Особенности поражения кожи и кишечного канала и лихорадочные состояния при сыпном тифе; основные данные для распознавания этой болезни

Рассматривая сыпь на коже нашего больного, мы видели, что она состоит из розеол с переходом в петехий и покрывает большую часть кожи. Мы уже сказали, что сыпь эта не может быть отнесена ни к кори, ни к скарлатине; ни к оспе. С другой стороны, разобрав остальные болезни, в которых подобная сыпь встречается по преимуществу, мы убедились, что у нашего больного она представляет все явления, характеризующие сыпную форму тифа, а именно: петехиальное изменение бывших розеол, раннее высыпание, так что на 5-й день болезни она занимала уже значительную часть тела. Как ни характеристичны, однакоже, изменения кожи, в течении сыпного тифа, тем не менее бывают случаи, в которых распознать эту болезнь на основании одного только исследования кожи невозможно. Нет никакого сомнения, что существуют эпидемии сыпного тифа с поражением кожи, чрезвычайно незначительным с другой стороны, могут быть эпидемии брюшного тифа с весьма значительным поражением кожи. Кому случалось наблюдать большие эпидемии сыпного тифа, тот, конечно, мог убедиться, что возможны случаи этой болезни, почти без следов сыпи на коже, но в которых тем не менее течение болезни, патологоана-томические явления и, наконец, этиологические данные положительно говорят в пользу сыпного тифа. Иногда шелушение кожи, появлявшееся вслед за окончанием сыпного тифа бег сыпи, окончательно разрешало все сомнения.

Наш больной одновременно с явлениями на коже, характеристическими для сыпного тифа, представляет еще признаки желудочно-кишечного катара, который выражается вздутостью кишок, урчаньем при давлении на правую подвздошную сторону и жидкими испражнениями. Присутствие жидкости и газов в слепой кишке и передвижение их при давлении рукой известно под именем урчанья "gargouillenient". Такое урчанье долго считалось практическими врачами за один из самых верных признаков брюшного тифа; на этом основании нам могли бы сделать возражение, что наш больной может быть отнесен к тем случаям брюшного тифа, в которых особенно развито поражение кожи. Но известно, что катарры желудочно-кишечного канала отнюдь не составляют исключительной принадлежности брюшного тифа: в большей или меньшей степени всякое лихорадочное состояние тможет протекать с явлениями катара желудка и кишок; лихорадки же, сопровождающие заразные формы болезней, характеризуются особенной наклонностью сочетаться с поражением желудочно-кишечного канала. Острые сыпные формы, болотные болезни, отравление змеиным и трупным ядом и пр. обыкновенно сопровождаются явлениями катарра желудочно-кишечного канала. Возвратная горячка всегда сопровождается желудочно-кишечным катарром. При всех этих формах заразных болезней можно встретить gargouillement, жидкие испражнения и пр. С другой же стороны, бывают случаи брюшного тифа, не представляющие ни поноса, ни gargouillement в правой подвздошной впадине. В виденных нами случаях сыпного тифа мы неоднократно замечали урчанье в правей подвздошной впадине и жидкие испражнения, а между тем при патологоанатомическсм исследовании такого рода больных мы не находили у них ничего, что бы указывало на брюшной тиф. Нужно прибавить, что кишечный катарр в течении сыпного тифа мы наблюдали неодинаково часто: иногда в течение месяца большинство больных этого рода представляли урчанье в правей подвздошной впадине и понос, а иногда целые недели проходили, и поступающие сыпные тифики не представляли ни gargouillement, ни поноса или даже, наоборот, страдали запором. Тем не менее в течение сыпного тифа может встретиться и такое страдание кишечного канала, которое вызовет сомнение, не имеется ли в данном случае брюшного тифа, тем более что одновременно с эпидемией сыпного тифа может, как известно, существовать и эпидемия брюшного. Для разрешения подобного сомнения нужно руководиться другими характеристическими явлениями, свойственными клинической картине сыпного тифа.

Один из главнейших признаков сыпного тифа мы находим в развитии, течении и окончании лихорадочного состояния. В сыпном тифе человек разогревается быстро; в большинстве случаев лихорадочное состояние начинается знобом и к вечеру первого, второго, иногда третьего дня температура достигает уже самых высоких цифр, на которых и останавливается, представляя в дальнейшем своем течении лишь весьма незначительные колебания, выражающиеся небольшим послаблением к утру и ожесточением к вечеру. В брюшном же тифе период постоянного лихорадочного типа наступает лишь спустя более долгое время: очень часто полное разогревание тела замечается только в конце второй недели, а иногда даже и позднее; вследствие этого больные брюшным тифом обыкновенно не чувствуют зноба. Силы больного при медленном разогревании тела уменьшаются весьма постепенно, и потому тифозное состояние является позднее. Сила сердечных сокращений сохраняется дольше, чем в сыпном тифе, в котором часто уже в первые дни лихорадочного состояния деятельность сердца бывает весьма ослаблена; при этом слабость мышц, бред и остальные признаки тифозного состояния наступают- медленнее и обыкновенно бывают менее выражены, чем в сыпном тифе; в некоторых случаях этого последнего уже на 3-й или даже на 2-й день лихорадочного процесса больные представляют картину самого полного тифозного состояния, до которой страдающие брюшным тифом достигают лишь очень редко.

Впоследствии мы увидим, как резко отличается дальнейший ход лихорадочного состояния в этих двух формах тифа; теперь же мы вернемся к нашему больному. Найдя у него на 5-й день болезни 40° тепла и усматривая из анамнеза быстрое развитие этого лихорадочного состояния, мы с большей вероятностью можем отнести его болезнь к сыпной, нежели к брюшной форме тифа. Нужно, впрочем, помнить, что могут быть такие осложнения брюшного тифа, которые изменяют обычное для него медленное развитие лихорадочного состояния, так что он начинается сильным знобом и уже в первые два, три дня достигает высоких лихорадочных цифр. Одной из самых частых причин, изменявших таким образом развитие брюшного тифа, было его сочетание с возвратной горячкой. Впоследствии, излагая подобные смешанные формы, мы укажем на их особенности, теперь же, имея в виду лишь распознавание нашего данного случая, мы ограничимся указанием на то, что принять в нем возвратную горячку, как осложнение какой-либо другой формы, мы не имеем никакого права, так как нет ни увеличения и болезненности печени, ни чувствительности селезенки. Вместе с тем и другие признаки, как-то: жгучий жар кожи, сухой язык, наклонность к тифозному состоянию, которое впоследствии развилось в высшей степени, заставляют еще более думать, что у исследуемого нами больного не может быть брюшного тифа, осложненного возвратной горячкой, так как мы знаем, что одновременное присутствие этой последней значительно способствует уменьшению тифозного состояния и жгучего жара кожи.

На основании всего сказанного быстрое развитие лихорадочного состояния у нашего больного может быть объяснено не иначе, как заражением ядом сыпного тифа. Конечно, одно лихорадочное состояние само по себе еще не достаточно для распознавания сыпного тифа, ибо мы знаем, что точно такое же развитие лихорадки наблюдается не только во многих заразных болезнях, но и при воспалительных процессах в различных органах: так, например, при крупозном воспалении легкого обыкновенно наблюдают сильный зноб, вслед за которым температура тела быстро повышается и в первые два, три дня болезни достигает наибольшей величины. Но мы уже сказали, что у нашего больного при исследовании его органов нельзя было найти никаких данных, достаточных для объяснения его лихорадочного состояния. В то же время изменения на коже при найденной нами температуре дают нам право отнести всю форму к сыпному тифу, тем более что мы уже выключили в данном случае возможность коревого процесса.

В тех случаях, где при жизни нельзя бывает определить истинных размеров селезенки, распознавание сыпного тифа приходится делать только по поражению кожи, по быстрому развитию лихорадочного состояния, по особенностям дальнейшего течения и, наконец, по этиологии. Выше мы уже говорили, что во время эпидемии сыпного тифа встречаются иногда случаи, представляющие значительные уклонения от обыкновенной клинической картины этой болезни. Так, например, лихорадочное состояние может быть в высшей степени незначительно и развиться без предшествовавшего зноба; в других случаях поражение кожи недостаточно характеристично. При подобных обстоятельствах, чтобы разрешить сомнения, возникающие относительно распознавания, мы прибегаем к разбору дальнейшего хода болезни и к этиологическим условиям. Конечно, в местности, где нет эпидемии сыпного тифа, никто не определил бы этой болезни, если бы ему пришлось наблюдать больного, представляющего быстро развившееся лихорадочное состояние, начавшееся знобом, жгучий жар кожи, скоро наступившее тифозное состояние, увеличенную селезенку, ослабленную деятельность сердца, незначительный катарр слизистой оболочки дыхательных путей и пищеварительного аппарата, - без поражения кожи и таких местных страданий, которые бы могли объяснить перечисленные явления. Напротив того, в местности, где имеется эпидемия сыпного тифа, подобные случаи не без основания могут быть отнесены к сыпному тифу; впоследствии распознавание это может быть подтверждено шелушением кожицы, а в случае смерти и патологоанатомическим исследованием. Конечно, случаи этого рода встречаются нечасто; мне приводилось наблюдать их в течении одновременных эпидемий сыпного тифа и возвратной горячки. С одной стороны, отсутствие поражения печени и характеристической перемежки в лихорадочном состоянии не позволяло допустить возвратного тифа, с другой же - быстрое развитие лихорадки и патологоанатомические данные (отсутствие поражения пеиеровых бляшек и уединенных железок) говорили против брюшного тифа. В то же время сильно выраженное тифозное состояние, жгучий жар и быстрое развитие лихорадки свидетельствовали в пользу сыпного тифа, который в то время встречался по преимуществу. Понятно, что такое распознавание остается все-таки сомнительным до тех пор, пока не подтвердится шелушением кожи или посмертным исследованием.

У нашего больного не может быть никаких сомнений относительно распознавания. Сыпь на коже, появившаяся рано и в значительном количестве, отсутствие ее на лице, быстро развившаяся лихорадка, начавшаяся знобом, наклонность к тифозному состоянию, которая выразилась уже в первые дни болезни, слабая деятельность сердца с самого начала, увеличенная селезенка и, наконец, поражение слизистых оболочек, - все существенные патологические явления сыпного тифа. Мы видели, что присутствие или отсутствие одного или нескольких из перечисленных нами явлений еще не достаточно для признания или отрицания сыпного тифа; совокупное же их существование дает нам право на положительное распознавание. Там же, где клинические признаки представляют более или менее значительные уклонения от обычной картины этой болезни, точное распознавание становится невозможным без надлежащей оценки этиологических моментов.