Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Ранения и повреждения лобной, решетчатой и основной пазух

Эти полости граничат непосредственно с мозгом, отделяясь от него только тонкими стенками. Кроме того, в верхней части носовой полости расположены ветви обонятельного нерва (fila olfactoria), одетые отростками твердой мозговой оболочки. Все это делает ранения верхних пазух чрезвычайно опасными. Опасность и коварство этих ранений увеличиваются еще тем, что раневые отверстия в самих пазухах могут быть малы или даже совсем закрыться, в то время как повреждения церебральной стенки могут быть значительными. Одновременно с повреждением верхних пазух часто наблюдаются повреждения глаза и носа, которые привлекают к себе все внимание врачей, благодаря чему нужные меры своевременно не предпринимаются.

Диагностика повреждений мозга при ранениях верхних пазух представляет значительные трудности. Обнаружить трещины церебральных стенок пазух часто невозможно даже с помощью рентгеновского снимка. Направление раневого канала с значительной степенью вероятности может указывать на повреждение мозга, а именно, чем больше оно приближается к сагиттальному, тем вероятнее повреждение мозга. Наоборот, фронтальное направление на уровне верхнего края глазниц или самих глазниц скорее говорит за отсутствие повреждения мозга. При вертикальном направлении раневого канала повреждение мозга в большинстве случаев обязательно. Степень повреждений различна и зависит от вида снаряда и его живой силы. Не всегда степень разрушения внутри соответствует степени наружного ранения. В диагностике повреждений мозга большое значение имеет клиническая картина. Продолжительное бессознательное состояние с явлениями повышения внутричерепного давления никогда не наблюдается при изолированном ранении полостей. Но отсутствие этих симптомов еще не указывает на то, что мозг и его оболочки не повреждены.

Судьба больных определяется обширностью и тяжестью ранения. У многих из них ранение уже самого мозга смертельно. Это особенно относится к ранениям основной пазухи. Сквозных ранений ее мы почти не наблюдаем, слепые же ранения иногда попадаются. Вторым решающим фактором в судьбе больного является нагноение. Если оно не наступает, то иногда даже значительные повреждения протекают гладко, при нагноении же даже небольшие раны могут повести к смерти.

Причины нагноения не только в том, что инфекция проникла извне, но и в том, что в носу всегда находятся микробу особенно при патологическом состоянии слизистой оболочки. Поэтому предотвратить нагноение нельзя. Опасность от нагноения увеличивается, если полость мало раскрыта самим ранением, она увеличивается также при тампонаде носа, особенно длительной.

Исходы ранений и повреждений верхних придаточных пазух различны. Возможны: а) быстрое нагноение с переходом в менингит: б) возникновение скрытых хронических синуитов, осложняющихся менингитом через месяцы и даже годы; в) гладкое заживление.

Рис. 330. Безмолотковый способ В. И. Воячека. "Вспахивание" кости плоской стамеской.
Рис. 331. Высверливание отверстия в кости желобоватой стамеской В.И. Воячека.

Симптомы близкой опасности: локализованная головная боль, повышение температуры, открытие свищей при зажившей уже ране, припухлость в области поврежденной пазухи.

Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить. Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез. При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя (рис. 175-176), в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург. При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека (рис. 330, 331). В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.

При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.




Ранения гайморовой полости
Менингит при повреждениях основания черепа



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Даже за рубежом роль социальных условий получает все большее признание. Не могут не признать ее и клиницисты, эмпирики (Бумке) и даже биологисты. Однако у ряда авторов этот социальный анализ стоит в центре понимания невроза. Как это видно из работ Штоккерта, Райхманна, Бирнбаума, Элиасберга, Вейцзеккера и др., речь идет о социологии невроза, о социогенезе его, о социальном неврозе и т. п.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика