ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. HERPES ZOSTER

 клиническая картина. Это — пузырчатая высыпь на коже по ходу корешков. Болезнь встречается у лиц обоего пола, преимущественно у взрослых. Начинается она по типу инфекции, т. е. с повышения температуры, иногда желудочно-кишечных расстройств, чувства общего недомогания. Затем в том или другом месте появляются боли и участки покраснения кожи. Очень скоро на таких покрасневших местах появляются мелкие пузырьки, которые частью увеличиваются, частью сливаются, и в конце концов образуется пузырчатая высыпь с прозрачным серозным содержимым. Дальше жидкий выпот мутнеет, пузырьки лопаются, и на месте их получается сухой струп. Постепенно он отваливается, и молодая покрасневшая кожа под ним скоро принимает нормальную окраску.

Только в очень редких случаях процесс протекает более бурно, выпот принимает гнойный или геморрагический характер, и заживление происходит путем образования рубца, как после оспы.

Кроме кожной высыпи нередко бывает припухание ближайших лимфатических желез.

Я мельком упомянул о болях в месте высыпи. Нужно коснуться этого пункта подробнее. Каждая высыпь тесно связана с явлениями чувствующего раздражения в этом месте. Здесь бывают невралгические боли — или еще до высыпи, или одновременно с ней, или после нее. Во время высыпи здесь можно наблюдать кожную гиперестезию, реже — понижение чувствительности, и изредка так называемую anaesthesia dolorosa — сочетание боли с анестезией

Где и как распределяется herpes zoster? Чаще всего — на туловище, по ходу межреберных нервов, т. е. в виде полупояса и изредка в виде полного пояса. Фактически сыпь не образует непрерывной, сплошной линии пузырьков, а как бы очень редкий пунктир, местами сгущающийся. Таких мест, где пузырьки сгущаются в округлые скопления, обыкновенно три: 1) вблизи остистых отростков позвонков на уровне больных корешков, 2) подмышечной линии и 3) по сосковой линии.

Локализация на туловище составляет приблизительно около 2/3 всех случаев опоясывающего лишая. Вторым по частоте местом является лицо, т.e. ветви тройничного нерва. Процессу в первой ветви тройничного нерва. соответствуют невралгические боли здесь и высыпь на глазном яблоке: конъюнктивит, кератит и даже панофтальмит

Процесс в области второй и третьей ветвей дает кроме болей высыпь на слизистой рта. На последнем месте стоят конечности, где пузырьки располагаются обыкновенно в пределах корешковых зон.

О течении особенно много говорить не приходится, так как в сущности все уже сказано. Болезнь длится недолго и, как правило, оканчивается выздоровлением. Можно, пожалуй, подчеркнуть только одну особенность, заживление под струпом тянется несколько дольше, чем можно было бы ожидать по аналогии с обычными мелкими ссадинками и ранками.по-видимому в этом сказываются некоторые расстройства трофизма с их характерной особенностью — медленным заживлением. патологическая анатомия. Анатомической картины кожных изменений я не буду касаться — ее вы, вероятно, знаете из курса кожных болезней. Остановлюсь только на изменениях в нервной системе.

Они локализуются, в межпозвоночных и симпатических ганглиях. В межпозвоночных узлах наблюдается воспалительная инфильтрация лейкоцитами и плазматическими клетками, а также геморрагические очаги. Воспалительные инфильтраты занимают и паренхиму ганглия, и его сосуды, и даже его соединительнотканную оболочку. Ганглиозные клетки в большем или меньшем числе подвергаются некрозу и уничтожаются нейрофагами. Наряду с разрушением тканей можно видеть и процесс регенерации нервных отростков, а по окончании процесса — рубцовое разрастание межуточной ткани ганглия.

Аналогичные изменения можно найти в соответствующих пораженному уровню симпатических ганглиях пограничного столба и в самом пограничном столбе симпатического нерва.

А в случаях, где herpes был на лице, те же изменения можно видеть в гассеровом узле.

Общая характеристика анатомического процесса: острое геморрагическое воспаление в межпозвоночных и симпатических узлах, а также в пограничном стволе симпатического нерва. патогенез и этиология. Общий смысл анатомических изменений указывает на поражение рефлекторной дуги симпатического нерва. Вы помните, что как ни смотреть на вопрос о «чувствующих системах дня сосудов и других органов с гладкой мускулатурой, волокна с такой функцией проходят через межпозвоночные узлы. Так как в узлах разыгрывается воспалительный процесс, то приводящая половина рефлекторной дуги тем самым поражается. С другой стороны, отводящая половина той же дуги проходит через позвоночные ганглии и пограничный ствол симпатического нерва, т. е. через те органы, где также разыгрывается воспаление. Следовательно и отводящая половина рефлекторной дуги симпатического нерва тоже поражена.

Итак патологическая анатомия подсказывает, что суть процесса — в повреждении рефлекторной дуги для каких-то аппаратов симпатического нерва. Какой это аппарат, можно только гадать. Вернее всего — это кровеносные сосуды. Но как из этого факта вывести механизм образования пузырьков? Здесь мы сталкиваемся с очень трудным и неразработанным вопросом, на который полностью ответить почти невозможно. Можно только немного подойти к его решению путем анализа соответствующих фактов.

Развитие опоясывающего лишая начинается с гиперемии. Следовательно или парализуются сосудосуживатели, или раздражаются сосудорасширители.

Какая из двух возможностей на самом деле осуществляется, не так важно. Важно только то, что при любом из двух допущений дело идет о процессе в отводящей половине рефлекторной дуги. Достаточно ли этого, чтобы дать герпетическую высыпь? По-видимому — нет. по-видимому от этого получается только гиперемия; а для создания высыпи необходимы еще чувствующие раздражения, т. е. процесс в приводящей половине дуги. По крайней мере, некоторые факты говорят за это. Приведу два примера. Наблюдение над herpes labialis, который во многом похож на herpes zoster, показывает, что он тоже начинается с красноты и легкого зуда. И если наученный опытом больной не начнет чесать и царапать зудящее место, то дело может и не дойти до высыпи, или же последняя будет очень незначительна. Но обыкновенно бывает иначе. Зная о предстоящем косметическом безобразии, больной каждую минуту рассматривает себя в зеркало, все время ощупывает больное место, трогает его на разные лады и т. п. и в конце концов вызывает появление волдырей. А окружающие дают правильный совет, подсказанный вековым опытом «не трогай руками, — будет хуже». «Не трогай» — т. е. не наноси чувствующего раздражения, не давай возможности образоваться полному рефлекторному току.

Или другой пример. Всякий знает, что укус комара вызывает ощущение некоторого зуда. Если вытерпеть и не расчесать ужаленное место, кроме мелкого инфильтрата ничего не будет. Но если начать чесать, т. е. наносить чувствующее раздражение, отводящая половина рефлекторной дуги сейчас же дает бляшку отека.

Следовательно чувствующие импульсы каким-то образом помогают образованию выпота. При herpes zoster межпозвоночные ганглии делаются ареной воспалительного процесса, который является источником раздражения чувствующих волокон и клеток. Вероятно, это раздражение вызывает чувствующие импульсы, т. е. то, что соответствует в приведенных примерах расчесыванию и т. п.

Только рождается чувствующий импульс не в коже, не на периферии, а гораздо выше — т. е. в межпозвоночном узле. Этот импульс передается на отводящую половину дуги, и возникает рефлекторный ток Как он создает пузырек, повторяю, неизвестно. Может быть, от такого тока сосуд делается порозным и пропускает выпот.

Наряду с такими неполными объяснениями существуют и другие, тоже неполные.

Herpes zoster в основе своей — действительно инфекционное заболевание межпозвоночных ганглиев. Но паразит проводится по нервным стволам на периферию так, как при столбняке и бешенстве он проводится с периферии к центру. Доходя до кожи, он вызывает местный дерматит с образованием пузырьков.

По другому варианту — такой же кожный инфекционный процесс вызывается заносом паразита через кровь.

Что поражает ганглии? По-видимому какой-то паразит, природа которого неизвестна. Некоторые пытаются сблизить его с возбудителем полиомиэлита, стараются даже доказать, будто здесь также получается иммунитет и дважды herpes zoster не бывает. По этому поводу можно сказать, что факт развития иммунитета после этого заболевания по крайней мере сомнителен, а все предположения о природе возбудителя являются простыми догадками.

До сих пор я говорил о механизме высыпи. Нужно сказать два слова. о расстройствах чувствительности. Они легко объясняются тем же поражением межпозвоночных ганглиев: раздражение чувствующих проводников и клеток здесь дает и боли, и гиперестезии, и анестезии. А доказанный анатомически процесс регенерации нервных волокон объясняет, почему все эти расстройства со временем, проходят. лечение и прогноз. Терапия кожной высыпи сводится к применению высушивающих присыпок — Magisterium bismuthi, Amylum triticum и т. п. Боли лечатся по общим правилам для невралгий. предсказание всегда хорошее.

Последнее время вопрос о herpes e снова занял внимание невропатологов в связи с изучением летаргического энцефалита. В картину последней болезни входит между прочим более или менее обильное высыпание herpes а. Делаются настойчивые попытки доказать, что в содержимом кожных пузырьков находится тот самый вирус, который дает и летаргический энцефалит. Отсюда — представление об опоясывающем лишае как о местной кожной инфекции. Как примирить этот взгляд, все-таки, по-видимому, имеющий данные за себя, с той системой сведений, которую я только что вам изложил и которая тоже имеет данные за себя?

Допускают, что существует и иной тип herpes а. Он похож на предыдущий только одним элементом клинической картины — наличностью кожной высыпи. Но последняя отличается случайным распределением, не связана с районами корешковой иннервации, и патогенетическая ее сущность другая.