Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Последующее лечение

Задача послеоперационного лечения абсцессов мозга сводится к обеспечению свободного оттока гноя до тех пор, пока полость абсцесса не выполнится грануляциями и не облитерируется. Задача эта чрезвычайно трудна, так как мозговая ткань не плотное вещество, а полужидкая масса, и дренирование гнойника в такой массе ненадежно.

Все же многие авторы применяют в послеоперационном периоде дренажи. Гейне и Бек после вскрытия абсцесса осторожно раздвигают края раны и осматривают полость гнойника, а затем рыхло тампонируют ее иодоформной марлей, но не более, чем на 24 часа. После этого срока, а иногда и сразу после операции, они вводят в разрез 1-2 резиновых дренажа. Дренажи не должны касаться противоположной стенки абсцесса; поэтому их вводят осторожно до соприкосновения с этой стенкой, а затем вытаскивают их несколько назад. Посредством введения в дренаж толстого зонда убеждаются в том, что он не загнулся и гной может свободно вытекать. От длительной тампонады полости указанные авторы отказались, так как марля плохо отсасывает, приклеивается к краям раны и служит скорее пробкой, чем дренирующим средством. Как только марля удаляется, за ней выделяется сразу большое количество гноя. Гейне и Век стали применять дренажи без боковых отверстий, потому что все равно эти отверстия закупориваются гноем, излившейся кровью и некротической тканью мозга. Нюсман предложил применять стеклянные дренажи. Кернер применяет металлические дренажи по типу трахеотомической трубки. Barany особенно рекомендовал применение резиновых полосок. Витцель (Witzel) в 1909 г. предложил пользоваться стеклянным колбообразным дренажем с отверстиями в стенках. Дренаж обертывается марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором. В просвет дренажа вставляется узкая турунда, тоже смоченная в физиологическом растворе. При перевязках, которые делаются ежедневно, меняется только турунда в дренаже. Колбообразная форма дренажа, но наблюдениям некоторых хирургов (Лиеовская), все же способствует задержке гноя. По мере выполнения полости абсцесса дренаж выталкивается наружу, но следует только преждевременно заменять его более тонким. Применяется также и дренаж в виде сигареты по Carrel'ю (Поленов, Никитин, Созон-Ярошевич). Дренаж этот состоит из пучка кетгутовых нитей, обернутых тонкой (кондомной) резиной.

Большинство авторов делают перевязки ежедневно, а при большой секреции и два раза в день. В первые дни после операции воздерживаются от расширения краев раны, чтобы их не травмировать. В более позднем периоде это должно применяться. Если нет выделения гноя и общие явления остаются, надо думать о втором гнойнике. Boenninghaus расширяет подход к абсцессу, скусывая конхотомом мозговую ткань. Brunnings поступает еще более радикально: он резецирует ножом всю массу мозга при подходе к абсцессу, вследствие чего полость абсцесса приобретает вид чаши. Чтобы эта чаша была возможно более плоской, он делает отверстие в кости возможно большим, тогда дно абсцесса постепенно выдавливается наружу. При сужении входа в полость абсцесса в периоде заживления рубцы, суживающие этот вход, в случае надобности повторно иссекаются.

Для осмотра полости абсцесса применяются зеркала Killian'a и Voltolini. Link особенно рекомендует зеркало Вольтолини. Пункционная игла оставляется на месте. По ней вводится штыкообразный пинцет Lucae, и бранши его раскрываются. В расширенное таким образом отверстие вводится зеркало Вольтолини и медленно раскрывается. При искусственном освещении полость абсцесса и все его бухты осматриваются и осторожно ощупываются. Затем полость тампонируется короткими иодоформными тампонами во всех ее закоулках. Эта тампонада прекращается, когда "бухтообразная полость превратится в трубкообразный мешок с твердыми и прочными стенками". Затем вкладывается резиновый дренаж для стимулирования роста грануляций.

Henke применяет для освещения полости абсцесса бронхоскоп с короткой трубкой, которая вводится без обтуратора под контролем зрения. Для дренирования он применяет толстую резиновую трубку. Пассов тампонирует не всю полость абсцесса, а выполняет посредством марлевого буфа только наружное его отверстие. От применения резиновых и стеклянных дренажей он отказался. Neumann в отличие от остальных авторов не только ощупывает полость абсцесса пальцем, но не останавливается даже в некоторых случаях перед выскабливанием его стенок острой ложкой для удаления некротических масс. При абсцессах мозжечка, где наложено противоотверстие, он применяет промывание полости перекисью водорода, которая быстро уничтожает зловоние при анаэробной флоре.

Нюсман применяет промывание под небольшим давлением в более позднем периоде, когда вокруг больной области уже образовался барьер.

Перевязки производятся часто в сидячем положении, так как гной при этом лучше вытекает. Marschik одновременно с этим делает люмбальную пункцию - метод, предложенный Demmer'ом для расправления мозга. При вытекании жидкости полость абсцесса зияет. Перевязки большинством авторов делаются ежедневно и даже два раза в день при обильных выделениях. Когда выделения становятся меньше, перевязки можно делать реже. Положение больного в кровати рекомендуется с приподнятой головой и даже сидячее (Muck) для лучшего оттока гноя. При абсцессах мозжечка Нейман советует положение больной стороной к подушке, тем более что и сам больной при этом положении меньше испытывает головокружение. Нистагм в большинстве случаев направлен в эту же сторону. Препятствием к этому положению головы являются боли в ране, которых можно избежать подкладыванием под голову резинового круга, чтобы рана не касалась подушки.

В противоположность описанному "классическому" способу лечения абсцессов мозга Денди (Dandy) в 1926 году предложил лечить их пункциями. Через неповрежденные мозговые оболочки делается прокол иглой в полость абсцесса. Гной вытекает через иглу самостоятельно, без отсасывания. Промывания абсцесса тоже не делается. Пункция делается несколько раз, пока из полости абсцесса перестанет выделяться гной. Спасокукоцкий испробовал этот метод и дает о нем хороший отзыв. После проколов полость абсцесса промывалась иодоформной эмульсией или риванолом.

Д. М. Рутенбург в последнее время предложил видоизменение этого способа. В полость абсцесса вкалывается игла, через которую гной вытекает без отсасывания. Затем параллельно этой игле вкалывается вторая. Через первую иглу полость промывается 0,8% раствором стрептоцида под небольшим давлением. Жидкость вытекает через вторую иглу. Вместе с промывной жидкостью из абсцесса удаляется гной, а остатки жидкости остаются в полости после промывания. Промывание повторяется через день, два, три, в зависимости от клинического течения до 7 раз. Способ дает весьма положительный результат: из 6 больных никто не умер. В клинике автора его способ называют условно "сифонным промыванием полости абсцесса".

Третий способ лечения абсцессов предложен в 1920 г. Леметром (Lemaitre) и назван им "способом выключения субарахноидального пространства". Заключается он в том, что после пункции абсцесса иглу вынимают, отметив ее направление и глубину вкола. Затем по пункционному отверстию в полость абсцесса вводится на 48 часов нитевидный дренаж. Через два дня дренаж заменяется более широким. Затем перевязки делаются ежедневно, и дренажи вводятся все более широкие, пока гной не будет свободно вытекать. Сущность этого способа в том, что создается свищ, ведущий в полость абсцесса. Результат лечения этим способом много лучше, чем при классическом способе: из 33 больных выздоровело 22 человека.

Наконец, четвертый способ лечения абсцессов - это удаление абсцесса целиком, вместе с капсулой по тину удаления опухолей мозга. Способ применим лишь в тех случаях, когда абсцесс имеет плотную капсулу. Некоторые из иностранных авторов хвалят этот способ. Возникает лишь сомнение, не чрезмерно ли травмируется мозговая ткань при вылущении капсулы абсцесса.

Осложнениями при лечении абсцессов мозга являются менингит, пролапс мозга при дренажном способе, кровоизлияние при пункциях и, наконец, внезапная смерть от остановки дыхания (Macewen, Henke), которую ставят в связь с недостаточным оттоком гноя или с прогрессирующим энцефалитом. Причиной проляпса надо считать не столько наличие отверстия в кости и твердой мозговой оболочке, сколько повышенное внутричерепное давление вследствие продолжающегося менингоэнцефалита.

Само собой разумеется, что проляпс может наблюдаться и при отсутствии абсцесса. Выпадение мозга может наступить сразу после разреза твердой мозговой оболочки (ранний проляпс), чаще же оно наблюдается спустя некоторое время после разреза (поздний проляпс). Величина выпавшего мозгового вещества не зависит от величины дефекта в черепе. При маленьких отверстиях могут выпадать большие массы мозга. Проляпс в этих случаях имеет грибовидную форму с тонкой ножкой. При больших отверстиях проляпс имеет широкое основание. Проляпс может уменьшаться или даже совсем исчезать, если внутричерепное давление уменьшается или приходит к норме. В некоторых случаях проляпс остается в виде опухоли, которая заполняет сосцевидный отросток и даже выступает над ним. Поверхность проляпса покрывается грануляциями, с краев нарастает эпидермис - это в более благоприятных случаях.

Если проляпс инфицируется, то происходит некроз поверхности мозга. В выпавшем веществе мозга могут возникать абсцессы даже после выздоровления от основного страдания (Гейне и Бек). Затруднение циркуляции крови может повлечь гангрену мозговой ткани вплоть до вскрытия бокового желудочка.

Предсказание при выпадении мозга в общем благоприятное. Осложнение менингитом не часто. С другой стороны, проляпс способствует декомпрессии и может вести к выздоровлению (Knapp, Muller). При лечении проляпса избегают всех манипуляций и вмешательств, могущих вызвать раздражение и воспаление. При перевязках его покрывают салфетками, смазанными стерильным вазелином или стрептоцидной пастой, и мягкой повязкой. Иногда он исчезает даже через месяцы, поэтому Прейсинг предостерегает от раннего его удаления. К резекции выпавшего мозгового вещества лучше всего приступать после полного заживления и прекращения ушной течи. Отверстие в черепе, если оно велико, может быть закрыто остеопластическим способом; при небольшом дефекте образующиеся крепкие рубцы являются достаточным средством для закрытия отверстия.




Оперативное вмешательство
Глава VII. Восстановительные операции на ухе



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Следовательно, анемическая или аноксическая асфиксия мозга ведет к расширению артерий мягкой мозговой оболочки. Расширение артерий является результатом изменении тонического состояния их стенки,, возникающего при непосредственном воздействии углекислоты на гладкие мышечные волокна, входящие в состав артериальной стенки. Иначе говоря, угольная кислота представляет собой мощный сосудорасширяющий фактор, играющий важнейшую роль в регуляции просвета сосудов мягкой мозговой оболочки.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика