Мастоидотомия (МО) (рис. 37, 38, 39)

Операция вскрытия сосцевидного отростка ведет свою историю с 1873 г., когда "отец отохирургии" Шварце (Schwartze) на основании анатомических, патологоанатомических, а также клинических изыскании предложил вскрывать сосцевидный отросток посредством долота и молотка. До этого времени были попытки или расширять фистулу сосцевидного отростка при хроническом мастоидите (Petit - 1674-1750, Heuermann - 1757) или буравить его (Jesser). Если целью расширения фистул было излечение мастоидитов и даже эпидуральных абсцессов и пиемии, то пробуравливание отростка делалось главным образом с целью улучшения слуха при тугоухости и даже глухоте. Понятно, что такие показания не могли послужить к развитию операции, а смерть придворного врача Бергера от такой операции повела к тому, что интерес к ней пропал на долгие годы.

Показанием к операции Шварце первоначально служил мастоидит, затем стали расширять показания и пробовали лечить хронические гнойные отиты с длительным и упорным гноетечением и только спустя некоторое время пришли к выводу о недостаточности этой операции в подобных случаях. Так была подготовлена почва для появления радикальной операции.

Показания к мастоидотомии: 1) остеомиэлит сосцевидного отростка - мастоидит (субфебрильная температура, болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, сглаживание заушной складки, опущение задне-верхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода во всех его формах; эмпиема, Бецольдовский, Чители, Муре, субпериостальный абсцесс, зигоматицит); 2) внутричерепные осложнения острых отитов; 3) бурно протекающие острые средние отиты с менингеальными симптомами при безрезультатности парацентеза; 4) хронический мастоидит; 5) подозрение на мастоидит.

Обезболивание. Местная анестезия производится 0,5-1% раствором новокаина с адреналином в следующем порядке (рис. 40):

1. Подкожное впрыскивание вдоль разреза, т.е. позади ушной складки на 1 см от нее, от уровня верхнего прикрепления раковины до верхушки сосцевидного отростка и несколько ниже ее.
2. Три глубоких укола до кости: в верхнем конце будущего разреза, па уровне верхней стенки слухового прохода и у верхушки отростка. На месте каждого вкола инъицируется около 2 см³ новокаина. При верхнем и среднем уколе направление иглы вперед, при нижнем - снизу вверх. Верхушку сосцевидного отростка надо анестезировать особенно тщательно; поэтому недостаточно впрыскивание в одной точке, а надо направить иглу и вперед и позади верхушки. При глубоких уколах необязательно попадать острием иглы под надкостницу, как это некоторые рекомендуют, достаточно продвинуть иглу, чтобы только чувствовать кость.
3. Глубокий укол на границе сосцевидного отростка с затылочной костью (задняя стенка отростка) и такой же укол в верхней части, отростка. Операцию можно начинать непосредственно после анестезии.

Техника операции:

1. Разрез позади ушной раковины на 1-1,5 см кзади от переходной складки (рис. 41, 42). Верхний конец разреза несколько ниже уровня верхнего прикрепления раковины, нижний на 1-2 см ниже верхушка. Разрез делается сразу до кости. Для этого нож в перпендикулярном направлении вкалывается до кости вверху, затем ручка ого нагибается книзу, и разрез медленно проводится до конца. При ведении разрез внизу следить, чтобы нож не соскользнул, минуя верхушку отростка: после разреза захватывание и перевязка сосудов.

1. Отсепаровка мягких тканей. Лучше всего делается это широкой плоской стамеской Воячека, перевернутой скосом кверху. Острие стамески ставится в разрез надкостницы, и легкими рычагообразными движениями надкостница отслаивается от кости вперед и назад. Внизу сосцевидного отростка отслойка идет плохо вследствие прикрепления сухожилий m. sternocleidomastoidei; здесь ограничиваются отсепаровкой кожи и подкожной клетчатки.

1. Отделение сухожилий m. st. cl. mast. Ножницами Купера отстригают сухожилия снизу, спереди и сзади отростка. Большой и указательный пальцы левой руки держат режущие бранши ножниц и помогают отстриганию, одновременно контролируя глубину работы ножниц.

1. Наложение самодержащегося крючка Янсена и ориентировка. Хирург накладывает крючок Янсена винтом кверху между краями разреза, ассистент завинчивает винт до умеренного давления крючка, па края раны. Не следует делать это грубо, с насилием: от этого размозжаются края раны и отслаивается задняя стенка слухового прохода, что весьма нежелательно. С раздвиганием браншей крючка кровотечение из мелких сосудов быстро останавливается. В верхне-переднем участке операционного поля на planum mastoideum видны мелкие костные сосуды в виде решета; это место соответствует antrum mastoideum, и его надо хорошо запомнить (рис. 43). Осматривают и зондируют всю поверхность сосцевидного отростка, нет ли фистулы; если есть, то направление и глубину ее хода. Мелкие дефекты разреза и отсепаровки устраняются (срезаются мышечные пучки, обрывки тканей).

1. Снятие кортикального слоя кости. При ячеистом типе строения сосцевидного отростка это лучше всего достигается стамесками Воячека. Узкой плоской стамеской, перевернутой скосом кверху, кость разрыхляется ("распахивается") до тех пор, пока кортикальный слой не будет продырявлен. Затем желобоватыми стамесками, сначала узкой, затем пошире, отверстие в кортикальном слое расширяется (рис. 44. 45). Для этой же цели применяются и костные щипцы. Таким образом, сносится вся наружная стенка сосцевидного отростка. Когда это выполнено, приступают к осторожному удалению всего содержимого отростка.

1. Выскабливание сосцевидного отростка производится отчасти желобоватыми стамесками, отчасти острой ложкой. Все костные перегородки тщательно удаляются до внутреннего кортикального слоя (рис. 46). При работе стамесками разница в ощущениях при удалении больной кости и здоровой особенно заметна. Надо обращать внимание на вскрытие угловых, перифациальных и периантральных клеток (рис. 47, 48). Угловые клетки находятся в углу между верхней стенкой сосцевидного отростка, и задне-внутренней его стенкой. Оставление этих клеток чревато последствиями и нередко служат причиной менингита и септикопиемии ушного происхождения, так как угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, а также с sinus petrosus superior и sinus sigmoideus. При очищении периантральных клеток обычно вскрывается и antrum mastoideum. В некоторых руководствах подчеркивается трудность нахождения, антрума. При работе стамесками Воячека вскрытие антрума производится совершенно автоматически. Если взять среднюю - "антральную" желобоватую стамеску, направить вперед, вверх и в глубину и вращать ее вокруг оси при умеренном давлении, то антрум быстро и легко вскрывается (рис. 49). Проверить это можно введением в него изогнутого пуговчатого зонда ("щуп"). Зонд, направленный вперед, попадает в свободное пространство, и ручка его легко откидывается назад. Больной чувствует в это время боль в ухе. Этой пробой, надежно проверяется вскрытие антрума. После этого остается только тщательно, выскоблить всю окружающую кость.

1. Снятие верхушки отростка производится костными щипцами. Одна бранша щипцов накладывается па верхушку снизу, другая - со стороны костной раны, сдавливанием щипцов верхушка скусывается. Отдельные мышечные сухожилия, прикрепленные еще к верхушке, отстригаются ножницами. Некоторые хирурги оставляют верхушку отростка на месте, удаляя только из нее рыхлую кость. По наблюдениям автора, полное удаление верхушки способствует западению мягких тканей и уменьшению раневой полости, следовательно, сокращению периода заживления. Кроме того, никогда нельзя поручиться, что в остающейся скорлупе верхушки нет пораженных участков кости, поэтому мы принципиально резицируем верхушку во всех случаях мастоидита.

1. Вскрытие перифациальных клеток, расположенных вдоль канала лицевого нерва в сосцевидном отростке в глубине его передней стенки), удобнее всего производить узкими костными щипцами. Одна бранша щипцов ставится в антрум, другая к остаткам верхушки. При сдвигании бранш перифациальные клетки выскабливаются. Манипуляция эта повторяется несколько раз, пока не будет чувствоваться прочная здоровая кость.
2. Осмотр и туалет раны. Когда вся пораженная кость удалена, рана тщательно осматривается, зондируются все уголки, костные навесы и неровности сглаживаются плоским долотом, антрум очищается от мелких костных частиц зондом и маленькой ложечкой, обрывки мягких тканей срезаются ножницами, и операция закончена. Рана имеет следующий вид (рис. 50): в передне-верхнем углу раны antrum mastoideum. На медиальной его стенке видно выпячивание горизонтального полукружного канала, отличающееся белесоватой окраской.

На задне-внутренней стенке полости часто можно видеть выпячивание сигмовидного синуса. Вверху над этим выпячиванием углом кзади выдается пространство угловых клеток. Внизу раны сухожилия m. st. cl. mast.

Раневая полость рыхло тампонируется короткими турундами, сложенными вдвое (рис. 51). Повязка делается из отдельных марлевых шариков, укладываемых рядами и скрепленных сверху ватой.