Удаление гортани (Laryngectomia)

Полное удаление гортани в настоящее время является главной операцией по поводу рака гортани в случаях значительной величины опухоли, т. е. более запущенных.

Первые мысли об этой операции относятся к началу второй четверти прошлого столетия. В 1829 г. Альбер (Albers) экспериментально доказал возможность удаления гортани. Лангенбек (Langenbeck) в 1866 г. намерен был произвестн эту операцию, но больной отказался. Уатсон (Watson) в 1866 г. впервые на человеке произвел удаление гортани по поводу распространенного люеса ее. Черни (Czerny) в 1870 г. снова экспериментировал на собаках, и только Бильрот в 1873 г. впервые удалил гортань по поводу рака, с хорошим результатом. В следующем году было произведено уже б операций (Гейне, Маас, Шмидт, Бильрот, Уатсоп). В 1881 г. на международном конгрессе вопрос об экстирпации гортани подвергся уже дискуссии, причем к этому времени насчитывалось до 30 операций. К 1888 г. Сендзяк собрал уже в литературе 110 случаев экстирпации. В дальнейшем эта операция, совершенствуясь и модифицируясь, сделалась распространенным вмешательством.

Техника первых операций была следующая. Предварительная трахеотомия, срединный разрез, удаление гортани, начиная снизу; сосуды не перевязывались. Трахею Бильрот вначале вшивал в глотку; Барденгейер (Bardenheuer) отказался от этого (в дальнейшем этот способ получил все-таки имя Бильрота). Глюк удаляет гортань, начиная сверху, без предварительной трахеотомии. Бильрот, как сказано, делал срединный разрез. Кохер стал делать Т-образный разрез. Глюк и Серензен (Soerensen) применяли двустворчатый I и языкообразный основанием кверху, были предложения косого прямолинейного разреза. В последнее время Харшак применял разрезы Кохера и Глюка. В. И. Воячек предложил срединный разрез и удаление гортани по половинкам ("контрабластическая операция"). Нам в клинике В. И. Воячека удалось свободно удалять гортань целиком при срединном разрезе, чем достигалось соблюдение принципа абластики (отсутствие обсеменения операционной раны опухолевыми клетками).

В последнее время, хотя многие хирурги стали уже делать трахеотомию и удаление гортани в один сеанс, появились снова сторонники двухмоментного способа, т. е. трахеотомию предлагают делать за 1,5-2 недели до удаления гортани. По данным Харшака, двухмоментный способ дает большую послеоперационную смертность в сравнении с одномоментным (27 и 8,2%). Для обезболивания разными авторами применялись и применяются как общий наркоз, так и местная анестезия.

Такова вкратце история операции полного удаления гортани. Результаты этой операции весьма разнообразны, в зависимости от времени и показаний к ней. В первом периоде истории экстирпации гортани результаты были весьма плачевны. Так, например, по Шюллеру (Schuller), из 15 больных 7 умерли на 3-14-й день после операции от пневмонии и от истощения, 5 - от рецидива рака в течение года; из остальных никто не прожил более 2,5 лет. В 1897 г. смертность в ближайшие дни после операции достигала еще 44,7%. Более поздняя статистика смертности дает нам следующие цифры. Умерло после операции в течение 2 недель (по Харшаку): Харшак - 15,5%, Бергман - 30%, Дьяконов-33%, Волкович - 20%, Минц -24% Глюк - 0.

У Джексона из 14 больных 2 умерли в течение 20 дней после операции (14%), 4 - умерли в течение года от рецидивов, 3 прожили год и потом исчезли из-под наблюдения, 3 прожили 2 года и умерли от рецидива, один прожил 2,5 года и умер от рецидива, один прожил 3 года и умер от кровоизлияния в мозг, один прожил 7 лет и умер от рака желудка.

Таким образом процент непосредственной послеоперационной смертности почти у всех авторов все еще остается высоким, несмотря на строгую асептику при операции, обеспечение наилучшего ухода в послеоперационном периоде (Харшак). Более отдаленные результаты операции у некоторых авторов (по Харшаку) следующие.

Отдаленные результаты операции, если сравнить их с таковыми после ларингофиссуры, говорят все-таки в пользу полного удаления гортани. Однообразными эти результаты у различных хирургов, конечно, быть не могут, так как показания к операции различны: одни оперируют в таком состоянии, в котором другие отказываются уже от вмешательства. Точно так же и процент выздоровлений не может достигать 100, так как операция удаляет больную гортань, но не меняет "раковой конституции" больного. Иллюстрацией может служить случай Джексона, когда оперированный больной прожил 7 лет и умер от рака желудка. Процент же непосредственной смертности после операции может быть снижен.

Наблюдения некоторых авторов (Шевалье, Джексон) показывают, что после операции наступает шок в той или иной степени, вследствие чего понижается сопротивляемость организма по отношению к инфекции вообще и к легочной в частности. Этому же способствуем иногда значительная кровопотеря при операции или после нее. Перевязка обоих гортанных нервов с двух сторон тоже, невидимому, не безразлична, так как может повести к дистрофическому процессу обоих блуждающих нервов. Попадание крови в трахею, а тем более слюны или рвотных масс служит нередко причиной послеоперационной пневмонии.