Главная страница


Книги:

В.В.Шапуров, Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа (1946)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Поддержка проекта:

Подслизистая резекция перегородки носа

Операция Киллиана

Показания:

    1. затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения;
    2. невозможность проведения рационального лечения эмпиемы придаточных пазух носа по той же причине;
    3. отклонение кончика носа в сторону, как следствие искривления перегородки;
    4. изменения функции уха и слезопроводящих путей, вызванные искривлением перегородки, а также изменения в других органах (миндалины, легкие, половая сфера), зависящие предположительно от деформации перегородки.

Противопоказания:

    1. атрофический процесс в слизистой оболочке носа;
    2. возраст старше 60 и моложе 10 лет (условно);
    3. болезни крови, диабет, туберкулез легких или верхних дыхательных путей, менструальный период.

Положение больного - сидячее или лежачее, с приподнятой головой (последнее лучше).

Анестезия:

    1. двукратное смазывание слизистой оболочки носа раствором кокаина с адреналином;
    2. впрыскивание 0,5-1% раствора новокаина с адреналином под надхрящницу и иод надкостницу перегородки носа с двух сторон. При этом скос конца иглы должен быть направлен к хрящу перегородки, а не к слизистой. При удачном введении раствора надхрящница н надкостница отслаиваются от твердого остова перегородки, что значительно облегчает производство операции.

Техника операции.

    1. Разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки с левой стороны в переднем отделе перегородки. Направление разреза сверху вниз под крышей носа и вперед, дугообразно изгибаясь до дна носа (рис. 127-130). Скальпель маленький, остроконечный с затупленным концом. При остром скальпеле легко перерезать хрящ и слизистую оболочку правой стороны. Разрезается слизистая и надхрящница до хряща. При правильном проведении разреза получается ощущение царапания ножа по хрящу. При резекции перегородки носа умелое впрыскивание новокаина под надхрящницу и правильно проведенный разрез в конечном счете решают успех операции.
    2. Отсепаровка надхрящницы от хряща с левой стороны начинается распатором Фреера или узкой плоской стамеской Воячека. При правильно проведенном разрезе отсепаровка легка, и наоборот, если надхрящница не дорезана, слизистая оболочка плохо отслаивается и легко рвется. Поэтому в начале сепаровки надо еще раз проверить глубину разреза. Дальнейшее отделение надхрящницы производится тупыми распаторами - прямым и изогнутым. При наличии гребня отслойка ведется обходя выше и низке его, чтобы не порвать слизистой на его ребре. В костном отделе отслойка легка. Для контроля зрением между хрящем и надхрящницей вводится зеркало Киллиана, при лежачем положении больного ручки его направлены ко лбу. Отслойка производится за пределы изогнутой части перегородки.

Рис. 127. Подслизистая резекция перегородки носа. Разрез Киллиана.
Рис. 128. Подслизистая резекция перегородки носа. Разрез Фреера.

Рис. 129. Подслизистая резекция перегородки носа. Разрез Пассова.
Рис. 130. Подслизистая резекция перегородки носа. Разрез Галле.
    1. Перерезка хряща по линии первоначального разреза. Делается это осторожно, лучше тупым краем скальпеля, чтобы не поранить слизистой оболочки правой стороны перегородки. Нажатием на копчик носа хрящ изгибается, это помогает рассечению.

Рис. 131. Подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану. Слизистая и надхрящница отслоены с обеих сторон. Между браншами большого или среднего киллиановского зеркала находится остов перегородки.
    1. Отслойка надхрящницы от хряща с правой стороны перегородки. Распатором Фреера осторожно проходят через разрез в хряще и, подковыривая хрящ, отделяют его от надхрящницы. Как только это получилось, острый распатор заменяется тупым, и отслойка продолжается под контролем зрения. Зеркало Киллиана вводится в правую ноздрю, и движения распатора хорошо видны по поднимающейся слизистой оболочке. Отслойка производится тоже за пределы изогнутой части перегородки.

Рис. 132. Части хряща и кости, подлежащие удалению при операции Киллиана.
    1. Удаление изогнутой части хряща и кости. Среднее зеркало Киллиана вводится через первоначальный разрез так, чтобы между браншами его был остов перегородки, а отслоенная слизистая оболочка правой и левой сторопы находилась с боков бранш (рис. 131). Зеркало продвигается до границы отслойки, при больших искривлениях до искривленной части. Ножом Баленджера, узким конхотомом или просто скальпелем вырезается кусок хряща и удаляется. Костная часть перегородки выламывается щипцами Брюннингса. Делается это осторожно, без грубого насилия и торопливости, чтобы не порвать слизистой оболочки. Убирается вся изогнутая часть перегородки (рис. 132-135). Под крышей носа обязательно оставляется полоска хряща не менее 0,5 см шириной, чтобы не произошло западения наружного носа. В нижнем отделе перегородки удаление кости затруднено ввиду ее утолщения, поэтому здесь кость сбивается узким долотом.
    2. Проверка результатов операции. Зеркало Киллиана вводят поочередно в обе половины носа и осматривают, не мешают ли еще остатки изогнутой части перегородки, ориентируются в их положении и удаляют.

Рис. 133. Щипцы Брюннингса.
Рис. 134. Конхотом Гартмана.

52.         Если операция произведена правильно, то зеркало свободно проходит до хоан, видна полость носоглотки. Осматривается пространство между слизистыми оболочками перегородки, мелкие кусочки хряща, осколки кости, сгустки крови удаляются.

    1. Тампонада носа. Сначала в левую половину, потом в правую вводятся смоченные в стерильном вазелиновом масле сложенные вдвое тампоны. В пространство между двумя концами тампонов закладываются более узкие турунды. Таким образом, листки перегородки придавливаются друг к другу. Излишние концы тампонов срезаются, накладывается пращевидная повязка.

Рис. 135. Схематическое изображение подслизистой резекции перегородки по Киллиану:
1 - остающиеся части перегородки; 2 - часть, подлежащая удалению

Послеоперационное лечение. Вольной должен находиться в постели. Через 24 часа после операции тампоны извлекаются, сначала мелкие, затем большие. Из правой половины носа тампоны удаляются в первую очередь, из левой потом. Удаление тампонов производится в лежачем положении, во избежание обморока.

После удаления тампонов в ноздри закладываются кусочки стерильной ваты. Со второго дня больному разрешают ходить. С третьего Дня назначают закапывание в нос ментолового масла. Выписка на 4-5-й день после операции.

Ошибки и затруднения. Подслизистая резекция перегородки считается трудной операцией, и неудивительно, что за ней укоренилось название экзаминационной (так же, как за радикальной операцией уха): кто умеет делать ее, тот владеет техникой всех обычных носовых операций. Тем досаднее для молодого хирурга-отоларинголога неудачи при этой операции. Неудачи эти объясняются следующими ошибками:

    1. Плохо проведена анестезия. Игла не попала под перихондр и периост, вследствие этого отсепаровка мягких тканей идет с затруднениями, больной нервничает при операции, хирург торопится закончить ее, отсюда разрывы слизистой оболочки.
    2. Неудачен разрез. Либо не разрезается перихондр, либо, на-оборот, перерезается хрящ и даже слизистая правой стороны. Если применять затупленный скальпель, то второй возможности избежать легко. Первая ошибка устраняется тщательным осмотром при начале отсепаровки. Если перихондр не перерезан, отслойка идет плохо, слизистая рвется, надо хорошенько осмотреть слои разрезанных тканей.
    3. Применение острого распатора Фреера. Этот распатор необходим только в начале отслойки, чтобы разделить слой перерезанных тканей. В этом случае его может с успехом заменить и узкая плоская стамеска В. И. Воячека. Когда отслойка "налажена", надо переходить на тупой распатор: прямой или изогнутый, в зависимости от обстоятельств.
    4. Разрыв слизистой оболочки. Иногда он происходит от неосторожности при отслойке, иногда же слизистая рвется на вершине шипов перегородки. Отчего бы ни произошел разрыв, надо соблюдать особую осторожность при отслойке на другой стороне, чтобы место разрыва совпадало с целым участком другой стороны: тогда сквозного отверстия не получится. Отслойку на ребре шипов лучше производить тогда, когда уже убран хрящ и кость выше и ниже шипа.
    5. Потеря ориентировки возможна при кровотечениях. Избегается это закладыванием в рану турунд, смоченных в растворе адреналина.

Осложнения. Самым частым осложнением после резекции перегородки носа является ангина, как результат попадания инфекции в лимфатическую сеть. Довольно часты также средние отиты. Изредка наблюдаются септические заболевания вплоть до острого сепсиса. Поэтому подготовка больного, самая операция и послеоперационное ведение должны проводиться с учетом требований строгой асептики. Уход за оперированными больными должен быть такой же, как и после больших хирургических вмешательств.

Результаты операции. Изредка наблюдаются перфорации перегородки, баллотирование ее придыхания. Если нет погрешностей в показаниях и технике, и если не быть слишком радикальным при убирании хряща и кости, а ограничиться удалением только тех участков, которые действительно затрудняют дыхание, то результаты операции Киллиана вполне удовлетворительны.

Консервативные операции на перегородке носа (В. И. Воячек)

Исходя из того, что после операции Киллиана иногда возникают некрозы слизистой оболочки и отверстия в перегородке, а также наблюдается баллотирование перегородки или развитие атрофического процесса, В. И. Воячек рекомендует несколько способов консервативного исправления деформаций перегородки, требующих иногда виртуозной техники. Способы эти следующие.

Редрессация перегородки

Рис. 136.Схема консервативной операции В. И. Воячека на перегородке носа:
1, 2, 3, 4 - стороны выкраиваемого хрящевого диска; a, b, c, d - места надлома кости, если она изогнута. Штрихами показаны участки хряща, которые в случае нужды удаляются (циркулярная резекция)

Показания (по В. И. Воячеку):

    1. при других операциях (удаление фибромы, носоглотки, вскрытие придаточных пазух носа, удаление опухолей и проч.) как предварительная операция;
    2. мало выраженные деформации перегородки, где пет узости носовой полости;
    3. деформация в заднем отделе перегородки при относительно правильной хрящевой части;
    4. резкое искривление в любой части перегородки без большого сужения полости носа.

Противопоказания:

    1. уродливые деформации перегородки;
    2. рубцы после травматических повреждений;
    3. значительная узость носовой полости;
    4. узость ноздрей.

Анестезия, как при операции Киллиана.

Техника операции.

    1. Разрез, как при операции Киллиана.
    2. Отделение надхрящницы и надкостницы на стороне разреза.
    3. Четыре разреза в хряще: параллельно спинке носа, по линии соединения хряща с lamina perpendicularis, по линии соединения с сошником и параллельно переднему краю. Получается хрящевой лоскут, связанный со слизистой оболочкой противоположной стороны (рис. 136, 1, 2, 3, 4).
    4. Насечка долотом и надлом изогнутой костной части перегородки. После этих манипуляций перегородка должна стать в правильном положении (рис. 136, а, b, c, d).
    5. Введение тампонов (см. операцию Киллиана). Тампоны извлекаются через 24-48 часов.

Мобилизация перегородки

Показания:

    1. при косметических операциях наружного носа, как предварительная операция;
    2. искривление перегородки при наличии наклонности слизистой к атрофии;
    3. искривление перегородки при наличии тонких районов, где можно опасаться сквозной перфорации.

Противопоказания:

    1. большая узость носа, когда перегородку желательно сделать тоньше;
    2. длинный гребень, где при консервативной операции остается излишек кости или хряща.

Техника операции.

    1. Разрез, как при операции Киллиана.
    2. Отсепаровка слизистой вместе с надхрящницей с одной стороны.
    3. Четырехугольный разрез хряща, как в предыдущей операции.

Циркулярная резекция

Если при только что описанной операции подвижность вырезанного хрящевого четырехугольника недостаточна для того, чтобы перегородка заняла срединное положение, то со всех сторон четырехугольника убирается тонкая полоска хряща.

Частичная резекция

Частичная резекция представляет собой комбинацию циркулярной резекции с редрессацией и удалением некоторых частей скелета перегородки.

Рис. 137. Резекция перегородки носа по Кречману.
1 - разрез слизистой оболочки преддверия рта; 2 - отслоенная слизистая оболочка перегородки; 3 - низко расположенный шип перегородки

Другие способы резекции перегородки (рис. 137) имеют уже историческое значение. Так, Рунге, Лёве, Кречман предлагали сублабильные способы резекции перегородки: разрез делается под верхней губой, губа и слизистая оболочка носа отслаиваются кверху, резецируется искривленная часть скелета перегородки. Способ пригоден только при искривлениях нижней части перегородки. Шасеньяк, Демаркай, Навратиль делали подслизистую резекцию после отворота наружного носа в сторону. Кофлер и другие предлагали делать дыру в перегородке при ее искривлении.




Удаление инородных тел из носа
Операции при озене



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Проблема мотивации, как известно, привлекала и привлекает к себе внимание своей связью не только с проблемой воли, но и с изучением всей деятельности человека. Мотив как основание действия, решения или усилия является не чем иным, как выражением отношения к объекту действия, выступая субъективно как желание, стремление, потребность, сознание долга, необходимости и т. д.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика