4. Психиатрия после империалистической войны и учение о психогении (истерия, травматический невроз). Психоанализ Фрейда..

Учение о симптомокомплексах, как реактивных образованиях личности, вскоре сделалось одним из центральных пунктов, сосредоточивших на себе интересы психиатрической мысли. Тесное знакомство с пограничными состояниями и с «малыми» психозами повседневной жизни все более приучало к рассмотрению больного человека в живой связи с окружающей его обстановкой. Психиатрия, достигшая своего кульминационного пункта, как наука описательная, сделала шаг вперед: она выдвинула социологический фактор в качестве объяснительного принципа в целой ряде таких случаев, где раньше ограничились бы традиционным указанием на биологический процесс, для которого еще не найдено соматического лечения. В конце первого десятилетия XX века все настойчивее стали говорить о психогении. Рамки этого понятия сильно расширились. Эта идея получила свое выражение в исторически важной работе Бонгеффера «О психогенным болезненных состояниях и процессах, наблюдаемых вне рамок истерии» Бонгеффер описал вазомоторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей и привел длинный список психоневротических и психотических картин, развивающихся психогенным путем у предрасположенных субъектов: реактивные депрессии, эпилептоидные припадки (аффект-эпилепсия Братца), сумеречные состояния, индуцированные психозы, кататонические вспышки, Гавзеровский сииптоыокомплекс в, наконец, крайне интересное заболевание параноического типа, наблюдаемое у заключенных в тюрьме. Эта последняя тема послужила поводом для многочисленных споров. Прежние авторы, как например, Дельбрюк (1866), Томсон (1870), Кирн (1888) и многие другие предполагали, что такие тюремные заболевания — естественное проявление той же самой патологической наследственности, которая толкнула больных на путь преступления и привела их в тюрьму. Другие (Крепелин, Бирнбаум, Скляр, Зиферт, Вильманс и др.) описывали некоторые тюремные заболевания как специфически-реактивные формы. Особенно интересны наблюдения Бирнбаума, где бредовые вспышки с идеями величия представляли собой типическое «бегство в болезнь», и описанный Рюдином «бред помилования пожизненно-заключенных». Блейлер и Ашаффенбург полагали, что дело идет здесь о случаях нераспознанной схизофрении. (Историко-критический обзор всей этой темы приведен в работах Вильманса, Нитше-Вильманса, а также отчасти в монографии Курта Шнейдера «О патологических реакциях»). Огромный материал для изучения реактивных состояний предоставила империалистическая война. Работы Гохе, Волленберга, Нонне, Кауффмана, Керера целиком подтвердили высказанный когда-то Штрюмпелем взгляд на значение целевых установок в происхождении многих функциональных неврозов. Большой шаг вперед сделало учение об. истерии и травматическом неврозе, при чем функционально-психологический характер последнего, вопреки Оппенгейму, был установлен окончательно. Значительную роль в разъяснении этого пункта сыграла практика массового гипноза, примененного на войне Нонне. Результатом таких же фронтовых наблюдений явилась небольшая, но во всех отношениях блестящая монография Кречмера «Об истерии», представляющая собой классическую обработку этого предмета. После войны сильно возрос интерес и ко всем другим вопросам, связанным с психогенией и психотерапией. В частности, с новой силой возгорелись дебаты вокруг фрейдизма.

Глубоко оригинальное учение Фрейда уже давно раскололо исследователей на два враждебных лагеря: во главе сторонников стоял (хотя и с значительными оговорками) Блейлер, во главе противников — Гохе. Несмотря на резкое отрицание психоанализа, даже враги не могли вполне избежать его влияния: учение о бессознательном, о комплексах, о вытеснении, сублимации, символике, наконец, самый принцип истолкования многих психопатологических симптомов в качестве понятных и строго детерминированных реакций — все это в той или иной форме наложило свой отпечаток на многие отделы психиатрии, не говоря уже о психотерапевтической практике. Как бы ни оценила наука в будущем значение учения Фрейда в целом, нельзя отрицать, что благодаря ему сильно подвинулись вперед наши знания о многих механизмах человеческого поведения. Между прочим, работами этой школы почти-что заново основана наука о сексуальности. Этот круг вопросов, подвергшийся когда-то в некоторой своей части блестящей трактовке со стороны Крафт-Эбинга, превратился в руках психоаналитиков в широкую биопсихологическую и биосоциальную проблему. Величайший интерес представляет еще одна область, на которую впервые указано было психоанализом: психика примитивных народов.

Исследование французского ученого Леви Брюля уже дали в указанном направлении крайне важные результаты. Огромное значение имеют изыскания Шторха, установившие аналогию между примитивной и схизофренической логикой.

Из недр психоаналитической школы вышел Альфред Адлер, венский психопатолог, система которого — «индивидуальная психология» — вступила в соперничество с фрейдизмом. Общим для обеих теорий является их волюнтаристический характер. В основе человеческой деятельности лежат влечения, но в то время, как психоанализ отводит первое место влечениям сексуальным, учение Адлера приписывает исключительную роль стремлениям человека к превосхоству ; в патологических случаях, когда переживание неполноценности (в силу, например, недоразвития какого-либо органа или функции) бывает выражено чрезмерно сильно, появляется стремление к компенсации, которое может принять асоциальные и антисоциальные формы того или иного психоневроза. Как у Фрейда, Юнга, Штексля и других психоаналитиков, так и у Адлера психоневроз является типическим «бегством в болезнь», компромиссным образованием, свидетельствующим о недостаточном приспособлении индивида к среде.

Кроме психоневрозов и реактивно-психопатологических состояний, психиатрия последнего десятилетия обратила большое внимание на психопатии, в тесном смысле слова. Уже в последних изданиях «Учебника» Крепелина появились блестящие страницы с описаниями психопатических личностей. По определению большинства исследователей, мы имеем здесь дело с аномальными вариантами человеческих характеров, отличающихся своей внутренней дисгармонией. Вопрос этот имеет длинную историю, при чем корни его упираются в учение о вырождении Мореля и Маньяна и отчасти в теории Ломброзо. Монография Курта Шнейдера представляет наиболее крупное исследование в этой интересной области.

Крайне показательны для общего характера всей психиатрии последних лет некоторые только что пережитые Этапы в истории учения о паранойе. И здесь, как и всюду, в коренных вопросах клиники знакомство с пограничными состояниями сильно способствовало прояснению горизонта. Еще в 1905 г. Фридман описал невыраженную форму паранойи. Особенно подвинулся вперед этот вопрос, когда на съезде в Вейнсберге в 1909 г. Гаупп выступил с докладом о параноическом предрасположении. В 1910 г. Ясперс привел вполне «понятное» развитие бреда ревности, возникшее у человека при сочетании определенного внутреннего склада и внешних моментов. В 1912 г. Майер создал понятие кататимии, или аффективной переработки окружающих впечатлений под влиянием резко выраженных комплексов. По мнению Майера «паранойя Крепелина служит примером психоза, где построение бреда идет вперед по механизму кататимии: факты воспринимаются и перерабатываются с исключительной односторонностью, так как аффективность одерживает верх над беспристрастным наблюдением и логикой».

Но особенно быстро подвинулся вперед весь этот вопрос, когда в 1918 году появилась книга Кречмера «О сенситивном бреде отношения». Это было крупным событием в психиатрической литературе. Молодой тюбингенский ученый доказывал, что параноический бред во многих случаях является сложным продуктом, в образовании которого участвуют три момента: конституция (сенситивный характер), переживание и специфический внешний раздражитель. Не прошло и года, как появилась работа другого крупного германского исследователя Бирнбаума: «Построение психоза». Различие между «патогенетическим» и «патопластическим» факторами в построении психоза, подмеченное Бирнбаумом, вошло ценной составной частью в современную психопатологию. Каждый психоз рассматривается как составное целое, явившееся результатом взаимодействия множества разнообразных моментов совершенно различного порядка: эндогенных, экзогенных, психических и элементарно-соматических, функциональных и органических; все это приводит к необходимости более сложного диагноза,—«диагноза многих измерений]) «mehrdimensionelle Diagnose).

Яркой иллюстрацией патопластики параноического бреда может служить описанный Гауппом «случай Вагнера». Аналогичные наблюдения представили Керер, Ланге, Вестерерп. Большинство авторов пришло к тому заключению, что паранойя представляет собой не болезнь, а своеобразное развитие личности. На истории паранойи особенно отчетливо обнаруживается одна из основных идей современной психиатрической систематики: нет больше болезненных единиц, как фатально проникающих, резко очерченных процессов, а есть клинические типы, между которыми наблюдаются многочисленные переходы. Пусть «типические случаи острой мании, или меланхолии имеют совершенно другой облик, чем типические случаи паранойи или гебефрении. Однако, между ними помещается бесконечная галлерея маникальных сутяг, недоверчивых и полных бреда меланхоликов, периодических кататоников, ложно-маниакальных схизофреников, параноидных циклотимиков и т. д.». Клиническая психиатрия освободилась от тяжести прямолинейной догматики. Когда то Гаупп допускал комбинацию психозов только в том случае, если приобретенное душевное расстройство присоединялось к врожденной аномалии. Сочетание в лице одного и того же больного схизофрении и маниакально-депрессивного психоза считалось чем-то абсолютно невозможным, несмотря на то, что Странский уже давно привел убедительные доказательства возможностей подобного симбиоза. За последние годы учение о комбинированных психозах резко изменилось. Изучение наследственности показало, что даже соединение схизофрении и циклотимии вовсе не является такой редкостью. С тех пор, как Кречмер ввел в науку понятие о «наслаивании» т. — е. о комбинации различных конституциональных типов (Legierung), с тех пор, как стало более понятным влияние психогенного фактора—«муки классифицирования и систематизации сделались менее тягостными, а результаты более удовлетворительными».

В принципиальном споре между Крепелиным и Гохе, между нозологическими единицами и симптомокомплексами, победа осталась, по мнению некоторых германских исследователей, на стороне последних. Сам создатель клинико-нозологической психиатрии, опиравшийся на Кальбаума, вынужден был признать, что «многочисленные проявления психического расстройства зависят от раз навсегда предустановленных механизмов» и что «поэтому они обнаруживаются одинаково и повсюду, где для этого есть необходимые предпосылки». Наконец, Крепелин признал, что «различные болезнетворные влияния могут вызвать одинаковые картины». Спрашивается, не заключается ли в этих словах покаянное осуждение трудов целой жизни и вынужденное признание эфемерности всех достигнутых результатов? На этот вопрос может быть только один ответ — категорически отрицательный. Согласимся даже, что клинико-эгиологические принципы Крепелина, его догматы излечимости одних процессов и неизлечимости других, резкая обособленность и независимость друг от друга болезненных единиц и многое другое обнаружило в конце концов свой чрезмерно прямолинейный и схематический характер.

Но вместе с тем не следует забывать, что создание схем — едва ли не главная задача науки, стремящейся к преодолению многообразия, к максимальной систематизации и упрощению действительности. Такие полезные в научном и практическом отношении схемы создал Крепелин в области психиатрии. Надо думать, что будущие исследователи согласятся с тем, что более или менее безразлично, называть ли их нозологическими единицами или постоянными, предустановленными сиптомокомплексами, по терминологии Гохе. Как бы то ни было, совершенно ясно одно: вся современная психиатрия (включая сюда и резкую критику нозологического направления) стоит, по меткому выражению Буйке, на плечах Крепелина. И разумеется, не случайно великий клиницист избран был докладчиком на съезде 1920 г., когда германская психиатрия решила призвести своего рода смотр тому огромному материалу наблюдений, какой накопила наука за все время своего многовекового бытия. Сложный инвентарь болезненных процессов, симптомо-комплексов, реакций, психотических, психоневротических и психопатических состояний был размещен по двум схемам: большая заключала в себе решительно все известное в этом направлении, малая—наиболее часто встречающееся и практически наиболее важное. Здесь приводится только первая.

БОЛЬШАЯ СХЕМА.

I. Душевные расстройства при мозговых повреждениях:

а) травматический делирий,

6) травматическая эпилепсия,

в) травматические дефективные состояния.

II. Душевные расстройства при других органических мозговых страданиях:

а) опухоли, абсдессы, цистицерк,

б) лобарные и дифузные склерозы,

в) заболевания зачатка:

Гентингтоновская хорея, туберозный склероз, идиотия, Мерцбахеровская болезнь, Вильсоновская болезнь, псевдосклероз,

г) энцефалиты (включая летаргический энцефалит), водянка головного мозга,

д) солнечный удар.

III. Душевные расстройства при отравлениях.

А. Экзогенные отравления: 1. Алкоголизм:

а) опьянение,

6) алкогольное буйство (ажитированное опьянение),

в) алкоголизм (пьянство и алкогольное вырождение),

г) алкогольный бред ревности,

д) белая горячка, е) алкогольный галлюциноз, ж) Корсаковский психоз, 3) алкогольная эпилепсия.

2. Хроническое злоупотребление алкалоидами:

а) морфинизм, опиофагия, кодеинизм, героиннзм, дио-нинизм,

б) кокаинизм (с морфинизмом и без него).

3. Другие хронические отравления:

а) отравление хлороформом, керосином, бензином, хлоралгидратом, паральдегидом, бромом, трионалом, вероналом, свинцом, ртутью, сероуглеродом, гашишем, и т. д.

б) эрготизм, пеллагра, бери-бери (с психическими расстройствами).

4. Острые отравления;

а) газами: окисью углерода, светильным газом, веселящим газом, сероуглеродом, сероводородом,

б) лекарственными средствами: атропином, йодоформом, хинином, салициловой кислотой, тропококаином и т. д.,

в) другими ядами: мухоморами, анилином, бинитрото-луолом, толуидином и т. д.

Б. Эндогенные отравления;

1. Через яды обмена веществ: а) уремические делирии, 6) экламптические делирии,

в) психозы при диабете,

г) делирии при холемии (тяжелая желтуха),

д) делирии при расстройстве кровообращения,

е) делирии при кахексиях (при карциноме, тяжелой

анемии п т. д.), ж) при ударе молнии,

з) делирии при голоде и жажде, коллапс-делирий (пневмония, рожа).

2. Эндокринные отравления (дизаденоидные заболевания):

а) тиреогенные психозы:

1) Базедова болезнь,

2) микседема,

3) кретинизм;

б) слабоумие при болезнях:

1) гипофиза (гигантский рост, Dystrophia adiposo-genitalis, карликовый рост),

2) шишковидной железы (Makrogenitosomia ргаесох, ожирение),

3) надпочечников (псевдогермафродитизм, дети-геркулесы, Адиссонова болезнь),

4) половых желез (евнухоидизм, ожирение),

5) вилочковой железы (Thymus),

6) полигландулярной недостаточности.

IV. Душевное расстройство при инфекционных и соматических заболеваниях (общих и отдельных органов) — тифе, оспе, полиартрите, пневмонии, инфлуэнце, хорее, возвратном тифе, малярии, сепсисе, туберкулезе, бешенстве, проказе, сонной болезни.

1. Лихорадочные и инфекционные делирии,

2. Состояния спутанности (после инфекционных болезней, аменция).

3. Инфекционные состояния слабости.

V. Сифилис.

1. Сифилис мозга:

а) сифилитическая неврастения,

6) сифилитический псевдопаралич (параличные картины болезни),

в) апоплектический мозговой сифилис (простое сифилитическое слабоумие с параличами),

г) сифилитическая эпилепсия,

д) параноидные заболевания,

е) врожденный сифилис (мозговой детский паралич, слабоумие, психическая неполноценность).

2. Прогрессивный паралич:

а) дементный,

б) депрессивный,

в) экспансивный,

г) ажитированный и галлопирующий,

д) табо — паралич (прогрессивный паралич с предварительным табесом), е) атипический (Лиссауэра), ж) юношеский.

3. Табетические психозы.

VI. Артериосклероз и процессы обратного развития.

1. Артериосклеротические психозы:

а) артериосклеротические состояния слабости, 6) подкорковый энцефалит,

в) поздняя эпилепсия,

г) апоплектическое слабоумие. 2) Предстарческие душевные расстройства:

а) злокачественные формы (быстро ведущие к смерти заболевания возраста обратного развития со своеобразными анатомическими изменениями), 6) кататонические формы («поздние кататонии»), в) параноидные формы (не принадлежащие к схизофрении), 3. Старческие душевные расстройства:

а) старческое слабоумие,

б) пресбиофрения,

в) Альцгеймеровская болезнь,

г) старческий бред преследования.

VII. Генуинная эпилепсия (эпилептическое слабоумие, сумеречные состояния, Status epilepticus).

VIII. Схизофрении. A. Dementia ргаесох.

1. Dementia simplex,

2. Praecocissima (в детском возрасте),

3. Гебефрения,

4. Депрессивное и ступорозное слабоумие,

5. Ажитированные и циркулярные формы,

6. Кататония,

7. Параноидное слабоумие,

8. Речевая спутанность.

Б. Парафрении:

1. Систематизированная форма,

2. Экспансивная форма,

3. Конфабулирующая форма.

IX. Маниакально-депрессивный психоз.

1. Маниакально-депрессивное предрасположение:

а) раздражительное предрасположение, основные маб) маниакальное » ниакальнов) депрессивное » депресспвг) цикдотимпческое » ные состояв.

2. Маниакально-депрессивный психоз:

а) мания,

б) меланхолия,

в) смешанные состояния.

X. Психопатии (включая истерические личности):

1. Нервные,

2. Невротики с навязчивыми состояниями,

3. Возбудимые (с истерическими чертами и без них),

4. Неустойчивые (с истерическими чертами и без них), б. Слабовольные (с истерическими чертами и без них),

6. Люди с усиленными влечениями (усиление нормальных влечений), аффект-эпилептики,

7. Патологически-импульсивные (болезненные влечения»),

8. Сексуально-извращенные (гомосексуалисты, садисты, мазохисты, фетишисты, эксгибиционисты),

9. Спорщики,

10. Чудаки (Verschrobene),

11. Лгуны и мошенники,

12. Истерические личности (истерический характер, дегенеративная истерия),

13. Фанатики (Verbohrte),

14. Враги общества.

XI. Психогенные реакции (со включением всех истерических реакций):

А. Психозы и неврозы ситуации: а) психогенная депрессия (с внешней причиной), 6) индуцированное помешательство,

в) психогенные тюремные психозы (бред невиновности, бред помилования, бредовые фантазии дегенерантов, тюремные сутяги),

г) психозы испуга (скоропреходящие состояния спутанности при исключительных переживаниях),

д) военные неврозы (отрицательная установка к фронтовой службе),

е) травматические неврозы (отрицательная установка к возобновлению работы),

ж) рентный невроз (рентные сутяги).

Б. Нервные состояния:

а) нервное истощение (при переутомлении и волнениях),

б) невроз ожидания с ограниченными задержками функций.

В. Истерические реакции:

а) истерия развития (у подростков),

б) алкогольная истерия,

в) трамватическая истерия (истерическое расстройство непосредственно после травмы),

г) сумеречные состояния,

д) Ганзеровское сумеречное состояние, е) истерический тюремный психоз.

XII. Паранойя:

а) параноидные личности,

б) абортивные и мягкие формы паранойи,

в) бред преследования тугоухих,

г) классическая паранойя (бред преследования, бред ревности, бред высокого происхождения, религиозный бред, бред величия, бред изобретений, эротическое помешательство).

XIII. Ол и гофрен н я (врожденные и рано приобретенные состояния слабости с невыясненными причинами):

1. Различные степени врожденного и рано приобретенного слабоумия:

а) идиотия,

б) имбецильность,

в) дебильность.

2. Монголизм.

3. Инфантилизм.

XIV. Неясные и невыясненные случаи. XV. Не душевно-больные и не психопаты.