Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Бужирование пищевода

Рубцовые сужения пищевода по этиологии разделяются на:

1) сужения вследствие ожогов щелочами и кислотами;
2) сужения в результате ожога горячей пищей или питьем;
3) сужения в результате механических повреждений стенок пищевода: ранений инородными телами, бужами, хирургическими инструментами и проч.
4) сужения, развивающиеся из флегмонозных эзофагитов и воспалений пищевода при инфекционных болезнях (скарлатина, дифтерия, тиф и др.).
5) сужения, как последствия острых или хронических периэзофагитов;
6, 7, 8) сужения туберкулезные, сифилитические, после пептической язвы;
9) сужения в результате часто повторяющегося спазма и сопутствующего ему местного эзофагита и периэзофагита. Локализация Рубцовых сужений представляется в следующем виде (на материале Гаккера и Лотгейзеиа, по А. И. Савицкому).

Из таблиц видно, что чаще поражается нижняя часть пищевода.

Характер рубцовых изменений и степень сужения зависят от глубины и протяженности некроза, вызванного ожогом. При поверхностных повреждениях, захватывающих только эпителий, целостность его полностью восстанавливается даже при сравнительно большом протяжении ожога. При повреждениях, захватывающих и подслизистый слои, несущий сосуды, язвы заживают с образованием плоского подвижного рубца. Рубец этот располагается то по длине пищевода б виде широкой белесоватой блестящей лепты, то поперек или косо в виде лежащих друг над другом пленок и тяжей, перегораживающих просвет и стягивающих соседние участки слизистой, то в виде узкой пленчатой диафрагмы. Плоские подвижные рубцы носят название пленчатых. В противоположность им при глубоких поражениях пищевода, доходящих до мышечного и даже адвентициального слоя, развиваются рубцы мозолистые или каллезные.

По протяженности сужения пищевода разделяются на кольцевидные, не превышающие по длине 2-3 см, трубчатые (тубулярные) - с длиной б-10 см и тотальные - во всю длину пищевода. Но даже при тотальных сужениях просвет пищевода обычно остается, и дело не идет об облитерации пищевода, которая наблюдается крайне редко.

Распознавание рубцовых сужений основывается на анамнезе, субъективных данных (дисфагия, пищеводная рвота - регургитация, усиленное отделение слюны и слизи, падение веса больного), рентгенологическом исследовании (дивертикулы, расширение пищевода выше места сужения), данных эзофагоскопии и зондирования полутвердыми английскими бужами. Бyжирование является основным методом лечения стенозов пищевода. Бужи, так называемые английские, представляют собой цилиндрические стержни с закругленным концом; сделаны они из шелка, пропитанного смолой; они полутверды, от нагревания в тепловатой воде размягчаются. Бужи калиброваны либо по шкале Шарьера (французские), где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм в диаметре, либо по шкале Бенике (английские) с разницей в 0,5 мм в диаметре.

До бужирования производится эзофагоскопия для определения степени и положения стриктуры. Под контролем зрения в суженный просвет пищевода вводится хорошо смазанный вазелином, глицерином или яичным белком буж. Для смазывания стенок пищевода полезно дать больному предварительно глоток масла или топленого сала. Бужирование начинается с малых номеров до того номера, который проходит в просвет стриктуры с некоторым затруднением. Первое время буж вводится на 2-5 минут, далее этот срок увеличивается на 10-15 минут ежедневно до 0,5-1 часа. Толщина бужей увеличивается постепенно до 15 номера, а затем приставляется не более 1-2 номеров в неделю (Горбанд- Gohrbandt). Бужи вводятся ежедневно или через день. Контролем служит температура больного. Если она повышается выше 37,5° или появляются боли в спине, то бужирование прекращается на одну неделю. Расширение стриктур нужно вести, по Джексону, по функциональному признаку; по его мнению, просвет в 7 мм достаточен для свободного проглатывания хорошо размельченной пищи, поэтому не следует в один цикл добиваться нормального просвета пищевода. При множественных стриктурах, наоборот, рекомендуется форсированное расширение верхней стриктуры, даже разрыв ее под контролем эзофагоскопа, чтобы поскорее подойти к лежащим ниже сужениям и не дать им времени сузиться до полной непроходимости. При лечении небольших тубулярных сужений, плохо поддающихся расширению бужами, Штарк рекомендует методику Эпштейна - введение штифтов из ляминария. Это штифты в 7-8 см разного калибра, вводимые в просвет стриктуры. От влаги они набухают, утолщаясь на 3-5 номеров шкалы Шарьера. К штифтам сверху привязывается прочная шелковая нитка, которая выводится через рот и завязывается за ухо больного. За нитку ляминарий извлекается из пищевода. Штифт оставляется в пищеводе сначала на полчаса, а затем до 5 часов. Штифт надо брать такого диаметра, чтобы он проходил в просвет свободно, иначе он так набухнет и заклинится, что удалить его будет почти невозможно. Нитка тоже иногда разрывается, - все это делает способ мало пригодным для широкого применения, несмотря па его заманчивость.

Для расширения более длинных тубулярных стриктур рекомендуют старый способ Гаккера. На эластичный металлический стержень или проводник из свернутой спиралью проволоки натягивается эластическая резиновая трубка. Конец стержня не доходит до нижнего конца трубки на 2-3 см. Трубка растягивается на проводнике и истончается при этом в значительной степени. Когда трубка введена в сужение, освобождают ее верхний конец. Трубка вследствие эластичности сползает вниз с проводника и оказывает постоянное давление на рубцы.

При очень больших сужениях, когда не входят самые тонкие бужи, можно пользоваться еще мочеточниковыми катетерами (Савицкий) или металлическими струнами с хорошо закругленным концом и постепенно увеличивающимся диаметром. Для введения тонких бужей, мочеточниковых катетеров или струн применяется металлический полый проводник - трубка, подводимая под контролем зрения к отверстию стриктуры. Эта трубка не позволяет бужам изгибаться при введении.

При больших сужениях, требующих наложения гастростомы, уместно применение способа "бесконечного" бужирования Гаккера. Способ заключается в следующем. Больному дают проглотить конец длинной и крепкой шелковой нити (иногда с маленькой дробинкой на конце). Если нить прошла в желудок, то ее там находят и извлекают через гастростому. К концу нити прикрепляется тонкая эластическая резиновая трубка, которая и втягивается через желудок в суженную часть пищевода. По мере того, как просвет стриктуры расширяется, резиновая трубка наращивается новой несколько большего диаметра. Конец этой новой трубки вводится внутрь конца предыдущей, обе трубки прошиваются нитью, которая завязывается с двух сторон. Потягивают за конец первой трубки, введенный через рот, или за шелковую нить подтягивают вторую трубку в просвет суженной части. Так идет постепенное расширение стриктуры введением новых более широких трубок. Расширение бужированием "без конца" ведется до тех пор, пока можно будет перейти к бужированию сверху. В одном случае мы произвели больному эзофагофиссуру, через некоторое время под наркозом расширили пищевод бужами последовательно до № 32 и ввели затем упругий желудочный зонд на длительное время.




Эзофагофиссура (по Беликову)
Электролиз рубцовых сужений



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

С одной стороны, аллергические заболевания отражают широту деятельности человека, соприкосновение его с огромным и ©се возрастающим количеством «аллергенов», которые сенсибилизируют организм, попадая в него самыми различными путями (энтерально, парентерально). С другой стороны, именно эти заболевания индивидуально окрашивают всю заболеваемость человека, придавая ей черты чего-то очень изменчивого, случайного и даже парадоксального.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика