Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:

Сифилис мозговых сосудов

Клиническая картина И течение

Начну с разбора самой частой формы — сифилиса мозговых сосудов. По необходимости забегая вперед, укажу вам, что первичным анатомическим процессом здесь является поражение какого-нибудь мозгового сосуда. Его изменения состоят или в том, что в стенке его где-нибудь образуется ограниченная гумма, или эта стенка на большом протяжении поражается разлитым гуммозным процессом, или наконец в ней имеет место специфический эндартериит. Если вы постараетесь представить себе возможно отчетливее все такие изменения в сосудах и если вы вспомните, какие самые частые последствия возникают в результате поражения сосудистых стенок, то вы сделаете крупный шаг на пути к пониманию всего дальнейшего. Если стенки какого-нибудь сосуда изменены, например воспалением, то фильтрация крови через такие стенки будет расстроена. Поэтому питание участка мозга, лежащего в пределах бассейна этого сосуда, будет изменено, и такое изменение скажется симптомами со стороны этого участка, появятся какие-нибудь очаговые симптомы.

При сильных изменениях сосудов может возникнуть сужение просвета их, например вследствие облитерирующего эндартериита или вследствие образования крупной гуммы в стенке сосуда. Сужение просвета сосуда и изменение стенки его может дать повод к его постепенной закупорке, к развитию тромба. А вы уже знаете на примере неспецифического тромбоза, чем оканчивается дело в таком случае: в бассейне закупоренного сосуда развивается анемический некроз мозговой ткани, размягчение ее. Такой очаг размягчения дает известную сумму гнездных явлений, похожую на то, что бывает при артериосклеротическом тромбозе. В другом случае от пристеночного тромба, прежде чем он совершенно закупорит просвет сосуда, может оторваться кусочек, последний занесется дальше в мозг и там закупорит какой-нибудь сосуд меньшего калибра: получится, следовательно, эмболия мозгового сосуда со всеми теми последствиями, которые уже известны вам по изучению эмболий у сердечных больных.

Наконец иногда сосудистая стенка может быть настолько сильно изъедена, если можно так выразиться, сифилитическим процессом, что при подходящих условиях она разорвется: тогда возникает кровоизлияние, картина которого также известна по изучению кровоизлияний у старых артериосклеротиков. Если вы усвоили себе все это, то вы, вероятно, заметили, что речь идет о процессах, в сущности уже вам знакомых, — о расстройствах питания мозговой ткани вследствие изменения сосудов, о тромбозе мозговых артерий, об их разрыве с последующим кровоизлиянием и наконец об эмболии.

И действительно, соответственно такому сходству анатомического механизма и клиника сосудистого сифилиса мозга сильно напоминает неспецифические-сосудистые заболевания, уже изученные вами: артериосклеротический тромбоз, геморрагию и эмболию. Различие касается только общего фона, на котором развиваются все симптомы отдельных частностей, а также тех специальных условий, которые создаются этиологией болезни. Чтобы вы легче представили себе все это, я прибегну к своему обычному приему: опишу вам один типичный случай, а затем укажу возможные варианты.

Дело идет чаще всего о мужчине среднего возраста около сорока лет,. с сифилисом в анамнезе. Нередко впрочем lues отрицается, но его можно установить объективными данными исследования: положительной реакцией Вассермана в крови и спинномозговой жидкости, другими изменениями последней, характерными для сифилиса, и наконец изредка следами инфекции на коже, костях или во внутренних органах.

Из анамнеза вы узнаете, что этот человек последние недели стал безвидимой причины чувствовать себя хуже: сделался раздражительным — порой до потери самообладания, — стал легко уставать, как-то хуже соображать, многое забывать; от этого всего его работоспособность заметно понизилась. Кроме того у него стали появляться какие-то ощущения, никогда не бывавшие раньше: правая рука вдруг на несколько минут онемеет, а затем все пройдет; где-нибудь в правой ноге, например на бедре, появится такое же онемение, которое тоже пройдет; иногда на минуту как бы: отнимется язык, и больной не может выговорить ни одного слова, а затем это также пройдет. Иногда стало появляться кратковременное головокружение, и голова почти все время вообще какая-то тяжелая, несвежая; нередко бывают головные боли, тупые, не особенно интенсивные, главным образом в левом виске. А последние дни с ним раза два была какая-то странная история: он вдруг почувствовал, что не может выговорить ни слова, вся правая половина тела как будто отяжелела, кружилась голова, была общая слабость. Все это проходило через несколько минут. Окончательная развязка произошла так. Больной утром встал, пошел в уборную и вдруг почувствовал, что правая половина тела у него отнялась. С большим трудом он вернулся назад, полежал и почувствовал себя как будто немного лучше. Встал и попробовал умыться. Но во время умывания вдруг зашатался и упал от резкой слабости в правых конечностях. Его подняли, уложили в постель, и через некоторое время он очутился под вашим наблюдением.

При исследовании вы найдете правостороннюю гемиплегию со всеми теми чертами, которые уже известны вам по изучению тромботического инсульта: вначале вялую, с участием подъязычного нерва и нижнего отдела лицевого, часто с афазией разных типов. А если болезнь почему-либо останется без правильного лечения и будет предоставлена своему естественному течению, — как это, к несчастью, часто бывает, — то постепенно разовьются спастические явления и контрактуры, и больной превратится в обычного гемиплегика со стойкой, пожизненной картиной инвалидности. Вы, вероятно, узнали в этой картине результат размягчения в пределах двигательной зоны или внутренней капсулы Но как артериосклеротический тромбоз может развиваться в разных сосудах и давать разные картины, так и сифилис может поражать сосуды других участков и, следовательно, давать очаги некроза в других местах полушарий. Сообразно с этим вы можете найти после инсульта и другой status у ваших больных. Вы можете найти, например, гемианопсию — изолированную или в сочетании с гемиплегией и гемианестезией, можете найти кортикальную моноплегию, какой-нибудь вид изолированной афазии и т. п.

Различными будут клинические проявления процесса, но суть его — тромбоз какого-нибудь сосуда вследствие сифилитического изменения его стенок — все время будет одна и та же. И если среди пестроты клинических картин вы сумеете уловить и ясно себе представить эту анатомическую сущность, то главная часть диагностической работы будет уже сделана вами.

Такой тип сосудистого сифилиса самый частый, но не единственный Иногда измененный сосуд не закупоривается, а разрывается, в результате чего получается кровоизлияние в какой-нибудь участок мозга. Тогда картина предвестников будет приблизительно такая же, а изменится только картина инсульта: он будет гораздо тяжелее, напоминая в этом отношении кровоизлияние у стариков-артериосклеротиков. Последующий status, разумеется, будет зависеть от того места, в котором произошло кровоизлияние.

Реже всего, по-видимому, у сифилитиков происходят эмболии, но не из сердца, а из какого-нибудь измененного сосуда: где-нибудь образуется пристеночный тромб, и, пока он еще не успел организоваться вполне и представляет еще сравнительно рыхлую массу, от него отрывается кусочек и заносится в мозг. Такие картины труднее всего поддаются прижизненному диагнозу, и их можно представлять себе главным образом теоретически. Должны быть какие-то продромальные явления как выражение активного сифилиса сосудов; должен быть острый инсульт — наподобие тех, какие бывают при эмболии у сердечных больных; должна быть последующая картина очага в каком-нибудь месте полушарий. Но, повторяю, поставить такой диагноз при жизни очень трудно, так как картина болезни в этом случае близка к картине кровоизлияния, которое встречается гораздо чаще и к которому, естественно, больше будет клониться мысль врача.

Чтобы покончить с клиникой сосудистого сифилиса мозга, я должен описать течение этой формы. Здесь вы встретитесь с одним новым фактом, который играл сравнительно небольшую роль при сосудистых процессах у артериосклеротиков: с влиянием лечения. Вы знаете, что против всех проявлений сифилиса мы имеем хорошие средства борьбы в виде так называемой специфической терапии. Примененная умело, она, в схеме, 1) останавливает дальнейшее прогрессирование анатомических изменений и 2) облегчает процессы восстановления до нормы в тех пределах, какие вообще возможны. С этой точки зрения далеко не безразлично для течения, в каком периоде болезни поставлен правильный диагноз и начато технически правильное лечение. Представьте себе такую возможность, что больной проделывает всю свою болезнь без диагноза и без лечения: болезнь как бы предоставлена своему естественному течению. Тогда будет прежде всего тот продромальный период, который я вам описал. Он может быть разной продолжительности — от нескольких недель до нескольких дней. Интенсивность и отчетливость всех явлений может быть также очень различна, начиная от картин необыкновенно ярких и отчетливых, легко поддающихся правильному объяснению, и кончая такими сбивчивыми и спорными, которые становятся понятными только гораздо позже.

Затем произойдет инсульт той или иной силы, — в зависимости от анатомического характера процесса.

Дальше будет обычная эволюция гемиплегии — превращение ее из вялой в спастическую с типичными контрактурами. На это уходит два-три месяца или немного больше. Затем, так как в основе болезни лежит деструктивный процесс — разрушение нервной ткани, — останется пожизненная стойкая картина, не способная к улучшению. Так или почти так, к сожалению, бывает чаще всего у нас. Бытовые русские условия, отсутствие специалистов-невропатологов и плохое знакомство практических врачей с нервными болезнями, — все это ведет к тому, что большинство. случаев сифилиса мозга остается без правильного диагноза и потому без. правильного лечения. Разбираясь в историях таких больных уже много времени спустя после начала болезни, когда картина приняла стойкий характер и когда об излечении не может быть речи, видишь обычно, что продромальные явления лечились аспирином, а после инсульта был назначен, неизвестно для чего, бром.

Теперь представьте себе другой полюс: больному был поставлен правильный диагноз еще в периоде предвестников и сейчас же назначено специфическое лечение. Как правило, это задержит дальнейший процесс изменений в сосудах, и последние придут в состояние, более или менее близкое к норме. А так как в нервной системе серьезных деструктивных изменений еще не развилось, то все дело кончится полным выздоровлением в несколько недель.

Так тоже бывает, но реже всего. Для этого нужно раннее вмешательство специалиста; вмешательство и в смысле раннего диагноза и в смысла правильного лечения. И такие случаи вознаграждаются, как правило,. полным выздоровлением в течение одного-двух месяцев.

Между этими двумя полюсами течения и предсказания распределяется очень большой процент случаев сосудистого сифилиса мозга. В городах больные переживают очень типичный ход событий: продромальный период. обыкновенно лечится врачом-не-специалистом и остается нераспознанным; после инсульта первую помощь подает случайный врач, который назначает бром с кодеином; наконец когда от этого всего не получается толку, больного сплавляют к невропатологу. Обычно к этому моменту успевают развиться известные деструктивные изменения, и лечение, даже правильное, не дает полного выздоровления: у больного навсегда останется какой-нибудь изъян.

Дифференциальный диагноз

У тех из вас, кто усвоил. и запомнил все сказанное мною, возникла, вероятно, мысль, что клиника. сосудистого сифилиса мозга, с одной стороны, и клиника неспецифических сосудистых заболеваний — тромбоза, эмболии и геморрагии, — с другой, очень сходны между собою.

Такая мысль в известной степени верна, и с таким сомнением надо-считаться. И сифилис мозга и неспецифические сосудистые процессы в этом органе — самые частые заболевания нервной системы и встречаются повседневно .

По отношению к сифилису мозга дело идет Кроме того не об одном диагнозе: правильное и раннее распознавание его имеет и большое практическое значение, так как это страдание вполне излечивается _ Поэтому будет вполне уместно резюмировать все сказанное мною именно-с точки зрения дифференциального диагноза. Сделаю это в нескольких словах.

1) Сифилис мозга развивается заметно раньше неспецифических сосудистых процессов классический возраст для него — средний, т.е. около 40 лет, а для артериосклеротических заболеваний — пожилой или старческий, т. е. за 60 лет или гораздо старше. Другими словами, сифилис мозга развивается в начале старости, а неспецифические заболевания — в конце ее.

2) Затем очень важно точно установить перенесенный сифилис, положительное решение этого вопроса является практически самым веским доводом в пользу диагноза церебрального сифилиса. Поэтому нужно использовать все методы, чтобы выявить эту инфекцию. Напомню вам их: а) реакция Вассермана с кровью; б) та же реакция со спинномозговой жидкостью — с количествами в 0,2 — 0,4 — 0,6 — 0,8, в) другие химические реакции со спинномозговой жидкостью — Nonne-Appelt, Pandy, Weichbrod, коллоидные реакции; г) наличность в спинномозговой жидкости плеоцитоза, д) следы сифилиса на коже, костях и во внутренних органах (например ранняя аневризма аорты); е) различиые зрачковые расстройства.

Наличность симптомов этой категории говорит за lues cerebri. Особенно важна наличность каких-нибудь изменений со стороны зрачков: это своего рода «каинова печать» всякого сифилитика.

3)Сифилис мозга развивается несколько иначе, чем неспецифические сосудистые процессы. Так, сравнительно нередко ему предшествуют головные боли, которые бывают заметно сильнее артериосклеротических.

Общий характер болезни — более острый, неожиданный, и потому контраст с предшествующим состоянием гораздо резче. Например, изучая анамнез субъекта с артериосклеротическим тромбозом, вы при подробном расспросе увидите, что ваш пациент болен в сущности уже давно, что те симптомы мозгового артериосклероза, о которых я в свое время говорил, существуют у него давно. Они прогрессивно и очень медленно нарастают уже не один год: трудно даже приблизительно установить, когда они начались, указать границу, у которой кончилось здоровье и началась болезнь. И даже роковой последний инцидент — апоплектический инсульт — произошел как-то неожиданно, среди обычного плоховатого или совсем плохого состояния здоровья.

Иначе обстоит дело с сифилисом мозга. Здесь субъект был здоров в смысле мозговых явлений; он начал чувствовать себя плохо сравнительно незадолго до инсульта; явления у него нарастали, хотя и с колебаниями, быстро; весь инцидент, начиная от первых продромальных явлений и до инсульта, довольно резко отграничен от периода полного здоровья. Если вам удастся установить именно такой, ясно отграниченный тип развития болезни, то это говорит за lues cerebri

4) И наконец еще одно обстоятельство: сифилис мозга, который мы схематизируя живую действительность, разделили на несколько типов (сосудистый, оболочковый и т. д.), в действительности часто дает картины комбинированные: например одновременно и сосудистые и оболочковые симптомы. Отсюда сравнительная частота некоторых добавочных признаков, присоединяющихся к основной картине сосудистого процесса. В чем состоят эти признаки другого порядка, вы скоро узнаёте точнее, сейчас же я только укажу, что самый факт их существования веско говорит за lues cerebri.

 патологическая анатомия. Анатомические изменения в мозгу при сосудистом сифилисе складываются из двух слагаемых: 1) из сифилиса сосудов и 2) из последующих изменений нервной ткани. Сифилис сосудов вы изучали в свое время, когда проходили патологическую анатомию, и потому описывать вам его я не буду.

Перечислю только типы возможных микроскопических картин: 1) эндартериит, 2) разлитое гуммозное поражение сосудистой стенки, 3) ограниченные гуммы.

В таких измененных сосудах может быть одиночный тромб, или же тромбоз отдельных веточек может наблюдаться сравнительно в больших размерах. Нередко тромба в тесном смысле этого термина нет, но сосуды сужены так сильно, а изменения их стенок так значительны, что о нормальной фильтрации крови и тем самым о нормальном питании окружающих тканей не может быть речи. И тогда для последних это равносильно тому, как если бы просвет сосуда был совершенно закупорен.

В бассейне такого сосуда ткань мозга находится в состоянии некроза. следовательно картины, которые вы здесь увидите, по существу должны быть те же, что и при артериосклеротическом тромбозе или при эмболии. Однако же фактически они несколько иные — соответственно тому, что здесь гораздо более выражены элементы воспаления, которые так тесно переплетаются с анемическим некрозом, что провести строгую границу между ними порой бывает очень трудно. Инфильтрация мозгового вещества выражена здесь гораздо резче, а некроз ткани часто не носит такого сплошного и, если можно так выразиться, катастрофического характера» как при неспецифическом тромбозе: наряду с тканью, совершенно погибшей, пестро перемешаны лучше сохранившиеся тканевые элементы. Само собой разумеется, что от очага идут участки вторичного перерождения разрушенных систем.

В более поздних стадиях вся некротическая масса рассасывается и замещается разросшейся и склерозированной глией, а также тяжами избыточной соединительной ткани; очень большие очаги могут оставлять после себя кисты. патогенез. О механизме клинических симптомов мне не придется много говорить, так как все, что нужно, уже в сущности сказано: дело-идет о развитии очага где-нибудь в мозгу; условия его образования почтя такие же, как при сосудистых неспецифичсских процессах, отсюда почти полное тождество клинического патогенеза при сифилисе мозговых сосудов и их склерозе.

Приблизительно так же обстоит дело и с механизмом анатомических изменений. Первичным является поражение сосудов Оно вызывается, по всей вероятности, непосредственным воздействием спирохет на сосудистые стенки. Раз оно возникло, то из него неизбежно вытекает все дальнейшее ткань мозга или плохо питается вследствие крупных изменений стенки сосуда, или вовсе лишается питания вследствие полной закупорки его В обоих случаях мозговое вещество некротизируется, и возникает очаг. Другой механизм — разрыв сильно поврежденного сосуда, последующее кровоизлияние и разрушение мозгового вещества — также понятен и не требует пояснения

О возможных типах течения этой формы болезни, о зависимости его,. а также о зависимости предсказания от лечения я уже бегло сказал и вернусь к этому вопросу еще раз при разборе других форм

 

СИФИЛИС ГОЛОВНОГО МОЗГА. LUES CEBEBRI
Базилярный менингит. Meningitis basilaris



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Световое раздражение, падающее на желтое пятно, пробегает по макуло-пупиллярному пучку и передается на симпатическую группу клеток, заложенную в ядре глазодвигательного нерва, на своей стороне и на противоположной. Двигательный разряд этих клеток пробегает по двум периферическим нейронам симпатического нерва и вызывает сокращение m. sphincteris iridis па своей стороне (прямая реакция) и на противоположной (содружественная реакция).

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика