Главная страница


Книги:

М.А.Захарченко, Курс нервных болезней (1930)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:
  • Авиабилеты на кокосовы острова туры в египет со скидкой дайвинг.


Ischias

Ischias, или воспаление седалищного нерва,.как его обычно называют и врачи и публика, является самой частой невралгией, и поэтому на ней я задержусь также несколько дольше.

Подобно невралгии плечевого сплетения ишиас .может зависеть от поражения корешков — начиная с пятого поясничного до третьего крестцового включительно, — а также от поражения нервных стволов, слагающихся из этих корешков.

Напомню вам список этих нервных стволов.

Это, во-первых, im. cutanei clunium inferiores, снабжающие кожу нижнего отдела ягодиц; во-вторых, n. cutaneus femoris poptlcus, снабжающий заднюю поверхность бедра, и, наконец, в-третьих, это седалищный нерв со своими ветвями, снабжающий всю стопу, а также голень — за исключением ее внутреннего отдела.

Патологический процесс может раздражать как корешки, так и нервные стволы — в последнем случае чаще всего седалищный нерв. Вследствие этого распределение болей в одних случаях носит характер корешковый, и вся картина условно называется корешковым ишиасом — ischias radicularis. В других же случаях распределение всех явлений совпадает с областью иннервации седалищного нерва — иногда с прибавкой n. cntanei femoris postici, и такая картина называется просто ischias.

Какой тип процесса наблюдается чаще, сказать в настоящее время трудно.

Еще сравнительно недавно господствовала тенденция относить к ишиасу только случаи с распределением строго в пределах одного седалищного нерва. В дальнейшем постепенно стал завоевывать себе право на существование корешковый ишиас, по вначале он считался сравнительно редким явлением. А с течением времени выяснилось, что случаи со строго нервным распределением далеко не часты, и теперь я по крайней мере склонен думать, что в симптомокомплексе невралгии седалищного нерва корешковый тип преобладает.

Порядок развития симптомов, их группировка, общая клиническая картина и ее течение могут варьировать в зависимости от многих условий — от этиологии, локализации процесса, возраста больного и т. д.

Здесь я опишу вам в качестве образца наиболее законченный по своей картине симптомокомплекс так называемого ревматического, или простудного, ишиаса.

Развитию болезни предшествуют те моменты, которые соответствуют понятию «простуды» — охлаждение, промокание, неопределенные легкие инфекции типа инфлуэнцы. В связи с ними появляется боль в пояснице, часто двусторонняя, но с преобладанием на одной стороне. Затем в ближайшие дни эта боль становится довольно строго односторонней и вместе с тем распространяется по всей задней поверхности ноги, захватывая также разные участки стопы.

Характер боли бывает довольно разнообразным, но интенсивность ее в большинстве случаев довольно значительная. Следует отметить, что припадочный тип болей с резко очерченными приступами бывает выражен слабее всего при ишиасе: нога обычно болит почти круглые сутки, только с некоторыми ремиссиями:

Усиливают боль ходьба, продолжительное стояние, сидение на жестком стуле, пребывание в холодном, сыром помещении. При объективном исследовании часто наблюдается небольшая гиперестезия в районе отдельных ветвей седалищного нерва, т. е. на голени и стопе, иногда, креме того; по задней поверхности бедра и на ягодице. При корешковом ишиасе в таких расстройствах иногда можно подметить наклонность к спиральному охватыванию конечности полосками, т. е. корешковое распределение.

Легкие гипестезии наблюдаются в тех случаях, когда анатомический процесс в смысле интенсивности переступил ту границу, за которой явления раздражения сменяются явлениями выпадения.

Большую роль в клинике ишиаса играют болезненные точки, которых бывает иногда очень много. Перечислю более постоянные из них: 1) над spina ossis ilei posterior superior, 2) на середине crista ossis ilei,3) место выхода из foramen ischiadicum majus, 4) между большим вертелом бедра и седалищным бугром, 5) в подколенной впадине, 6) под головкой малоберцовой кости, 7) над наружной лодыжкой.

Довольно часто можно наблюдать болезненность при надавливании на любую точку по тракту седалищного нерва.

Усиленное натягивание седалищного нерва также вызывает обострение боли, на чем основана проба на так называемый симптом Лазега (Lasegae). В постели этот симптом вызывается так. Больной лежит на спине, а врач поднимает выпрямленную в колене ногу кверху, т. с. сгибает ее в тазу. При этом возникает усиление боли по ходу седалищного нерва. Если же поднимать ногу не выпрямленную, а согнутую в колене, то этого явления не наступит, так как не происходит растяжения седалищного нерва.

Тот же по существу симптом можно вызвать и при стоячем положении больного. Для этого предлагают ему стоя по-военному «во фронт» и не сгибая колен, сильно наклониться кпереди: происходит натяжение седалищного нерва и соответственно этому обострение боли.

Кроме чувствующей сферы, довольно заметные расстройства наблюдаются и со стороны двигательной области. Здесь прежде всего надо отметить изменения в питании и тонусе мышц. Простое ощупывание ягодичной области, мышц задней поверхности бедра и икры почти всегда обнаруживает понижение тонуса: все эти мышцы дряблы наощупь и легко смещаются рукой врача в разные стороны. При покойном положении больного обычно смещены и ягодичные складки — как вертикальные, так и горизонтальные.

При точном измерении, а иногда даже просто на глаз можно отметить небольшое исхудание больной ноги. Я уже говорил вам в общей части о механизме этих атрофий. Вероятно, дело идет здесь об атрофиях рефлекторного типа: поток сильных и длительных болевых раздражении передается с чувствующего периферического нейрона на клетки передних рогов и понижает их жизнедеятельность. В результате этого падает питание соответствующих мышц, что сказывается их исхуданием.

Наряду с расстройствами питания мышц происходят некоторые изменения в статике и динамике больного.

У больного нередко появляется особая манера стоять: он стоит главным образом на здоровой ноге, & больную держит слегка согнутой в бедре и колене, несколько повернутой кнаружи и немного отведенной в сторону. Вероятно, такая поза создает наиболее покойное положение для пораженного нерва или сплетения.

На ходу больной стремится сохранить общие очертания той же позы„ откуда возникает прихрамывание на больную ногу.

Очень заметные, хотя и не постоянные изменения наблюдаются в положении позвоночника: в нем развивается сколиоз, из-за которого картина. болезни получила название ischias scoliotica.

Этот сколиоз обычно двойной: один изгиб позвоночника, основной», образуется в поясничном отделе, а другой, компенсаторный, — в верхнегрудном.

Для характеристики направления сколиоза принято: 1) иметь в виду поясничный изгиб и 2) считаться с выпуклостью покривленной части позвоночника. Если, например, выпуклость обращена влево, то говорят о «левостороннем сколиозе», а если вправо — о «правостороннем». При ишиасе сколиоз может быть трех типов.

Самый частый — это так называемый «гомологичный сколиоз», например левосторонний при левостороннем ишиасе. Практически это значит, что в таких случаях больной наклоняет все туловище на здоровую сторону, как бы передавая всю нагрузку своего корпуса на здоровую ногу.

Гораздо реже наблюдается противоположная поза — «гетерологичный.. сколиоз, когда туловище перегибается на больную сторону (рис. 88).

И, наконец, самый редкий тип — это «альтернирующий» сколиоз изменяющий свое направление в разное время.

Механизм всех этих деформаций, к сожалению, до сих пор остается невыясненным.

Наконец, последнее, что следует отметить, это изменения со стороны: сухожильных рефлексов — коленного и ахиллова.

Коленный рефлекс сравнительно не редко бывает повышен, причем объяснять это повышение, теоретически, можно . двояким образом.

Во-первых, можно ставить его в связь с понижением тонуса в сгибателях колена, т. е. в мышцах задней поверхности бедра и в икре. Тоническое напряжение этих мышц стремится держать колено согнутым и таким образом противодействует однократному сокращению четырехглавой мышцы бедра, — сокращению, которое и составляет так называемый коленный рефлекс.

Когда тонус сгибателей колена понижен, то, естественно, четырехглавая мышца не встречая сопротивления, дает более объемистый взмах голени, что и оценивается как «повышение» коленного рефлекса.

Другое, более распространенное объяснение сводит дело на перегрузку клеток передних рогов болевыми импульсами, приходящими с периферии. Результатом такой перегрузки может быть повышение возбудимости этих клеток и усиленный двигательный разряд их, что и дает более живой коленный рефлекс.

Что касается ахиллова рефлекса, то он иногда может быть более или менее заметно понижен. Вероятно это зависит от того, что анатомический процесс в части нервных волокон перешагнул известную границу, и вместо явлений раздражения дал явления выпадения.

Последнее, о чем надо упомянуть, — это несколько непостоянных клинических мелочей, вроде расстройств секреторных и вазомоторных: усиленная потливость конечности, гиперемия ее и т. д.

Ревматический ишиас представляет собой, по всей вероятности, инфекционное страдание — результат повреждения каким-то возбудителем корешков пояснично-крестцового сплетения или самого седалищного» нерва.

 

 

Рис. 88. Ischias scoliotica. sinistra.

В среднем эта болезнь тянется довольно долго — несколько педель — и оканчивается, за редким исключением, полным выздоровлением. Нередко наблюдается наклонность к рецидивам, к повторному появлению при соответствующих условиях.

Ревматическая этиология ишиаса не единственная. Когда я буду говорить о патогенезе невралгий, то я более подробно мотивирую то положение, что все вообще невралгии представляют собой симптомокомплекс различной этиологии и не всегда одинакового патогенеза. Сейчас же, забегая вперед, я скажу, что и ишиас может зависеть» от различных причин, и анатомический процесс, как это уже неоднократно мною указывалось, может иметь различную локализацию. Такие варианты этиологии и места поражения создают вариации в клинической картине, включая сюда особенности развития, течения и прогноза. Приведу несколько примеров.

Ишиас могут вызывать расстройства обмена вроде диабета, подагры и так далее.

Диабет в большинстве случаев дает двусторонний ишиас очень большой интенсивности и в общем с тяжелой прогностикой.

Для подагрического ишиаса довольно характерно то обстоятельство, что он не дает полной картины, описанной мною, а только отдельные части ее, если можно так выразиться. Приступы болезни имеют наклонность много раз повторяться, причем продолжительность и интенсивность каждого из них колеблется очень значительно. Чрезвычайно сильные и, на первый взгляд, тяжелые приступы оканчиваются порой неожиданно быстро, а случаи легкие в смысле интенсивности и абортивные в смысле клинической картины нередко тянутся чрезвычайно долго.

Симптомокомплекс ишиаса на почве гинекологических страданий отличается нередко чрезвычайно затяжным течением, — настолько затяжным, что пациентки в течение ряда лет как бы свыкаются со своими болями, как фы примиряются с ними, и во всяком случае переносят их гораздо легче, чем большинство пациентов однократный приступ.

В клиническом отношении такие случаи по преимуществу характеризуются корешковым распределением болезненных явлений.

На этом я покончу с клиникой невралгий и перейду к вопросам этиологии и патогенеза этого страдания.

Невралгия плечевого сплетения
Этиология и патогенез невралгий



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Приставив звучащий камертон, спрашивают больного, чувствует ли он дрожание, обращают внимание на то, сколько времени продолжается это-ощущение, сравнивают его интенсивность с симметричными участками на другой стороне тела. Всеми этими приемами в конце концов удается установить довольно удовлетворительно состояние чувствительности костей

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика