Клиническая картина

Третий тип сосудистых заболеваний — разрыв сосудов с последующим кровоизлиянием — вы усвоите сравнительно легко, зная два предшествующие. Разрыв мозгового сосуда предполагает два условия: 1) их склероз и 2) повышенное кровяное давление. О причинах, создающих эти два условия, вы слышали много раз; поэтому я не-буду снова говорить о них, а просто попрошу вас запомнить два указанных момента. Они определяют в самых общих чертах тип таких больных; это — старики-артериоскдеротики с высоким кровяным давлением.

Предвестники собственно самого инсульта или отсутствуют вовсе или бывают выражены слабо и недолго — за немного минут до него. В последнем случае больной чувствует как бы прилив крови к голове, головокружение, ему становится трудно говорить, язык у него заплетается, он путает слова. Все это, повторяю, если и бывает, то продолжается несколько минут» а затем больной теряет сознание. Иногда при этом он вскрикивает, иногда успевает присесть или прилечь, иногда же без всяких предвестников падает с каким-то хрипением и теряет сознание. Такое коматозное состояние длится долго — много часов, сутки и даже несколько дней. В этом смысле можно сказать, что общие явления инсульта при кровоизлиянии очень тяжелы — тяжелее, чем при эмболии.

Если вам придется подавать помощь больному в период коматозного состояния, то вы увидите пожилого человека, часто ожирелого, с багровым и как бы распухшим лицом, гиперемированной конъюнктивой глаз, сильно пульсирующими венами на шее. Пульс чаще всего бывает замедленный, полный и обнаруживает явно повышенное давление. Дыхание стерторозное, хриплое, временами прерывается своеобразными шумными выдохами наподобие того, какой мы делаем по окончании трудной физической работы. Голова часто повернута в сторону очага и упорно принимает такую позу, несмотря на все попытки придать ей нормальное положение. Глаза также отведены в ту же сторону; больной, как говорит старое сравнение, «смотрит на свой очаг». Такая поза головы и глаз называется, как вы помните, «содружественным отклонением». Вследствие глубокого помрачения сознания больной бывает неопрятен — не удерживает испражнений, упускает под себя мочу; температура часто бывает несколько ниже нормы. Спустя известное время больной постепенно приходит в себя, и тогда опять обнаруживается картина тех или иных гнездных явлений, уже хорошо известных вам по изучению тромботического и эмболического инсультов. Чаще всего это бывает гемиплегия капсулярного типа, или гемианопсия, пли сочетание их. Гораздо реже наблюдаются другие комплексы очаговых симптомов.

Разберу несколько подробнее самый частый синдром — гемиплегию с гемианестезией. Она носит черты обычной церебральной гемиплегии, т. е-кроме конечностей пораженными оказываются лицевой нерв — главным образом его нижний отдел — и подъязычный нерв. Паралич первое время, как вы уже знаете, бывает вялым, без повышения тонуса и без патологических рефлексов. Содружественное отклонение головы и глаз к этому времени обыкновенно проходит. Чувствительность расстроена по типу церебральной гемианестезии. Обычны боли в суставах парализованных. конечностей — произвольные, при давлении и при пассивных движениях. Рефлексы в пределах нормы. Довольно часты расстройства снмпатической системы парализованная половина на ощупь теплее, чем здоровая, в ней наблюдается усиленная потливость. Тазовые органы в это время приходят к норме. Психика сначала представляется измененной не так сильно, как при эмболии и тромбозе: обыкновенно наблюдается некоторое общее ослабление ее, а также сильная раздражительность.

Затем начинается эволюция этой картины. Постепенно развиваются спастические явления и контрактуры в парализованных конечностях, повышаются сухожильные рефлексы, и появляются рефлексы патологические, несколько регрессируют расстройства чувствительности. Изменяются и симпатические расстройства: парализованные конечности делаются на ощупь холоднее, чем здоровые, становятся синюшными и несколько отечными.

В конце концов на ваших глазах формируется картина типичного гемиплегика с распределением паралича по типу Вернике-Манна, с типичными контрактурами, с гемиплегической походкой

Между прочим афазия наблюдается гораздо реже, чем при тромбозе, соответственно тому, что фокус обычно локализуется гораздо глубже в белом веществе

Я уже сказал и еще раз повторю, что такая картина очаговых явлений — самая частая, но не единственная. Наряду с ней существуют и другие, в зависимости от места кровоизлияния. Второй по частоте является комбинация гемиплегии с гемианопсией или даже одна гемианопсия. Гораздо реже получаются симптомы выпадения со стороны других участков полушария Особого упоминания заслуживает серодиагностика геморрагии Она сейчас еще находится в зачаточном состоянии, и о ней еще рано говорить как о прочно установленном методе исследования, но, по-видимому, она обещает много, и потому стоит познакомиться даже с этими обрывками сведений, хотя бы они были и неполны и спорны. Некоторые авторы наблюдали, что сыворотка крови у субъектов с геморрагией дает положительную реакцию Абдергальдена с фибрином, т. е. переваривает его. Точный смысл этого явления сейчас еще трудно понять, по-видимому кровь у таких больных серьезно изменена в своем химическом составе и имеет какие-то разрушительные свойства, которых не бывает в норме Вероятно в том же смысле надо толковать и другое наблюдение: сыворотка крови в течение недели после инсульта обнаруживает своеобразную флуоресценцию, не существующую в норме. Спинномозговая жидкость окрашена в желтоватый или красноватый цвет, обнаруживает плеоцитоз — сначала за счет полинуклеаров, а позже — лимфоцитов.