Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:
  • Строительство турецких бань по материалам www.eurostroy-spa.ru.


Оперативное вмешательство

Существует два подхода к абсцессам мозга ушного происхождения: один со стороны поверхности черепа, а другой - через сосцевидный отросток, барабанную полость или лабиринт. Каждый из этих способов имеет свои достоинства и свои недостатки. При подходе со стороны поверхности черепа операция может быть проведена с соблюдением асептики до момента вскрытия абсцесса; при операции через полости среднего или внутреннего уха можно проследить путь патологического процесса, удаляя остеомиэлитические участки кости и грануляции. Нередко наличие грануляций или фистулезного хода на твердой мозговой оболочке прямо указывает на местоположение абсцесса, чего не бывает при подходе со стороны поверхности черепа. Кроме того, идя со стороны уха, мы вскрываем абсцесс в его нижнем отделе (речь идет об абсцессе височной доли), чем способствуем лучшему оттоку гноя. Наконец, в случае неудачи, т. е. когда абсцесса не оказалось, можно ограничиться только ушной операцией, которая была и без того необходима. Это обстоятельство имеет особо важное значение, так как точный диагноз абсцесса может быть установлен сравнительно в немногих случаях.

Операции вскрытия абсцесса со стороны поверхности черепа применяются общими хирургами, отоларингологи же идут со стороны полостей уха. При подходе, применяемом хирургами, абсцесс можно отыскать помощью пробной пункции мозга по Нейсер-Поляку (Neisser-Pollak). Для височной доли и для мозжечка этими авторами указаны пункты, определяемые краниометрическим способом. В этих пунктах производится разрез мягких тканей. Обнаженная кость просверливается бором. Через костное отверстие прокалывается канюлей твердая мозговая оболочка и вещество мозга, и таким образом отыскивается абсцесс и освобождается от гноя. Ввиду некоторой опасности, связанной с этой операцией (кровотечение, инфекция), Краузе (Krause) предложил сначала пунктировать мозг, а затем шире обнажить твердую мозговую оболочку и вскрыть ее в виде лоскута. Мягкие ткани при этом разрезаются по Бергману. Разрез начинается спереди от ушной раковины на уровне козелка, окружает раковину сверху и оканчивается на заднем крае сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с ушной раковиной отслаиваются книзу, пока не будут видны корень скуловой дуги, linea temporalis, верхняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Из чешуи удаляется прямоугольный кусок кости в 4 см длины и 2,5 см высоты. Основание прямоугольника находится на уровне средней черепной ямки, т. е. на уровне linea temporalis. Через костное окно можно приподнять височную долю, осмотреть tegmen tympani et antri, верхнюю поверхность пирамиды, можно вскрыть абсцесс, вскрыть и выскоблить барабанную полость и сосцевидный отросток.

Еще удобнее оперировать по Вагнеру (Wagner) с образованием большого остеопластического лоскута, основание которого Краузе делает кверху. После обнажения и вскрытия твердой мозговой оболочки Краузе советует делать защитную тампонаду субарахноидального пространства вокруг обнаженного участка мозга, чтобы избежать попадания инфекции при опорожнении гнойника. С этой же целью другие авторы (Молотков) предлагают оперировать двухмоментно. В первый момент обнажается dura mater и вводится тампон между ней и костью по окружности костного отверстия. Вторая операция производится через несколько часов или дней после первой. За это время произойдет сращение мозговых оболочек, и опасность заражения станет значительно меньше; первая же операция играет роль декомпрессивной.

Абсцессы мозжечка могут быть вскрыты подобным же образом, т. е. путем образования кожно-надкостнично-костного лоскута ниже уровня sinus transversus.

Операция со стороны полостей уха делается следующим образом. Прежде всего производится мастоидотомия или радикальная операция, смотря по показаниям. Затем обнажается твердая мозговая оболочка средней черепной ямки, если подозревается абсцесс височной доли мозга. Для этого в tegmen antri выдалбливают кусок кости, а затем щипцами расширяют дефект. Прейсинг (Preysing) удаляет кость на всем протяжении от ostium tubae до ребра пирамиды и в глубину до медиальной стенки барабанной полости и antrum. Нюсман (Nuhsmann) придерживается правила удалять весь участок кости, где клетки достигают дна средней черепной ямки, т. е. по возможности до proc. zygomaticus. Правильнее всего удалять только больную кость и делать отверстие вначале небольшое, а после, когда пункцией доказано наличие абсцесса, костное отверстие может быть расширено.

При осмотре твердой мозговой оболочки можно обнаружить различные явления. В редких случаях dura mater имеет уже фистулу, ведущую к абсцессу, тогда ничего не остается, как по фистуле вскрыть ножом абсцесс и выпустить гной. Если dura покрыта грануляциями, абсцесс весьма вероятен. То же самое при неизмененной dura mater, но если она выпячивается в рану и не пульсирует.

Отсутствие пульсации не является точным указанием на абсцесс, так же как наличие пульсации не говорит еще против абсцесса. В редких случаях можно наблюдать и флюктуацию твердой мозговой оболочки, это именно там, где гнойник лежит непосредственно под dura mater, т. е. при субдуральных абсцессах.

Если с самого начала не решено выждать результатов костной операции, то после обнажения dura mater приступают к отысканию абсцесса. Делается это либо ножом, либо пункционной иглой и шприцем. Бергман, Кернер и другие являются сторонниками ножа, так как густой гной и крошковатые массы абсцесса могут закупоривать иглу и ввести хирурга в заблуждение. Возможность эту легко устранить, если применять канюлю (иглу) с широким просветом. С другой стороны, и применение ложа не всегда предохраняет от неудачи, в чем убедились однажды Гейне и Бек (Heine и Веск), получив гной посредством отсасывания после безрезультатного разреза ножом на ту же глубину. Только вторым, более глубоким, разрезом абсцесс был вскрыт. Нюсман считает разрез более травматичным, чем пункцию. В доказательство этого мнения он приводит случай, когда гнойник мозга был найден только после 17 пункций. Такое число разрезов сделали бы значительно большие разрушения, чем пункции. Этот автор видит преимущество пункции толстой канюлей также и в том, что этим способом можно добыть материал для лабораторного исследования. Разрез ножом, по мнению некоторых, может повлечь за собой образование новых абсцессов, в то время как пункция таких последствий не имеет.

В общем же оба эти метода - и пункция и инцизия - связаны с известной опасностью. Первая опасность - это повреждение бокового желудочка, влекущее за собой менингит. Избежать этого можно, но мнению Бергмана, Кернера и Гансберга (Hansberg), если не проникать в мозг глубже 3-4 см. Гейне и Бек в одном случае заднего височного абсцесса проникли в глубину на 7 см, не делая, конечно, прокола прямо против желудочка. Вторая опасность - это повреждение больших сосудов и кровоизлияние в желудочек, на поверхность мозга или в вещество мозга. Эти кровоизлияния при значительной их величины могут повести к расстройствам дыхания и даже к внезапной смерти, как было в одном случае, опубликованном Бевером (Bever). Одновременно с пункцией мозга была сделана люмбальная пункция. Кровотечение из поврежденного сосуда в область сильвиевой борозды и вызвало внезапную смерть. Для уменьшения опасности ранения сосуда Рейнкинг (Reinking) рекомендует применять не слишком острую иглу, чтобы сосуд мог отклоняться в сторону при проколе. Опасность внесения инфекции при проколе в вещество мозга (абсцесс) и в субарахноидальное пространство (менингит) избегается, во-первых, тщательной очисткой dura mater перекисью водорода и смазыванием йодной настойкой (Геттингенская клиника и др.), или просто смазыванием йодной настойкой, как делают во многих клиниках. Пфайфер (Pfeiffer) с этой же целью применяет иглу из иридиевой платины и после каждой пункции прокаливает ее.

При опорожнении абсцесса инфекция также может попасть в субарахноидальное пространство и вызвать менингит. Отдельные авторы стараются избегнуть этой опасности тем, что оперируют двухмоментно. Молотков, как сказано выше, в первый момент тампонирует пространство между костью и dura mater вокруг костного отверстия, рассчитывая на сращение мозговых оболочек до второго момента операции. Денч (Dench) разрезает твердую мозговую оболочку и тампонирует субдуральное пространство вокруг отверстия. Через 6-24 часа он пунктирует мозг и опорожняет абсцесс. За этот период между оболочками образуются спайки. Подобным же образом поступает Краузе, только он оперирует одномоментно. Нейман рекомендует делать крестообразный разрез dura mater и ждать, пока мозг не внедрится в отверстие. При внедрении мозгового вещества в костное отверстие субдуральное пространство выключается. Мы в последние годы стали применять, где это возможно, такой метод. При первой операции и обнажается dura mater и производится пункция мозга. Если абсцесс обнаружен, делается отсасывание гноя. Отсасывание повторяется и в последующие 2-3 дня, а затем уже абсцесс вскрывается разрезом. Получается впечатление, определенно говорящее в пользу этого метод.

При пункции мозга игла направляется вперед, вверх и кзади. В глубину, как уже сказано, не рекомендуется, проникать глубже 3-4 см, в других направлениях можно колоть глубже. Опасность попадания инфекции при проколе определенно имеется, так как, в отличие от хирургов, мы оперируем в неасептических условиях, несмотря ни на какую чистку и дезинфекцию. Поэтому Гейне и Бек считают, что недопустимо пунктировать, мозг через неизмененную твердую мозговую оболочку, и никогда не наблюдали плохих последствий от такой тактики. Другие авторы стараются избежать опасности при проколе расщеплением твердой мозговой оболочки. В свою очередь это расщепление таит в себе другую опасность - выпадение (пролапс) мозгового вещества через отверстие. Это осложнение, знакомое хирургам из опыта ранения мозга, имеет известное значение и для нас. Так, Рейнкинг собрал 200 случаев пролапса на 800 операций по поводу внутричерепных осложнений. Таким образом, на 7 операций приходится 1 пролапс. В Бреславльской клинике, из которой исходит работа Рейнкинга, из 11 больных, у которых расщеплялась dura mater, у 5 больных наблюдался проляпс. В клинике Л. Т. Левина проляпс наблюдался чрезвычайно редко. В практике нашей клиники пролапс наблюдался тоже лишь в единичных случаях.

Когда абсцесс отыскан помощью пункции, тогда оставляют иглу на месте и по игле делают разрез ножом. Гейне и Бек делают разрез узким ножом через все протяжение обнаженной dura mater и одновременно через мозг. Другие разрезают сначала только твердую мозговую оболочку. Пассов (Passow) делает крестообразный разрез и откидывает четыре образовавшиеся лоскута в стороны. Прейсинг предложил для проведения разреза нож, согнутый под углом, этим же ножом он делает и разрез мозга.

Чтобы обеспечить полное опорожнение гнойника, в рану мозга вводится в закрытом виде корнцанг, а затем бранши его раскрываются, расширяя рану. Вместо корнцанга для той же цели применяется среднее носовое зеркало Киллиана. При расширении раны из полости гнойника выделяется густой, часто ихорозный, гной, иногда в большом количестве.

Операция при мозжечковом абсцессе основывается на том же принципе, как и при абсцессах височной доли. Сначала делается костная операция - мастоидотомия, радикальная операция или лабиринтотомия, смотря по характеру ушного заболевания. После широкого открытия отростка обнажается синус от его колена до низу. Затем удаляется кость задней поверхности пирамиды, пока dura mater не будет обнажена на значительном протяжении. При этом избегают ранения нижнего полукружного канала, если лабиринт функционирует. При лабиринтогенном абсцессе, наоборот, вскрывается лабиринт.

Область, где производится операция, носит название траутмановского треугольника. Этот треугольник ограничен синусом, задним полукружным каналом и верхним кантом пирамиды. Вершина треугольника лежит в области saccus endolymphaticus. Величина и высота треугольника очень варьируют. Высота его зависит прежде всего от синуса. Если он лежит глубоко и предлежит, то треугольник получается плоский.

Блюменталь (Blumenthal) предложил для ориентировки другой так называемый "задний треугольник пирамиды". Он ограничен: латерально - sulcus sigmoideus, вверху - линией, идущей от porus acusticus internus к точке пересечения синуса с верхним кантом пирамиды, и внизу - линией, идущей от самого глубокого места sulcus sigmordeus к porus acusticus internus. Многочисленными измерениями Блюменталь установил, что боковая величина и форма треугольника, а также расстояние между синусом и saccus endolymphaticus и между saccus и porus acusticus internus очень вариабильны. Операция очень затруднена в случаях высокого стояния bulbus'a. Его повреждение мешает продолжать операцию. Оперируя в треугольнике Блюменталя, нельзя также избежать повреждения полукружных каналов. Правда, что при глубоко лежащих абсцессах лабиринт большею частью не функционирует, так как эти абсцессы чаще всего лабиринтного происхождения. Нюсман во всех случаях такого глубокого абсцесса убирает лабиринт возможно основательнее, даже если он функционирует. Если абсцесс лежит в области синуса и синус затромбирован, то dura mater вскрывается через стенку синуса.

Если синус заполнен кровью и есть предположение, что абсцесс в мозжечке расположен латерально, то трудно создать условия для хорошего дренирования абсцесса. В этих случаях Пассов рекомендует производить двойную перевязку синуса, как это делают хирурги (Krause, Borchardt и др.) при удалении опухолей. Блюменталь приводит случай Бурге, когда такая перевязка дала достаточный простор для вскрытия и дренирования абсцесса. Все же перевязка синуса нежелательна, так как при этом повреждается субстанция мозга и вносится инфекция в субарахноидальное пространство. Если не удается сделать достаточное отверстие в dura mater со стороны задней поверхности пирамиды, то некоторые (клиника Manasse, Voss и др.) делают противоотверстие со стороны чешуи между sinus sigmoideus и sinus transversus.




Общие сведения
Последующее лечение



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Некоторые авторы на основании гистологических исследований усложняют эту концепцию таким образом, что доводят с периферии чувствующее симпатическое волокно не прямо и непосредственно до клетки межпозвоночного узла, а вставляют между этими двумя элементами еще одну промежуточную клетку, которая вся целиком лежит в межпозвоночном узле.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика