Клиническая картина

Картина этого общего невроза настолько сложна и разнообразна, что дать ее краткое определение очень трудно. Поэтому и здесь лучше всего описать один-два типичных случая. Я начну с так называемой «малой: истерии».

К вам придет молодя женщина лет 26 с массой жалоб. У неё всегда была нервность, но последнее время нервность усилилась до очень больших размеров: всякий пустяк ее волнует, все раздражает, у нее всегда тоска, она часто плачет, а кроме того начались припадки, которые она сама называет «истериками».

Когда больные высказывают массу разнообразных и сбивчивых жалоб, то лучший способ разобраться в них, распутать весь клубок, — это начать методическое изучение с подробного анализа. Так сделаете вы и в данной случае, и картина получится приблизительно следующая.

Очень часто, чтобы не сказать — всегда, вы найдете ту или другую степень невропатической наследственности, органические нервные болезни в роду, алкоголизм или сифилис у родителей, истерию у матери и т. п. Следовательно первый вывод, который вы сделаете сейчас же, — тот, что известные прирожденные изъяны нервной системы: у вашей больной налицо. Подтвердится это изучением детства больной, если только у вас будут подробные сведения: чаще всего это те черты детской нервности, которые я бегло перечислял, когда говорил о неврастении. Затем вы обратите внимание на воспитание больной и, как правило, увидите здесь много грубых ошибок.

Типов этих ошибок так много, что описать и перечислить их все нет возможности. Но несколько типов, самых частых, — по крайней мере в русском быту, — отметить можно и стоит. Это — прежде всего бестолковые, бесхарактерные и неумные матери, которые нередко приходят с дочерью на прием. Их очень легко сразу узнать — этих покорных, кротких старушек, которых дочери постоянно обрывают грубыми и резкими замечаниями вроде «Ах, мама, оставь говорить глупости», «Не слушайте ее, доктор» и т. д. Старушки покорно затихают после таких реплик, и добиться от них чего-нибудь путного не удается. Но в отсутствии дочери они делаются разговорчивыми — даже больше, чем нужно, и из всей их болтовни вырисовывается всегда одна и та же стереотипная картина. Дочь была первым или даже единственным ребенком, и мать ее баловала без меры, — вернее, даже слепо подчинялась во всем ребенку. И в результате уродливой системы домашнего воспитания у дочери развился какой-то своеобразный безудерж, который вы, хорошо изучивши больную, заметите во всей ее психике.

Другой тип тоже очень част на приемах. Приходят собственно две истерички — мать и дочь, — но фигурирует в качестве пациентки дочь, хотя мать начинает свой энергичный рассказ всегда стереотипной фразой:

«Я собственно сама очень нервная, много слышала о вас и сама давно собиралась к вам на прием; но теперь такие обстоятельства, что никак не удается. заняться собой. А сегодня я привела к вам дочь». Дальше весь шумный и.оживленный рассказ поведет полная, упитанная мать, а худая, анемичная и молчаливая дочь будет застенчиво отделываться односложными ответами, несмотря но энергичные подбадривания матери: «Ну, говори, чего ты стесняешься: доктору надо все говорить». Без особого труда удается втянуть мать в подробный рассказ о себе, и тогда выясняется прежде всего, что дело идет о тяжелой истеричке. А если ваш расспрос в этом направлении будет подробным, то перед вами развернется картина того воспитания, которое может дать истеричка: бурные ласки и непомерное баловство, а рядом с этим раздраженные истерические крики, брань и шлепки; тяжелые истерики в присутствии дочери, дикие семейные сцены, во время которых дочь узнает много такого, чего ей знать не надо, и вообще все те бесконечные, шумные истории, на которые так изобретательны истерички. В этой аффективной атмосфере дочь.росла слабым, впечатлительным и замкнутым ребенком, внешне вялым и молчаливым — в полную противоположность своей упитанной, шумной и непомерно разговорчивой матери.

Здесь ошибкой воспитания была необычайно аффективная атмосфера всей жизни в доме и то, что ребенок был постоянным свидетелем и даже страдательным лицом аффективности матери.

И наконец третий, тоже очень частый тип воспитания в анамнезе истеричных — это полная заброшенность ребенка родителями.

Сейчас в связи с ломкой старого быта создается какая-то своеобразная воспитательная атмосфера в семьях. Ее пока трудно охарактеризовать, так как она еще сама находится в процессе формирования; а об ее влиянии на нервную систему сможет высказаться только следующее поколение врачей, когда это влияние определится вполне ясно.

Итак в большинстве случаев у истерички окажется очень важный патогенный фактор — крупные недочеты воспитания. Затем вы имеете много шансов услышать от вашей пациентки рассказ о том, что она много болела в детстве, росла слабым ребенком.

В средней школе она была очень нервна и впечатлительна, а в последних классах с нею один раз случился «нервный припадок»: она сильно плакала, вся дрожала и дергалась, — и было это внешним образом в связи с какой-нибудь школьной неприятностью или с таким случаем, как, например, кто-нибудь во время шалостей испугал больную. Потом следует полоса до замужества, о которой большинство истеричек упоминает почему-то как о периоде очень хорошего здоровья. И наконец замужество, если ваша пациентка замужем. Большею частью с этого момента начинается крупный перелом в здоровье вашей пациентки: почти неизбежные женские болезни, частые теперь аборты, беременности, кормление, материальные недостатки, семейный разлад — все это надломило ее нервную систему. Она сделалась очень нервной, раздражительной, настроение стало неустойчивым, начало меняться от всякого пустяка, и наконец появились истерические припадки, «истерики».

Картину припадков вы изучите частью со слов пациенток, частью по личным наблюдениям: на истерики вас много раз будут звать глубокой ночью перепуганные и очень агрессивные в этот момент мужья, уверяющие что их жена «умирает». Перед началом припадка больная испытывает такое ощущение, как будто вдоль грудины поднимается кверху какой-то комок,. который останавливается в горле и начинает душить, Это — знаменитый globus hystericus,

Появляется неудержимая потребность плакать, и больная разражается судорожными рыданиями. Этот приступ через известное время — разное для каждого случая — постепенно стихает, и больная начинает вся дрожать крупной дрожью, стучит зубами, затем постепенно слабеет и наконец впадает в обморочное или полуобморочное состояние.

Из обморока больная приходит в себя через разное время — иногда через несколько минут, иногда через час-два и даже больше, — довольно-долго чувствует разбитость, слабость, головную боль. Реже наблюдается обратное состояние — чувство какой-то особенной бодрости, освеженности, прилива энергии.

Истерические припадки, по словам больной, бывают у нее с разной: частотой — обыкновенно в связи с какой-нибудь неприятностью.

Если вы теперь поисследуете вашу больную, то, как правило, ничего со стороны нервной системы объективно не отметите. Но наблюдение над психикой чаще всего обнаружит особый душевный склад, так называемый истерический характер. Нельзя сказать, чтобы это всегда удавалось на первом же приеме, хотя для опытного специалиста часто бывает возможно и так. Но нередко нужно сравнительно долго наблюдать больную лично: многие истерички сами описывают свой собственный душевный склад в таких благодушных чертах, что неопытный человек может усомниться в наличности, чего-нибудь ненормального.

В чем состоит истерический характер?

Очень трудно его определить. Учение о характерах сейчас находится еще в зародыше, — это, если хотите, пока больше искусство, чем наука. Несмотря на видимость таких научных аксессуаров, как терминология, здесь по существу дело идет больше о житейских описаниях, чем научных. Только такое определение могу дать и я.

На первом плане надо поставить неустойчивость настроения как одну из самых частых черт истерического характера. Истеричка может быть очень оживленной, даже лихорадочно веселой, а затем сразу, от какого-нибудь пустяка, какого-нибудь незначащего слова обидится, сразу станет грустной и даже заплачет. Или, наоборот, она может быть без причины в сильно подавленном настроении, но какая-нибудь забавная выходка кого-нибудь из гостей сразу рассмешит ее чуть не до слез, и затем она сразу-сделается лихорадочно-веселой.

Аффекты при истерии вспыхивают от незначительных поводов и. проделывают своеобразную кривую, заметно отличную от средней нормы: они быстро нарастают, достигают высоких степеней и затем так же быстро спадают. В переводе на обиходный язык эта особенность создает то, что называется впечатлительностью — «всякий пустяк беспокоит», раздражительностью — «все раздражает» и т. д.

Очень ощутительны в общежитии такие черты истеричных, как наклонность к преувеличениям и нередко очень значительная лживость. по-видимому в основе их лежит между прочим слабость критических процессов вообще и в частности слабость самокритики. Кроме того с давних пор заслуженной известностью пользуется эгоизм истеричных.

Вот, следовательно, картина так называемой малой истерии: ее характеризуют истерический характер и малые истерические припадки.

Как всегда и везде, наблюдаются варианты этой основной картины. Так, припадки иногда выражаются только обмороками или просто приступами плача, а других признаков, только что описанных мною, не бывает.

Или припадки сохраняют типичный вид, но истерический характер получает своеобразный уклон: один из его главных признаков — резко выраженный эгоизм — видимым образом отсутствует и даже заменяется противоположной чертой, так называемым патологическим альтруизмом. Правда, этот альтруизм довольно своеобразный: истеричка может создать себе из кого-нибудь кумир, беззаветно поклоняться этому кумиру, отказывать себе во всем для него, и затем в самый короткий срок разочароваться и превратиться в ожесточенного врага, который не упустит случая сделать какую угодно гадость своему недавнему божеству. И такая перемена может произойти по самому ничтожному поводу

Другие берут на себя обузу в виде попечения о каких-нибудь никчемных родственниках, носятся с ними без конца, позволяют себя эксплуатировать, отказывают себе во всем и приходят в страшное бешенство, если кто осмелится скептически отнестись к объектам их альтруизма.

Третьи в качестве такого объекта своего патологического альтруизма выбирают какую-нибудь общественную работу, забрасывают для нее не только свою личную жизнь, но даже самый элементарный уход за собою, за своим здоровьем, своей внешностью и т. д.

Такая черта на первый взгляд резко противоречит основной особенности истерического характера — своеобразно-зоологическому себялюбию. И только близкое знакомство с такими типами, долгое их изучение открывает тот мостик, который соединяет эти два как будто противоположных душевные движения: можно заметить, как у этих альтруистов просвечивает желание чувствовать себя жертвой, чувствовать себя обиженными, недостаточно оцененными, непонятыми и т. д.

Так, несколько меняясь качественно постепенно слабея количественно, истерический характер незаметными переходами сливается с нормой,, И припадки тоже, меняясь и слабея, постепенно сливаются с нормальным проявлением аффекта — вроде простого плача от расстройства.

Так обстоит дело с истерией на одном полюсе — да границе с нормой. Но картина болезни может меняться и по направлению к другому полюсу —  к большой истерии. И происходит это также путем постепенных переходов. Все резче и сильнее подчеркиваются особенности истерического характера, а наряду с последним появляются временами уже вполне оформленные душевные расстройства.

Меняется и картина припадков, которые приобретают характер так называемых больших истерических припадков. Описать картину такого приладка гораздо труднее, чем эпилептического, так как здесь судорожные движения гораздо разнообразнее и причудливее; можно только подчеркнуть некоторые типы судорог.

Начало припадка чаще всего такое же, как и при малой истерии: сначала globus hystericus, затем судорожный смех, а потом плач, — или наоборот, — и наконец довольно долгий период общих судорог. Последние, как я уже сказал, очень разнообразны: здесь могут быть общие тонические спазмы, крупная и мелкая общая дрожь, клонические судороги конечностей, туловища, шеи и лица в самой разнообразной последовательности. Среди всей этой пестроты можно заметить однако же несколько стереотипных форм. Так, руки поразительно часто сильно ротируются кнутри — или во всех отделах или преимущественно в периферических. Вся конечность может быть или вытянута вдоль туловища или поднята и согнута в разных направлениях.

Но пальцы и кисть почти всегда утрированно согнуты, и такой стиснутый кулак тоже непомерно ротируется кнутри. В туловище нередко наблюдается более или менее сильный opisthotonus.

В ногах чаще всего стопа приходит в положение pes equinus — это самый постоянный элемент судорог, — остальные же сегменты проделывают движения, напоминающие то езду на велосипеде, то движения ножек у грудных детей, то поразительно часто вскидывание ног кверху — сведенных или разведенных. по-видимому гораздо чаще, чем принято думать, видное место в припадке занимают движения полового акта.

Да и само это закидывание ног кверху тоже производит впечатление известного сексуального жеста — показывания своих гениталий, так называемого эксгибиционизма: по крайней мере очень часто, наблюдая приступ большой истерии, можно наряду с судорогой подметить какую-то неуловимую, чисто женскую манипуляцию со своим туалетом, в результате которой платье, рубаха и пр. мгновенно обнажают все тело.

В лице также бывает масса судорог, причем одни из них носят характер утрированных аффективных движений — гнев, страх и т. п., — для других же смысл остается неясным — например сильное вытягивание губ в трубочку, странные интонации голоса и т. п.

Сознание во время припадка всегда более или менее сильно затемняется, и больные, как правило, ничего не помнят о том, что было в это время. Изредка наблюдаются какие-то островки воспоминаний — отдельные, недолгие моменты припадка, о которых больные кое-что помнят.

Однако затемнение сознания не достигает таких глубоких степеней, как при эпилепсии, и последующая амнезия не бывает такой полной. Известная степень восприятия и даже оценки окружающего сохраняется во время припадка, что видно па поведению больных: опыт показывает, что чем больше хлопочут и волнуются окружающие, тем дольше тянется припадок. Любопытную картину представляют те случаи, когда изредка помощь при истерическом припадке подают бывалые истерички же: какой-то непередаваемый оттенок иронии, скептицизма и вместе с тем грубоватой бесцеремонности их ведет .к тому, что припадок оканчивается быстро, и во всяком случае, как мне кажется, в нем не бывает тех элементов сексуальной разнузданности, как при другом: составе аудитории.

И полного воспоминания о припадке или, точнее, соответствующего рассказа от больных нередко добиваются путем гипноза или психоанализа. Другой вопрос, насколько такие рассказы соответствуют действительности: раньше им верили безоговорочно, сейчас же раздаются скептические голоса о возможности внушенных рассказов или по крайней мере ложных воспоминаний — псевдореминисценций.

Весь припадок продолжается разное время, но в общем гораздо дольше эпилептического — 20 — 30 — 40 минут и даже гораздо дольше. Последующие явления такие же, как и после малого припадка.

Чтобы покончить с картиной истерических припадков вообще и больше к ним не возвращаться, я хочу коснуться старого вопроса о том, что «чувствует», как говорили раньше, больная во время истерического припадка или что она «переживает» в это время, как говорят теперь. Это вопрос старый, как сама истерия, но я бы не считал его совершенно выясненным и сейчас. Новейшее учение об истерии рассматривает припадок как мимическое выражение некоторого тягостного переживания, случившегося: с больной когда-то раньше.

Все физические проявления припадка являются, по этому толкованию у своего рода мимикой, жестами, а самый припадок в целом, — если хотите, пантомимой, некоторой сценой, разыгранной без слов, а с помощью только разных телодвижений.

С этой точки зрения теряют свою остроту те вопросы, которые тревожат не только публику, до и врачей-неспециалистов: что чувствует больная: во время припадка? Испытывает ли она физические мучения, на которые как будто указывают ее рыдания, страдальческая мимика и т.д ? Если приведенное толкование правильно, то больная, хотя и галлюцинаторное вновь переживает какое-то тягостное событие, которое она пережила давно,. и вопрос о ее состоянии приблизительно равносилен вопросу: что испытывает нормальный человек, переживающий какое-нибудь тягостное событие? Испытывает ли он физические мучения, на кототые указывает его страдальческая мимика и его телодвижения?

Серьезнее вопрос о том, какое именно переживание имеет место во время припадка. Сейчас существует тенденция давать такой ответ, что переживание это носит характер сексуальный в широком смысле. по-видимому это верно даже для малых припадков, где изменения сознания доведены до минимума и где превращение душевного переживания в припадок-пантомиму совершается без галлюцинаций. Сейчас сформировалось большое число женщин-врачей, среди которых немало страдает истерией. Их рассказы о своих припадках гораздо откровеннее, научнее и потому ценнее, чем рассказы публики.

И интересно, что уже от целого ряда врачей-истеричек, знакомых с половой жизнью я слышал признания, что в сумме ощущений малого припадка очень явственно чувствуется многое из того, что ощущается во время полового акта.

С этой точки зрения приобретают особый интерес те случаи, где истерички, по их собственному признанию, сами вызывают у себя припадок, как-то сами «настраивают» себя. Равным образом этот факт, может быть, проливает некоторый свет на два типа послеприпадочных состояний — в одних чувство бодрости, жизнерадостности и прилива энергии, в других разбитость, вялость, тяжелое самочувствие, такие точно два типа состояний наблюдаются у женщин после полового акта — в зависимости от полноты его завершения.

Я очень задержался на большом истерическом припадке: позвольте поэтому напомнить вам, с чего зашел этот разговор. Итак для большой истерии я отметил пока два характерных симптома: 1) резко выраженный истерический характер и 2) большие истерические припадки.

Третья черта — это появление массы симптомов со стороны соматической и симпатической системы. Их я разберу по группам.

1) Параличи. По распределению дело может идти о гемиплегии, параплегии, моноплегии, общей слабости. Внимательное изучение чаще всего открывает разницу в картине по сравнению с органическими процессами.

Так, гемиплегия обыкновенно остается все время вялой, без патологических рефлексов. Походка при истерической гемиплегии заметно отличается от органической: больные не «косят» ногою, а тянут ее за собой, слегка согнутую в колене, как мертвое тело. Симптом этот известен под названием «походки Тодта» — по имени автора, отметившего ее.

Параплегия тоже бывает вялой, без патологических рефлексов, без расстройств тазовых органов. Курьезно часто встречается такое явление: больная лежит на спине и не может поднять ноги кверху по вашей просьбе, т. е. дает картину паралича подвздошно-поясничной мышцы. А затем вы прижмете ее ноги к постели и попросите ее без рук перейти в сидячее положение. т.е. опять-таки сократить каждый m. ileopsoas. И больная хороню выполняет это движение, так как в ее представлении у нее парализованы ноги и она их не может поднимать; а переход в сидячее положение — это не ноги, а туловище, которое у неё не парализовано.

Моноплегии. Они не совпадают с районом нерва или. корешка, а дело идет о массовом поражении всей конечности. Распределение здесь соответствует анатомо-физиологическим представлениям публики, которая знает движения всей кисти с пальцами или просто всей руки вообще, всей ноги и т. п.

Общая слабость — тип расстройства в двигательной сфере, напоминающий то, что бывает после тяжелых инфекций вроде брюшного тифа, пневмонии и т. п.

Я коснулся вопроса о тонусе. Он, говоря вообще, остается нормальным, но его повышение может симулировать следующая группа расстройств.

2) Контрактуры. Они заметно отличаются от органических — прежде всего по распределению, которое не совпадает с анатомическими взаимоотношениями. Поэтому наряду с такими банальными контрактурами, как pes equinus, встречаются самые причудливые установки. Затем, сопротивление при попытке преодолеть контрактуру, как правило, огромное И, как правило же, больные при таких попытках жалуются на «нестерпимую» боль, чего обыкновенно не бывает при органических контрактурах. Контрактуры наблюдаются не только в конечностях, но и в мышцах позвоночника, шеи, лица, языка и даже глаз.

3) Расстройства чувствительности. Расстраиваться может как специальная чувствительность, так и общая. Поражаться может каждый орган чувств, и в результате этого наблюдается амблиопия или амавроз, сужение поля зрения, микропсия, макропсия, глухота, аносмия и т. д.

В сфере общей чувствительности может расстраиваться каждый вид ее порознь или в разных сочетаниях. Поэтому прежде всего могут быть анестезии с распределением по типу гемиплегическому, параплегическому и моноплегическому. Очень распространен ампутационный тип границ,, а также распределение в виде самых причудливых бляшек. Степень анестезии колеблется в самых широких пределах, начиная от незначительного-понижения и кончая полной утратой чувствительности, позволяющей безнаказанно переносить любую боль.

Очень характерны для истерии колебания в степени анестезий и изменчивость их границ, причем все перемены могут происходить иногда в самый короткий срок.

Очень обычны также явления раздражения — гиперестезии, парестезии и самые разнообразные боли. Болям этим, говоря вообще, нет числа — у истерички всегда что-нибудь болит и притом, по ее словам, невыносимо, — и поэтому выделить здесь типичные болевые синдромы очень трудно. В прежнее время был в большой моде clavus hystericus — «истерический гвоздь» — тип головной боли с таким ощущением, как будто в темя вбит гвоздь;. но сейчас и эту картину постигла судьба всех старинных вещей — их почти никогда не приходится видеть.

4) В рефлекторной сфере, как правило, ничего ненормального не наблюдается, если только не считать бесконечного спора о возможности здесь иногда патологических рефлексов.

5) Зато в симпатической сфере расстройств необыкновенно много, — может быть, больше, чем где бы то ни было: перечислить их — это значит перечислить все функции sympathici.

Так, иногда наблюдается монокулярная диплопия или даже полиопия, которая по ходячим представлениям, объясняется спазмом аккомодации.

Изредка встречается спазм мышц зрачка, симулирующий рефлекторную неподвижность зрачков. Очень нередки расстройства аппетита — чаще анорексия, изредка булимия. Очень обычны рвоты, запоры, поносы — часто в явной связи с душевными волнениями. То же можно сказать относительно полиурии и поллакурии. Кажется, ни один случай не обходится без сердечных расстройств самых разных типов: здесь и сердцебиения, и боли в сердце, и одышка, и аритмия, и то, что больные называют «сердечными припадками», и т. д. и т. д. Довольно обычны и вазомоторные расстройства — отеки, местные анемии, гиперемии и т. п.

Иногда наблюдаются и секреторные расстройства, — чаще в форме разных аномалий потоотделения. Много споров вызвала и до сих. пор вызывает возможность трофических расстройств в виде разных кожных язв, некрозов и т. п. по-видимому они или так редки, что можно прожить всю жизнь и их не видеть, или являются продуктами симуляции.

Все эти симптомы — то порознь, то в разных сочетаниях — вспыхивают на долгое или короткое время в разные периоды болезни, исчезают,. опять рецидивируют и т. д.

6) Особое место занимают душевные расстройства в форме психозов при истерии. Они подробно разбираются в психиатрии, и здесь можно дать. только короткий перечень их. Самым обычным типом их являются сумеречные состояния — с бредом или без него. Затем идут депрессивные состояния, реже — .экзальтированные. Наконец не особенно редки сноподобные состояния разных типов: летаргия — длительный сон в течение недель,. месяцев и даже лет, нарколепсии — короткие приступы сна, сомнамбулизм». сны наяву д т. п.