Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

 Клиническая картина

Под этим названием подразумевается развитие воспалительных очагов в полушариях большого мозга, не дающее нагноения. Такие очаги могут развиваться под влиянием трех следующих факторов: 1) инфекции, 2) интоксикации и 3) травмы. Токсическая этиология представляет редкое явление; то же можно сказать и относительно травмы, — если исключить военное время, когда эта причина становится повседневной. Наоборот, инфекционное происхождение энцефалита — самое частое. Энцефалит может развиться в любом возрасте, но чаще он бывает у детей. Поэтому как тип случай энцефалита, представляет мозговое осложнение какой-нибудь общей или местной инфекции у ребенка. Постараюсь описать вам такой случай.

Пациент, к которому вас позовут, будет ребенок 3 — 4 лет, заканчивающий какую-нибудь инфекционную болезнь, например инфлуэнцу. На фоне поправления у него вдруг появляется новая какая-то картина: он сделался плаксивым, вялым, стал жаловаться на головную боль, его несколько раз прослабило и даже вырвало. Когда измерили температуру, оказалось, что она высока — что-нибудь около 39°. Родные решают, что дело идет о «засорении желудка»; такого же мнения обыкновенно бывает и приглашенный детский врач, который назначает поэтому слабительное и диэту. Но к ночи температура поднимается еще больше, и появляется тяжелый мозговой симптом — приступ общих или кортикальных судорог. После припадка ребенок теряет сознание и остается до утра в состоянии спячки, иногда прерываемой судорогами.

На утро вы найдете у него картину, складывающуюся частью из симптомов менингита, частью же из мозговых симптомов. Так, налицо будет легкая ригидность затылка, иногда намек на симптом Кернига. С другой стороны, вы увидите содружественное отклонение головы и глаз, заметите намечающийся гемипарез, например правосторонний, кое-какие патологические рефлексы справа. В паретичной правой половине тела вы иногда заметите подергивание или какие-то беспорядочные движения, наподобие тех, какие наблюдаются, например, у тифозных. Сознание у ребенка более или менее затемнено, он, видимо, не совсем ясно сознает окружающее, плачет или стонет, или же просто молча лежит в сонливом состоянии. Пульс часто не соответствует высокой температуре, — бывает несколько замедлен. Если вы сделаете поясничный прокол, то увидите, что спинномозговая жидкость находится под повышенным давлением. Но в составе ее особенно резких изменений вы не найдете: самое большое, что будет. — это чуть увеличенное количество белка и иногда ничтожный плеоцитоз; а часто последнего и вовсе не бывает.

Такое состояние будет продолжаться около недели. Оно будет приблизительно однородным, и только в некоторые дни эта однородность будет нарушаться известным улучшением всех симптомов на несколько часов. Со второй недели такие улучшения станут чаще и дольше, и наконец на исходе ее ребенок оправится. И тогда сразу выяснится, что у него остался какой-нибудь тяжелый гнездный симптом, например правая гемиплегия обычного церебрального типа. В дальнейшем она может несколько уменьшиться в своей силе, но затем проделает обычную эволюцию: в конечностях со временем разовьются спастические явления, контрактуры, а с годами — отсталость в росте. Очень часто кроме того будет и психическая отсталость разных степеней и форм — вплоть до глубокого слабоумия, — а иногда еще эпилепсия.

Довольно обычным вариантом являются такие случаи, когда инфекция, создавшая энцефалит, была неопределенной природы и кроме того слабо выражена. Тогда создается впечатление, будто бы здоровый до этого ребенок вдруг заболел так, как я только что вам описал. От таких средних в смысле тяжести случаев тянется в ту и другую сторону целый ряд форм, более тяжелых и более легких. В тяжелых случаях параличи могут бить гораздо обширней, например вместо гемиплегии может быть диплегия — паралич обеих половин тела; затем в связи с локализацией очагов может присоединиться еще афазия, гемианопсия, застойные соски и т. п.; исходом может быть не выздоровление, — хотя бы с изъяном, — а смерть. В легких случаях, наоборот, гнездные симптомы могут быть сведены до минимума или даже вовсе отсутствовать; все дело может ограничиться одними общемозговыми признаками; конечным исходом может быть полное выздоровление без всякого остатка. Очень возможно, что к категории таких легких энцефалитов относятся те случаи общих судорог, которые по словам педиатров наблюдаются не особенно редко у детей во время лихорадки.

В общем по тому же типу складывается картина энцефалита и у взрослых. Перечислю поэтому только те пункты, в которых он отличается от детского энцефалита.

У взрослых общие судороги не так ясно выражены и скорее уступают место судорогам локальным, бывающим только в отдельных группах мышц. Общая картина изменения сознания гораздо сильнее: есть даже тип энцефалита, сказывающийся главным образом психическими симптомами — спутанностью сознания, двигательным возбуждением, галлюцинациями, — в часто сходящий за острый психоз инфекционного происхождения. Гнездные симптомы у взрослых гораздо обильней и разнообразней, чем у детей, и здесь вы найдете целую коллекцию всех тех очаговых симптомов, о которых все слышали много раз. Развитие болезни у взрослых но такое острое и бурное, как у детей: вся картина складывается постепенно, — день за днем, тянется гораздо дольше — до месяца, но зато чаще кончается смертью, а в случаях выздоровления, как правило, дает громадные изъяны.

Этим немногим исчерпывается все, что можно сказать по поводу клиники энцефалита. Здесь вы видите лишний раз то, что вам уже встречалось при мозговых заболеваниях: сочетание гнездных и общемозговых симптомов. И чтобы вы лучше усвоили эту картину и не запутались среди кажущегося однообразия мозговых страданий, я в двух словах резюмирую ее,

Энцефалит есть острое заболевание мозга, которое резко отграничено в своем начале и конце и которое продолжается сравнительно недолго. Этой особенностью он прежде всего отличается от заболеваний хронического типа, — вроде опухолей, абсцессов и т. п.

Свою недолгую длительность болезнь проделывает так, что в несколько дней достигает максимума, держится на одном уровне несколько недель — иногда с колебаниями, — затем быстро стихает; дальше следует долгий, многонедельный период реконвалесценции. В картине болезни на высоте. ее развития сильно выражены общемозговые симптомы и в частности изменения сознания; гнездные явления выступают с особенной ясностью главным образом под конец болезни, когда стихают симптомы общие. Большой процент больных погибает в разгаре болезни, а у тех, которые выживают, чаще всего остаются пожизненные дефекты. Нужно еще иметь в виду, что воспаление при энцефалите иногда не ограничивается одними полушариями, но захватывает и мозговой ствол. Такие картины будут мною рассмотрены при разборе болезней мозгового ствола. патологическая анатомия. Изменения в головном мозгу при энцефалите сводятся к образованию ряда воспалительных очагов в разных местах полушарий. Размеры очагов колеблются очень сильно, — начиная от микроскопических и кончая такими, которые занимают крупные части полушария. Локализация их — главным образом в белом веществе, недалеко от коры; но они могут захватывать и кору и большие ганглии. За пределами очага нередко наблюдается отек вещества мозга, кроме того иногда — легкий менингит, и часто — водянка мозга.

Строение каждого отдельного очага следующее. Центр его занимают измененные сосуды. Они переполнены кровью, расширены, часто представляют картину пролиферации. В зависимости от периода болезни изменения сосудов различны. Вначале наблюдается набухание эндотелия и слущивание его. Затем сосуд дает прежде всего жидкий выпот, который скопляется частью в периваскулярном пространстве, частью в нервной ткани вокруг сосуда. Затем идет инфильтрация периваскулярного пространства и нервной ткани различными клеточными элементами: плазматическими клетками, тучными, лейкоцитами, лимфоцитами и наконец особым типом клеток, очень постоянных при энцефалите и называемых эпителиоидными. Мелкие артерии и особенно вены тромбируются. Появляются в большом количестве кровоизлияния,  — частью, по-видимому, через диапедез, частью — через разрыв сосудов. В результате таких тяжелых изменений сосудов вокруг них, в центре очага, образуется участок некроза, где нервная и глиозная ткань подвергаются полному распаду. Вокруг такого некротического очага следует кольцо нервной ткани, инфильтрированной всеми теми видами клеток, которые я перечислил. В зависимости от этих воспалительных явлений нервные клетки переживают ряд структурных изменений, а нервные волокна перерождаются так, как, например, при миэлите. Глия в этом районе усиленно размножается, по-видимому, вследствие раздражения воспалительным процессом. Дальше, кнаружи от очага, изменения мозгового вещества постепенно сходят на нет, и очаг без резкой границы переходит в здоровую ткань. В поздних стадиях болезни, когда все перечисленные изменения исчезнут и патологические продукты рассосутся, на месте бывшего процесса обильно разовьется заместительное разрастание глии, которая образует глиозный рубец. Помимо воспаления мозгового вещества, иногда, как я уже сказал, наблюдаются легкий менингит и мозговая водянка. патогенез. Механизм клинических симптомов в общем объясняется так же, как и при опухолях и абсцессах: их вызывают частью сами очаги, частью мозговая водянка, частью токсические влияния. Только при энцефалите последний фактор играет явно преобладающую роль: уже в самом начале болезни, когда очаги еще только начинают формироваться и когда водянка еще не успела достигнуть сколько-нибудь серьезных размеров, мы наблюдаем картину обширного и тяжелого мозгового процесса, трудно объяснимого анатомическими изменениями.

Зато не так легко понять общий механизм процесса. Если иметь в виду инфекционный энцефалит, то прежде всего надо помнить, что воспаление мозга, по-видимому, не бывает первичным: оно представляет собою мозговое осложнение при какой-нибудь местной или общей инфекции. По доводу механизма таких осложнений вообще я уже говорил, когда описывал вам миэлит. Напомню вам суть моего тогдашнего рассуждения: остается до сих пор неясным, кроется ли причина таких осложнений в свойствах инфекции или в свойствах самого организма. В первом случае дело бы шло об особом виде инфекции, приобревшей почему-то нейротропные свойства; во втором — об особых свойствах нервной системы, приобревшей, если угодно, хемотактические свойства по отношению к инфекции, т. е., другими словами, об особой частичной конституции. Какое из этих двух предположений ближе к истине, — это вопрос, решение которого принадлежит будущему. Еще одна подробность. Среди случаев острого негнойного энцефалита мы видим такие, где болезнь вызвана теми же паразитами, которые у других больных дают абсцесс мозга, т. е. острый гнойный энцефалит. Почему тот же самый паразит в одних случаях дает нагноение, а в других — нет?

Здесь мыслимы два толкования. Или мы должны сослаться просто на свойства самого паразита; тогда причина будет заключаться в особенностях экзогенного момента. Или мы должны искать причину в самом организме, в его свойствах, в его способности давать нагноительную реакцию. Я поднимал уже этот последний вопрос и теперь лишний раз воспользуюсь случаем, чтобы повторить ту мысль, которая сама напрашивается, когда обдумываешь такие случаи. По-видимому субъекты с острым негнойным энцефалитом представляют полную противоположность тем, у которых под влиянием той же самой инфекции возникает мозговой нарыв. У них процесс гноеобразовация задерживается какими-то тормозящими механизмами. И в этом усиленном торможении и кроется секрет того обстоятельства, что какой-нибудь повседневный паразит дает картину своеобразного геморрагического воспаления, а не нагноения. О этой точки зрения любопытны отдельные случаи острого энцефалита, где отдельные участки воспаления обнаруживали все-таки наклонность к гнойному расплавлению, т. е. к образованию рудиментарного абсцесса.

По-видимому такие организмы занимают переходное положение между ярко выраженной нагноительной способностью — абсцесс мозга — и полным заторможением или отсутствием этой способности — острый геморрагический энцефалит.

ОСТРОЕ НЕГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МОЗГА. ENCEPHALITIS ACITTA
Этиология



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Здесь вы часто встретите довольно пеструю картину: вам попадутся и участки глубокой анестезии, и более или менее сильной гипестезии и даже гиперестезии. Чтобы не запутаться в этих частностях, вы должны решить прежде всего первый основной вопрос: где собственно чувствительность так или иначе расстроена?

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика