Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

СТОЛБНЯК. TETANUS

 

Клиническая картина. Это — инфекция, отравляющая клетки периферического двигательного нейрона и дающая клиническую картину, в которой главное место занимают тонические и клонические судороги.

Заболевать могут все возрасты — от новорожденных детей до стариков — и оба пола. Но главная масса случаев приходится на молодой и средний возрасты — от 20 до 40 лет — и притом чаще на мужчин.

Хотя картина столбняка очерчена сравнительно резко, однако и в ней есть разные варианты, и, чтобы вам легче разобраться в них, я опишу сначала один типичный случай.

Мужчина работал где-нибудь в саду; копался в земле, поранил руку и загрязнил ее землей. Он не обратил внимания, скоро забыл об этом и около недели был совершенно здоров. А затем началось чувство легкого недомогания и боль в месте пореза. Так прошло 2 — 3 дня, и в начале 2-й недели утром появился первый признак чего-то нового: спазм жевательных мышц, тризм. Эти судороги держались по четверти часа, и больше, временами проходили и опять появлялись на самое короткое время, потом опять надолго и т. д. Другими словами, дело шло о приступах тонических и клонических судорог, отделенных друг от друга периодами нормального состояния.

Затем очень скора появились такие же судороги в лице.

Здесь преобладал тонический спазм, к тому же неравномерный в различных мышцах. И в результате пестрой игры разных мышечных групп создается своеобразное выражение лица, которое придется вам не раз видеть у таких больных: они как будто саркастически все время слегка-улыбаются. Этот симптом с давних пор носит название risus sardonicus.

К этому времени обыкновенно обращаются за врачебной помощью, и дальше развитие болезни будет идти на ваших глазах. Тонические спазмы и клонические судороги распространяются дальше. Они захватывают затылочные мышцы, отчего голова во время приступа запрокидывается назад. Потом они распространяются на глотку, и во время приступа глотание делается невозможным. Итак как иногда такие судороги вызываются видом питья и еды, то получается картина, несколько похожая на бешенство.

Затем приходит очередь мышц туловища, и прежде всего спинных. При судорогах здесь туловище выгибается дугой, открытой кзади, — это называется opisthotonus.

Если мышцы сокращаются не с обеих сторон, а с одной, то получается искривление туловища вбок — так называемый pleurothotonus.

Иногда судорога брюшных мышц и сгибателей позвоночника дает изгибание корпуса кпереди — emprosthotonus.

Коме мышц спины очень обычны судороги мускулатуры грудной клетки, отчего получаются серьезные расстройства дыхания и даже асфиксия.

Потом идут конечности. В руках судороги реже и касаются главным образом сгибателей в локтях; меньше сгибаются кисти и еще меньше пальцы. Зато в ногах почти всегда есть судороги: ноги выпрямлены в тазобедреных и коленных суставах, прижаты плотно одна к другой, стопы находятся в положении pes equino-varus.

Так распределяются судороги при столбняке. Повторяю еще раз, что они носят характер приступов разной частоты и продолжительности: то возникают долгие тонические спазмы на 20 — 30 минут, то короткие клонические судороги, то все мышцы расслабляются, и наступает успокоение. Таких припадков может быть очень много в сутки, и возникают они от самых незначительных причин — от внезапного стука, шума, от попыток съесть что-нибудь или выпить, а иногда без всякого видимого повода — в силу каких-то внутренних механизмов.

Все эти приступы или нарастают, делаются чаще и сильнее до самой смерти больного, или постепенно становятся слабее и реже, если больной выздоравливает. Обращу еще ваше внимание на проливные поты, которые часто наблюдаются во время судорожных приступов. В остальном со стороны нервной системы никаких отклонений от нормы не наблюдается.

Я описал вам картину общего столбняка. Она может подвергаться разным вариациям в отдельных случаях. Условия заражения могут несколько меняться: больной падает где-нибудь на улице, получает ссадину и засоряет ее пылью; некультурные люди, по рецептам домашней медицины, прикладывают к порезу паутину или такие мудреные смеси, как сметана пополам с навозом; во время войны раненые вываливались в пыли, и раны их инфицировались клочками грязного белья и платья; у новорожденных загрязняется пупок при перерезке и т. д. и т. д. Общее во всех этих условиях — попадание на рану земли или навоза, в которых живет возбудитель столбняка.

Может варьировать срок между заражением и вспышкою болезни — от суток до 3 недель и даже больше. Это неправильно называют инкубационным периодом: дело здесь не в инкубации паразита, для которой большею частью нужно несколько дней, а в задержке ее случайными моментами, которые не дают подходящих условий для развития. Может варьировать. частота, сила и распространенность припадков.

Общая продолжительность болезни может то сокращаться до суток, то затягиваться на 2 — 3 месяца и даже больше. Степень распространенности судорог .тоже может быть разная, — начиная от поражения почти всех мышц и кончая сравнительно небольшим участком тела.

Из всех этих вариантов я опишу два, так как они имеют практическое значение.

Один — это столбняк новорожденных (tetanus neonatoruni). Пуповина при перерезке загрязняется, инфицируется, и в результате у-ребенка на 2-й неделе его жизни развивается картина общего столбняка с тяжелым течением и летальным исходом в 3 — 4 дня. Теперь такие картины попадаются, редко, но в доасептическое время бывали в родильных домах целые эпидемии столбняка новорожденных.

Относительно тропических стран сообщают и сейчас еще совершенно сказочные вещи: например в одной из французских колоний Южной Америки, Кайенне, около одной четвертой части новорожденных-негритенков погибает от столбняка.

Другой вариант — так называемый местный столбняк (tetanus localis). Суть дела здесь состоит в том, что столбнячные судороги развиваются в окружности раны и не распространяются далеко в стороны, — столбняк не генерализуется. Так может быть до самого конца болезни, а концом бывает чаще всего выздоровление: tetanus localis дает сравнительно хорошее предсказание.

Но может быть и так, что дело начинается местным столбняком, а кончается общим. Клинических типов местного столбняка много, так как инфекция может проникнуть в любое место: возможны, стало быть, судороги в одной руке, одной ноге, в туловище и т. д.

Перечислять и описывать все такие симптомокомплексы нет смысла, да это и трудно. Но один из них нужно описать отдельно, так как он довольно своеобразен и может вызвать затруднения в диагнозе. Это так называемый столбняк головы (tetanus capitis); его называют еще и tetanus bulbaris, и tetanus cephalicus, и tetanus facialis. Развивается он при вхождении инфекции где-нибудь на голове или лице.

Дело здесь начинается в области одного или обоих лицевых нервов судорогами, которые довольно быстро сменяются параличом лицевого нерва одной стороны или обеих. Затем присоединяются вместе с судорогами затылочных мышц параличи бульбарных и глазных нервов, и на этом распространении болезнь оканчивается. Большею частью tetanus capitis не генерализуется и представляет сравнительно благополучную форму болезни.

Чтобы покончить с клиникой столбняка, мне остается упомянуть еще о трех его осложнениях. Одно из них — пневмония: ее дают застои в легких вследствие частых судорог дыхательных мышц, а также попадание в бронхи слюны и пищевых частиц вследствие судорог глотки. Другое — это контрактуры, которые остаются иногда надолго, после того как болезнь уже прошла. Их механизм неясен; по-видимому долгие, частые и сильные судороги влекут за собою стойкое укорочение мышц, их ретракцию. Третье, сравнительно редкое, — это надрывы мышц с последующими гематомами они происходят от непомерно сильных и внезапных судорог, как это изредка бывает и у здоровых людей при подходящих условиях. патологическая анатомия. Если исключить случайные осложнения, то главные изменения находятся в клетках периферического двигательного нейрона. Это все те картины, которые открывает окраска по Нисслю: тигролиз разных видов, т. е. распыление телец Ниссля, эксцентрическое положение ядра, кариорексис и т. п. патогенез и этиология. Возбудителем болезни является особый паразит — Bacillus tetani. Сведения о нем я предполагаю известными вам из курса бактериологии и подробных описаний делать не буду. Напомню только 2 — 3 основных факта.

Эта палочка находится главным образом в земле. Отсюда с кормовыми травами она попадает в кишечник лошадей и коров и там живет в качестве сапрофита. Следовательно главные среды ее — земля, пыль и навоз, а также вое то, на что могут попадать эти вещества. Проникнув в рану, споры паразита размножаются; выработанный палочками токсин по осевым цилиндрам двигательных нервов доходит до клеток серого вещества и связывается ими. Действие токсина на двигательную клетку — главным образом возбуждающее, и потому в картине болезни преобладают явления раздражения — судороги разных типов. Но, по-видимому, тот же токсин содержит и элементы парализующие: на это указывает возможность параличей черепных нервов при tetanus capitis, а также изредка спинальных нервов.

Судя по некоторым наблюдениям и опытам, паразит иногда может оставаться в латентном состоянии разное время, находясь ц в ране, и в крови, и даже в некоторых внутренних органах. А затем, когда защитные силы организма ослабеют почему-нибудь, он развивается и дает картину болезни.

Так объясняется прежде всего тот непомерно большой срок, который иногда наблюдается между заражением и вспышкою болезни. Если травма была незначительная, после нее прошло много времени и она забылась, а роль ослабляющего момента играла случайная инфекция простудного типа, то создается впечатление, будто столбняк развился после простуды. Отсюда создалось и долго держалось представление, что существует еще особая форма — ревматический столбняк, tetanus rheumaticus..

Возможно, что к этому представлению приводит и другой механизм болезни — попадание возбудителя с пылью в дыхательные пути, откуда он через случайные мелкие повреждения слизистой попадает в кровь.

Остается еще один вопрос: отчего собственно умирают больные столбняком? Как связать смерть при этой болезни с механизмом действия токсина? Часть умирает от последствий самой раны, от таких осложнений, как пневмония, кровоизлияния в разных органах, от асфиксии и т. п. Но, по-видимому, большинство все-таки умирает от паралича блуждающего нерва, на который токсин действует так же, как, например, на лицевой нерв при столбняке головы. лечение и прогноз. Основной лечебной мерой является применение противостолбнячной сыворотки. Ее действие состоит в том, что она нейтрализует свободно циркулирующий токсин. Но против токсина, уже связанного двигательными клетками, она бессильна. Отсюда — очень тяжелое требование к сывороточной терапии столбняка: ее надо начинать как можно раньше, чтобы иметь шансы на успех. А так как диагностировать столбняк можно только тогда, когда уже известная часть токсина связана с нервной системой, то применяется сыворотка в сущности всегда с опозданием. Отсюда — то, что в переводе на язык практической медицины называется слабым действием сыворотки она далеко не дает таких блестящих результатов, как, например, противодифтерийная сыворотка. Но примененная в качестве профилактической меры, т. е. сейчас же после ранения, она оправдывает свое назначение и резко понижает шансы на заболевание столбняком.

Лучшая техника сывороточного лечения такая.

Надо ежедневно вливать в позвоночный канал 100 единиц сыворотки с обычными предосторожностями, т.е. подогрев ее и выпустив такое количество спинномозговой жидкости, сколько вводится сыворотки. Кроме того в первые дни следует вливать еще в вену (раза 2 — 3) по 50 единиц.

Если есть рана, через которую прошла инфекция, то следует впрыснуть вокруг нее в мягкие ткани тоже 20 — 30 единиц. Если есть сухой антитоксин, можно присыпать им рану.

Общее количество введенной сыворотки может достигать одной, двух и даже трех тысяч единиц. Американскими врачами зарегистрированы случаи, когда вводилось около миллиона единиц, т. е. около 6 л сыворотки на сумму около 1000 руб.!

Однако даже такая сказочная техника лечения не всегда гарантирует успех, и потому не надо отказываться от применения одновременно с. сывороткой и других средств.

В качестве таких можно рекомендовать впрыскивание — внутримышечное или подкожное — Sol. Magnesii sulfurici (10 — 2б%) в количестве от 10,0 до 25,0. В легких случаях больные выздоравливают от одной магнезии, в тяжелых же ее следует применять одновременно с сывороткой.

То же можно сказать и относительно применения карболовой кислоты. Впрыскивают под кожу Sol. Ac. carbolici 3%, 1,0 — 3,0, через каждые три часа.

Применяют хлорал-гидрат в клизмах такого состава:

Chlorali hydrati 2,0

Aq. destillatae

Mucil. amyli tntici aa

q. s. ad 50,0

M. D S. Клизма.

 

Таких клизм следует делать до трех в сутки.

Можно комбинировать с хлоралом одновременные впрыскивания морфия в обычных дозах.

Необходим очень тщательный уход за раной, если она еще осталась . Какое ПРЕДСКАЗАНИЕ дает столбняк при такой терапии? Очень тяжелое. Общий столбняк без применения сыворотки дает около 85% смертности. Местный чаще всего дает выздоровление. При сывороточном лечении общего столбняка смертность равна, если взять среднее арифметическое от разных сводок, 40%. Общая продолжительность тех случаев, которые заканчиваются выздоровлением, 1 — 2 месяца.

После тяжелых случаев иногда надолго остаются контрактуры — в конечностях, жевательных мышцах и т. д.

 

 

ОТДЕЛ СЕДЬМОЙ. СТОЛБНЯК И БЕШЕНСТВО
БЕШЕНСТВО. ВОДОБОЯЗНЬ. RABIES. LYSSA. HYDROPHOBIA



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

На таком соображении нужно немного задержаться. Если бы это было верно, то спирохета сухотки отличалась бы от нейротропной спирохеты, дающей, например, спинальный сифилис, так как последний поддается специфическому лечению. Это была бы. уже третья разновидность бледной спирохеты. А так как кроме сухотки есть еще другие формы так называемого парасифилиса, т. е. по существу все-таки другие формы сифилиса, то пришлось бы допустить довольно много разновидностей бледной спирохеты.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика