Удаление фибромы носоглотки

Фиброма носоглотки (синонимы: фиброма основания черепа, юношеская фиброма, базальный фиброид) - доброкачественное новообразование, исходящее из свода носоглотки. Не обладая инфильтрирующим ростом и не давая метастазов, опухоль в то же время обладает наклонностью к быстрому росту, своим давлением вызывает атрофию окружающих тканей, врастает через естественные отверстия в полость носа и в его придаточные пазухи. Опухоль обильно снабжена сосудами, дающими сильные кровотечения не только при операции и биопсии, но часто и при дотрагивании к опухоли зондом или ваткой. Такую кровоточивость объясняют наличием фиброзной соединительной ткани, мешающей сосудам спадаться. По другим авторам, сосуды опухоли лишены мышечной оболочки, поэтому не спадаются.

Диагноз опухоли устанавливается по затруднению или отсутствию носового дыхания, обильным выделениям из носа, повторным сильным кровотечениям, возрасту (10-25 лет) и полу (чаще мужчины), а главное по наличию опухоли плотной консистенции при ощупывании носоглотки пальцем. Опухоль видна при задней и передней риноскопии. Дифференцировать приходится с злокачественными новообразованиями (рак, саркома, переходные формы). Гистологическое исследование выясняет истинную природу опухоли.

Подходы к носоглотке. Для удаления носоглоточной фибромы предлагались следующие подходы (цит. по Финку):

1. срединное Т-образное сечение носа (Gosselin);
2. боковое сечение носа (Borelli);
3. временная резекция боковой поверхности носа (Langenbeck);
4. отворачивание наружного носа в сторону (Chassaignac-Bruns-Жалютин-Мартынов);
5. откидывание наружного носа вниз (Oilier);
6. откидывание наружного носа кверху (Laurence);
7. мобилизация перегородки носа (Цитович);
8. вскрытие снаружи лобной пазухи и решетчатого лабиринта (Gussenbauer);
9. вскрытие гайморовой пазухи (Denker);
10. срединный разрез мягкого нёба (Manne);
11. разрез мягкого нёба сбоку от uvula (Diffenbach);
12. рассечение мягкого нёба и резекция твердого нёба (Nelaton),
13. резекция твердого пёба (Gussenbauer);
14. временная резекция твердого нёба вместе с альвеолярным отростком (Partsch);
15. срединное сечение твердого нёба (Kocher);
16. резекция верхней челюсти;
17. временная резекция верхней челюсти (Langenbeck, Weber, "Brims);
18. Pharyngotomia suprahyoidea (Hoffmann);
19. удаление опухоли через естественные отверстия;
20. временная резекция половины твердого нёба (Зимонт).

При операции через естественные пути Hopmann оттягивал мятое нёбо вперед и удалял опухоль ложкой, Richter и Личкус накладывали проволочную петлю через нос. Трутнев отслаивает опухоль от ее основания долотом. Белоголовову удавалось отслоить опухоль пальцем. Финк предложил отслойку опухоли производить специальным металлическим когтем, надетым на палец. Из всех этих способов в настоящее время используются два подхода к опухоли: подход через естественные пути - нос и глотку, иногда с мобилизацией перегородки коса, и через гайморову полость - операция Денкера или Кальдвель-Люка с резекцией нижней и средней раковин. Какой путь выбрать - этот вопрос решается в каждом отдельном случае индивидуально, в зависимости от величины опухоли, наличия врастаний ее в придаточные полости носа и т. д.

Схема операции такова. После основательного смазывания полости носа и носоглотки кокаин-адреналином, а также инфильтрационной анестезии (см. операции на гайморовой полости) стараются отделить опухоль возможно больше от боковых и задней стенок носоглотки 1-2 пальцами, введенными через рот. Некоторые помогают отделению опухоли острой ложкой или специальным металлическим когтем, надетым на палец. Если опухоль выделена в достаточной степени, предпринимается такое же отделение ее от стенок хоан и носовой полости. Очень хорошо, если после этого удается завести и надеть на опухоль крепкую рвущую носовую петлю, помогая надеванию ее пальцем, введенным в носоглотку.

Петля помогает держать опухоль, отрывать ее и зажимает сосуды. От своего основания на своде носоглотки опухоль отслаивается острым распатором, долотом с длинной ручкой или хирургической ложкой. При отслойке обязательно надо чувствовать голую кость, иначе нет уверенности в полном удалении опухоли. Если петлю надеть не удалось, то опухоль вырывается крепкими носоглоточными щипцами. При операции через гайморову полость схема остается та же, только операционное поле делается шире.

Опухоль, невидимому, еще доступнее при способе Зимонта, предложенном для удаления фибром и опухолей носа и придаточных пазух. При этом способе сначала оперируется гайморова полость: широко снимается лицевая стенка, лобный отросток и медиальная стенка полости. Второй этан операции - рассечение твердого нёба. Широкое долото ставится между внутренними верхними резцами, и несколькими ударами рассекается альвеолярный отросток и твердое нёбо по средней линии. Твердое нёбо на стороне вскрытой полости после этого легко отворачивается в сторону, давая достаточный простор для удаления фибромы. После удаления опухоли отведенная в сторону половина нёба ставится на место и скрепляется с другой половиной проволокой за зубы. Проволочная шина снимается в конце 3-й недели.

Более простой способ, испытанный нами, заключается в следующем. По краю твердого нёба у десны делается подковообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы. Надкостница отслаивается от кости острым распатором до границы твердого нёба с мягким. Поели этого задний край твердого нёба сдалбливается долотом на 1,5-2 см вперед. Сосудисто-нервный пучок может быть высвобожден из кости, как при операции Лимберга. При сдалбливании нёба удаляется также и задний конец сошника. По окончании этого этапа носоглотка остается закрытой только слизистой оболочкой носа, При рассечении ее у края кости получается достаточно широкий доступ к носоглотке, опухоль прекрасно видна. На нее можно легко надеть петлю или наложить щипцы через отверстие в нёбе. После удаления опухоли нёбный лоскут пришивается к слизистой оболочке десны 2-3 швами. Тампонады носоглотки в наших случаях не потребовалось. Выздоровление наступало через 2-3 недели без всяких осложнений. Кровотечение при операции умеренное. Этим способом мы оперировали в двух случаях по поводу фибромы, в одном - саркомы носоглотки. Этот способ выгодно отличается от других, когда операция чрезвычайно кровоточива, работать приходится в те немногие секунды времени, которые остаются между извлечением одного тампона и закладыванием другого. Кровотечения можно избежать, если произвести перевязку art. carotis ext. (после отхождения a. thyreoidea) с обеих сторон. По мнению некоторых авторов, перевязка эта не влечет за собой никакой опасности со стороны мозга. Как только опухоль отслоена от своего основания, кровотечение чрезвычайно быстро останавливается, и больного можно оставить иногда без тампона, а чаще носоглотка тампонируется по типу беллоковской тампонады. После операции больному часто бывает необходимо сделать переливание крови. Операция удаления фибромы носоглотки значительно усложняется, если оперируют ребенка. Необходимость применить общий наркоз угрожает последующей аспирационной пневмонией. Некоторые рекомендуют произвести предварительную трахеотомию, оперировать со свешенной головой, - все это чрезвычайно затрудняет операцию и делает ее исход сомнительным.

После операции через гайморову полость с резекцией раковины почти всегда развивается в дальнейшем озена, что значительно уменьшает достоинства этого способа.

Результаты оперативного лечения фибромы носоглотки в общем удовлетворительны, но в некоторых случаях возникают рецидивы опухоли, требующие повторной операции.

Другие способы лечения фибром носоглотки: гальванокаустика и диатермокоагуляция, электролиз, рентгенотерапия не нашли широкого распространения, так как недостаточно разработанная техника их применения не обеспечивает радикального удаления опухоли.