, создала у больной внутренний конфликт между затаенной любовью и нравственными принципами. Такие конфликты, как я уже бегло упоминал, являются одним из самых патогенных психологических процессов для истеричных.

Вы видите таким образом, что в психике больного накопилось больше чем достаточно патогенного материала, которому надо было только принять осязательную форму физического симптома. Это оформление произошло путем грамматической символизации. Вольная, по-видимому, боялась, что если она одна пройдет по той улице, где жил ее друг детства, она не удержится, зайдет к нему и там произойдет ее падение — в том специфическом смысле, какой вкладывает в это слово женская психология. Переносный смысл этого слова превратился в буквальный, и больная стала бояться упасть на этой улице. Характерна эта спасающая роль мальчика-сына: французские беллетристы, знатоки эротики, не раз с большим юмором отмечали эту манеру женщины, идущей на свидание, спасаться от решающего шага, беря с собой на прогулку ребенка.

По этому рецепту действовала и больная, и это ее спасало, во-первых, от решающего шага, а во-вторых, от буквального падения, которое являлось реализацией символа падения нравственного. Но это не спасло ее от других исторических механизмов — иррадиации, которая сделала невозможной ходьбу, одной по всем вообще улицам, вытеснения в подсознательное, сопротивления и т. п.

А что все это построение, очень странное и курьезное для новичка, было верно, показывает исход случая. В процессе распутывания всей этой истории больная поняла весь ее механизм. Как показывает опыт психоанализа, если больные переживают такой процесс, то это часто ведет к выздоровлению от истерического симптома. Так было и с этой больной, и она выздоровела.

Я перечислил вам несколько механизмов физических симптомов, сравнительно лучше изученных. Остается бегло упомянуть еще о патогенезе психических расстройств.

Одни из них остаются все время, пока у больных держится истерия: это истерический характер, о котором уже несколько раз поднималась речь. Другие вспыхивают эпизодически, держатся некоторое время и затем проходят. О генезе отдельных элементов истерического характера я уже мельком говорил несколько раз; в смысле же конечного механизма, о котором я еще буду говорить, его надо считать явлением прирожденным.

Что же касается эпизодических симптомов со стороны психики — изолированных или в виде истерических психозов, — то здесь, по-видимому, действуют главным образом те же механизмы, что и для симптомов физических. Фиксация психических симптомов так же часта, как фиксация и физических. Точно так же облегчено их возникновение, и так же обычна их иррадиация. Точно так же главную роль в их происхождении играют аффекты. Особенно патогенную роль приписывают таким аффектам, на которые в свое время больные не реагировали соответствующим образом, а затаили их в себе. Затем они вытесняются из сознания, уходят в подсознательную» область и там превращаются в своего рода патогенный очаг. Внешним образом переход в подсознательную область соответствует забыванию и самого аффекта и того события, которое его вызвало.

Процессы волевого типа — желания — также участвуют в формировании психических симптомов содержанием галлюцинаций бывает очень нередко осуществление желаний.

По-видимому, такую же роль могут играть ярко окрашенные представления и процессы внушения. Содержание аффективно окрашенных переживаний может стать содержанием психических симптомов, например галлюцинаций: истеричка, потерявшая жениха накануне свадьбы, видит в своих галлюцинациях его, сцену венчания и т. п. Очень распространены процессы символизации в психических симптомах.

На этом я покончу с генезом психических симптомов, отсылая тех, кто интересуется болыпими подробностями, к руководствам по психиатрии и к работам по психоанализу.

Подведу теперь итоги всему сказанному, для того чтобы сделать еще один, уже последний итог — подойти к вопросу о конечном механизме истерии. По-видимому основой всякого истерического симптома — и физического и психического — является душевное движение. Оно превращается путем разных механизмов в известный физиологический процесс — симптом физический, — или же в психический, но болезненного характера, — психический симптом.

Механизмы эти, по-видимому, заимствованы из области нормальных психо-физических процессов, и-последние являются их прародителями, если можно так выразиться. Но только, как и в соматической патологии, нормальная пропорция частей здесь более или менее резко искажена.

С другой стороны, искажена и та психика, которая дает основу для симптомов, составляет их скелет, остов. Откуда берется и это искажение психики и искажения тех механизмов, которыми она выявляется?

Чтобы составить об этом самое отдаленное представление, нужно исходить из следующих фактов.

1) Подавляющее большинство случаев истерии начинается около возраста полового созревания; с другой стороны, после половой инволюции истерия стихает. Можно поэтому сказать, что существование истерии — хронологически по крайней мере — совпадает с работой половых желез. Немногочисленные отступления от этого плана в ту и другую сторону не противоречат ему. мы знаем, что половые железы могут начинать и кончать свою функцию и раньше и позже средних сроков.

2) Затем истерия — болезнь преимущественно женщин. Всякие попытки сгладить этот факт являются несомненным преувеличением, в мирное время истерики-мужчины редки, и только в военное время число их резко увеличивается. Но тогда дело идет преимущественно о травматической истерии, которая здесь в расчет не принимается и будет рассматриваться особо.

3) Многие черты истерической психики, которая является главным и основным двигателем болезни, клинически представляют большое сходство с психикой полового созревания или вообще ранней молодости, т. е. таких периодов, когда характер душевной жизни явно зависит от состояния половых желез. Этот факт с давних пор обращал на себя внимание, но формулировка его была почти всегда разной, и это несколько затемняло его значение. Между прочим очень часто для его обозначения пользуются словом «инфантилизм» и говорят, что истеричные иногда на всю жизнь сохраняют в своей психике что-то детское, что они часто производят впечатление взрослых детей.

4) Общеизвестен тот факт, что громадное количество интоксикаций так или иначе меняет средне-нормальный тип психической деятельности. Стоит только вспомнить для примера действие алкоголя: повышенную аффективность, облегченное течение ассоциаций, ослабление критических процессов, задерживающих процессов вообще и т. д. Этот закон применим и к эндогенным интоксикациям и осуществляется в патологии на каждом шагу: припомните такие явления, как психика базедовичек или, наоборот, микседематозных, психика климактерического периода, депрессия и вместе с тем раздражительность при желтухе, при диабете и т п. Истерическая психика невольно наводит на мысль о какой-то интоксикации истеричка вообще всегда как будто находится под хмельком, всегда слегка опьянена каким-то ядом; а иногда на фоне хронического опьянения происходит еще острая интоксикация, лежащая, вероятно, в основе таких вспышек, как истерические припадки, появление физических или психических симптомов и т п. Если допустить, что этот хмель вызывается какой-то эндогенной аутоинтоксикацией, то такое допущение давало бы довольно удовлетворительную модель истерии: эндогенные отравления очень нередко текут хронически и в то же время на фоне постоянной картины дают острые вспышки.

Где можно искать источник самоотравления? Самое древнее воззрение видело его в половой сфере, и название «истерия» происходит от греческого слова Hyster — «матка». Новейшая медицина отбросила этот взгляд как наивное заблуждение. Но уже на наших глазах происходит незаметный возврат к прежнему взгляду, — незаметный потому, что он идет из совершенно другой области, из области психоанализа, оперирующего все время с чистой психологией.

Психоанализ путем психологических наблюдений настойчиво выдвигает то положение, что источником всякого истерического симптома является тот или другой тип половых переживаний. А так как для последних в свою очередь источником является половой аппарат, то в конечном счете причиной истерии являются какие-то процессы в половой сфере. Так незаметно замыкается на наших глазах тот громадный круг, который описала на своем пути многовековая история вопроса.

И эти данные психоанализа, в которых, несмотря на отдельные ошибки,. содержится громадный процент правды; и этот отпечаток инфантилизма или, лучше сказать, ювенильности — исходного пункта половой жизни; и это преобладание истерии среди женщин, у которых половая жизнь играет преобладающую роль, — все это в конце концов приводит мысль к половой области как первоисточнику истерии.

Если это так, то следующим наиболее правдоподобным выводом будет предположение о какой-то дисфункции половых желез как действующего начала половой сферы. Но понятие «половых желез» на наших глазах переживает в свою очередь любопытное превращение, Так как сведения о нем необходимы для понимания всего последующего, то позвольте мне сделать. Небольшое отступление и познакомить вас с относящимися сюда данными.

Последние годы под влиянием работ Штейнаха над омоложением увеличился интерес к операциям в половой области для устранения здесь разных ненормальностей. Между прочим обратили внимание на один из видов половых извращений — гомосексуализм, половое влечение к своему полу, — мужчины к мужчинам и женщины к женщинам. Теми или другими путями пришли к мысли делать больным пересадку половых желез от здоровых людей, — пересадку яичек мужчинам и яичников женщинам. Такие случаи еще не выходят за пределы казуистики, однако несомненный успех уже наблюдался не раз. Для его объяснения эндокринология создала следующую рабочую гипотезу.

В половых железах каждого человека заложены при рождении половые зачатки обоих полов. Принятая здесь терминология говорит о двух «началах» — мужском и женском. Гистология еще не нашла этих зачатков,. этих «начал»; но, если только верно все это построение, они должны быть,. так как представить функцию без своего анатомического субстрата, — как будто висящую в воздухе, — очень трудно.

Каждому началу свойственна между прочим прирожденная функция создавать влечение к противоположному полу: мужское начало рождает влечение к женщине, и наоборот.

Следовательно ребенок, — поскольку у детей есть сексуальность, — безразличен в смысле выбора объектов для своих половых влечений: он, как это называется, бисексуален. По мере роста, по мере превращения ребенка во взрослого между этими двумя началами возникает война, исход которой может быть разный.

Во-первых, начало своего пола — мужское у мужчин и женское у женщин — может совершенно заглушить рост своего конкурента. Это значит, что у мужчины останется только мужское начало, вызывающее влечение к женщине. А женское начало атрофируется. У женщины, разумеется, разрастется женское начало, дающее влечение к мужчине, а мужское атрофируется. Так бывает у громадного большинства людей, и в результате этого процесса нормальному человеку свойственно влечение к противоположному полу.

Мыслима и другая возможность: в силу каких-то условий оба начала-окажутся одинаково сильными, оба будут расти рядом и оба будут развивать свою функцию — давать влечение к противоположному полу. Тогда у такого взрослого организма будет, возможно, одинаковое влечение и к своему и к противоположному полу. Вы знаете, что такие бисексуальные люди действительно существуют и среди мужчин и среди женщин.

Наконец третья и последняя возможность такая: взяло перевес и разрослось начало противоположного пола, а начало своего — атрофировалось. Это значит, что у мужчины к моменту зрелости разрослось женское начало, которое дает влечение к мужчине; а мужское начало осталось недоразвитым. Такой мужчина будет чувствовать влечение к своему полу, он будет гомосексуалистом. У женщины же развивается мужское начало, дающее-влечение к женщине, и она будет чувствовать влечение к женщине же, т. е_ будет тоже гомосексуалисткой.

Вы знаете, что такой вид полового извращения, гомосексуализм, действительно существует и среди мужчин и среди женщин. Каким же образом пересадка половых желез устраняет гомосексуализм?

Представьте себе, что мужчине-гомосексуалисту пересаживается яичко-здорового человека. В таком яичке будет содержаться развитое мужское-начало, а женское будет атрофировано.

Организм гомосексуалиста после пересадки будет представлять систему, где имеется нормально развитое мужское начало и кроме,того известное количество начала женского. Если пропорция этих двух начал будет благоприятна для больного, т. е. мужского начала в общем окажется больше, то наступит выздоровление: преобладание мужского начала создаст преобладание влечения к женщине, т. е. нормальный тип сексуальности. То же рассуждение можно применить и для случая пересадки яичников у женщины-гомосексуалистки.

Разумеется, такая пропорция может быть не всегда, она может изменяться в зависимости от количественной пропорции мужского и женского начал после пересадки. Например мужское и женское начала могут оказаться равными, и гомосексуалист превратится в бисексуалиста — такие случаи были; противоположного начала будет все-таки больше, несмотря на пересадку, и субъект останется гомосексуалистом даже после операции — такие «неудачные» случаи тоже были; мужского начала окажется первое время больше, а затем трансплантат рассосется, и у больного сначала исчезнет гомосексуализм, а потом вернется — и такие случаи были.

Практическая сторона всех этих наблюдений незначительна из-за их редкости, но теоретическая очень велика: они обнаруживают первоисточник установки половых влечений. До сих пор все концепции, включая и психоанализ, объясняли механизм превратных половых влечений путем чисто психологических построений, и все это казалось одинаково правдоподобным или неправдоподобным. Теперь ясно, что основа сексуальности — установка полового влечения — является функцией половых желез, и доказывается это не теоретическими рассуждениями, а в сущности опытами на людях.

Еще одна частность. Когда я говорил о том, что у здорового человека созревание характеризуется энергичным ростом одноименного начала — мужского у мужчин и женского у женщин, — то выходило так, как будто противоположное начало совсем гибнет, атрофируется до конца. Так ли это на самом деле?

Можно думать, что это не совсем так. Некоторые мелкие факты дают основание строить другую модель разбираемого явления. Начало противоположного пола — мужское у женщин и женское у мужчин — не гибнет совсем и не исчезает бесследно, а только сокращает свою жизнедеятельность .до минимума под тяжелым напором более сильного противника.

Но когда этот противник в свою очередь слабеет под напором старости, то противоположное начало поднимает голову: теперь, хоть на закате жизни организма, оно может заявить свои права, — между прочим скромное право сообщать организму-хозяину вторичные половые признаки, — разумеется, признаки пола тоже противоположного. И у женщин под старость, когда женское половое начало слабеет и угасает, противоположное — мужское — начало оживает и дарит своей квартирной хозяйке свои половые признаки — усы, бороду, грубоватый мужской голос и некоторый душевный склад, в котором исчезла женственность, но появились мужские черты,

У мужчины этот процесс не так ясен, но тоже, по-видимому, происходит: не даром тысячелетия народной наблюдательности выработали для старого мужчины такие характеристики, как «бабье» лицо, «бабий» голос и т. п.; сюда же, вероятно, надо относить общеизвестную потерю упругости мужской психики и замену ее чертами более мягкой психики женской.

Таким образом современная эндокринология на основании изучения гомосексуализма дает решение проблемы пола, очень отличное от того, которым пользуются широкие массы врачей, не говоря уже о публике. Человек по своим анатомическим задаткам — существо бисексуальное. А если он в большинстве случаев функционально сходит за моносексуального, так это зависит только от перевеса в силе на стороне одного полового начала — чаще всего одноименного. Перевес этот велик, но не настолько, чтобы совершенно убить противоположное начало: последнее все-таки кое-как живет, влачит незаметное существование и только ждет подходящего момента, чтобы поднять голову и начать снова борьбу, когда соотношение сил изменится. Да кроме того и такой исход борьбы бывает не всегда, а только чаще всего. Оба начала могут на всю жизнь оказаться одинаково сильными — бисексуализм, или даже противоположное окажется сильнее — гомосексуализм.

Как сказывается на самом организме-хозяине эта пожизненная борьба двух начал, заключенных в нем, мы не знаем. Может быть, никак не сказывается. А, может быть, сущность старости, прогрессивного одряхления организма и сводится к этой борьбе. Может быть, половая старость и тесно связанная с ней общая старость тем и вызываются, что основное, одноименное половое начало гибнет оттого, что его постепенно подтачивает его слабый, но упорный противник — противоположное половое начало. Если бы это было так, то, может быть, извечная мечта человечества — победить старость — оказалась бы не такой недостижимой, как это кажется; только искать разрешения этой грандиозной биологической проблемы надо было бы в другой плоскости. Может быть, надо было бы избирательными ядами убивать противоположное половое начало и таким образом создать условия для небывало пышного расцвета начала одноименного, которое даст человеку максимум жизненности не только половой, но и общей.

После этого длинного отступления позвольте мне вернуться опять к истерии.

Психоанализ еще задолго до того, как создалась только что изложенная концепция, своими собственными, чисто психологическими методами работал над вопросом о том, какие именно процессы в половой области создают истерию.

Недостаток времени не позволяет мне подробно описать процесс этих исканий, интересный сам по себе, и я могу только вкратце изложить конечные выводы, несколько упрощая и схематизируя их: в целях популярности.

Деятельность половой сферы начинается от рождения человека и продолжается всю его жизнь, подвергаясь только известной эволюции в зависимости от возраста. Сексуальность ребенка не имеет определенной установки — она может быть направлена на такие цели, которые в переводе на язык взрослых людей должны называться половыми извращениями: ее может удовлетворить и испражнение, и мочеиспускание, и такие особенности чисто детского жизненного обихода, как качание в люльке, и многое другое. В том числе она может быть направленна и на лиц своего пола и на лиц пола противоположного. Другими словами, ребенку среди прочих «извращений» свойственна в норме и бисексуальность.

Затем по мере роста такая полиморфность в половой области проделывает сложную эволюцию, — она, если хотите, упорядочивается. В основе этой эволюции лежит борьба разных составных элементов психики: одни из них подавляются, другие берут верх. А конечный результат будет зависеть от того, какие влечения окажутся побежденными и какие — победителями.

Если вы сравните эту концепцию психоаналитиков с той, которую дает эндокринология, то вы невольно поразитесь их сходством: отделенные десятками лет, работавшие независимо друг от друга представители разных специальностей пришли в сущности к одному и тому же построению. Вы согласитесь, что в таком знаменательном совпадении, когда оно есть, всегда кроется неотразимая убедительность. Разницу можно отметить только в частностях да еще в терминологии.

Эндокринология приписывает детской сексуальности то, что в переводе на язык патологии составляет один вид извращения, — бисексуальность; психоанализ добавляет еще ряд других извращений и называет ребенка «полиморфно-извращенным».

И та и другая дисциплины допускают эволюцию сексуальности с возрастом. И та и другая говорят о преобладании одних элементов и подавлении других. Только это «подавление» психоанализ называет «вытеснением» и видит его сущность в переходе вытесненного элемента в подсознательную область.

Переход в подсознательную область означает, что вытесненное не погибло совершенно, а остается жить и так или иначе заявляет о своем существовании. С другой стороны, и эндокринологическая концепция дает основание думать, что подавленное начало противоположного пола все-таки живет и тоже, может быть, заявляет о своем существовании.

Конечный исход борьбы эндокринология видит: или в 1) формировании нормальной сексуальности или в 2) образовании одного из двух извращений — бисексуальности или гомосексуальности.

А как смотрит на тот же вопрос психоанализ? Он видит конечный исход. борьбы, или 1) в формировании нормальной сексуальности, или 2) в образовании всех видов извращений, или 3) в развитии истерии.

Таким образом в понятиях психоанализа истерия есть один из результатов борьбы разных психологических элементов в той части нашей психики, которая ведает сексуальностью.

Я думаю, теперь вам будет нетрудно сделать последний шаг и перевести это положение на язык эндокринологии: истерия есть результат известного соотношения функций двух половых начал, заложенных в организме каждого человека. Это можно еще выразить в форме более привычной, но зато и более бесцветной: истерия есть один из типов дисфункции половых желез.

Истерия и половая извращенность, теоретически, должны быть поэтому в самом близком родстве.

И замечательно, что психоанализ этот теоретический вывод подтверждает фактами: некоторые психоаналитики утверждают, что в каждом случае истерии можно открыть следы половых извращений, и формулируют это таким положением: «невроз — это негатив извращенности».

Клиническая картина
Этиология



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Функционализм психологии более позднего периода, в принципе отвергаемый у нас, все же до сих пор реально сохраняется в таких оперативных психологических единицах, как понятия памяти, внимания и т. п. В трактовке этих понятий обычно функционализм не встречает достаточной критики и не подчиняется принципу целостности и содержательности. Формалистические тенденции далеко не изжиты в психологии.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика