Главная страница


Книги:

С.П.Боткин, Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1-2 (1950)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

Наблюдение больного

 

Назначением лечения и содержания больного не оканчивается еще задача практического врача; ему представляется затем другая задача, не менее важная и не менее легкая по выполнению, это - наблюдение больного и дальнейшее лечение. Эта задача тем труднее, что умение наблюдать приобретается путем не одного только знания, почерпаемого из книг, а путем сознательной научной опытности. Раз ознакомившись с настоящим состоянием больного и с его прошлым, мы строим гипотезу более или менее верную, смотря по случаю. Гипотеза эта становится основанием нашего лечения, и вместе с этим она обусловливает тот или другой план, который мы должны себе составить при наблюдении данного случая. Наблюдать без такого плана в высшей степени трудно. Человеческий организм до такой степени сложен, что ежедневное наблюдение за всеми возможными проявлениями его жизни - задача почти невыполнимая. Если мы вздумаем, например, у больного, страдающего расстройством кровообращения, ежедневно определять степень чувствительности кожи, степень силы его мышц, будем делать количественно химическое исследование испражнений, то при исследовании этих побочных в этом случае явлений в организме мы рискуем пренебречь главнейшими и более существенными явлениями в организме больного. Поэтому составление известного плана при дальнейшем наблюдении больного есть неизбежная необходимость. Не нужно, однако, забывать, что план этот строится на известной гипотезе, только более или менее вероятной, и так как дальнейшее наблюдение больного может служить к подтверждению или к разрушению этой гипотезы, то объективность наблюдателя, т. е. не исключительная его подчиненность раз принятой им гипотезе, составляет неизбежное условие для точного наблюдения. Врач, поставивший себе задачей следить за главнейшими расстройствами в организме больного, должен непременно по временам делать полное исследование больного, даже тех частей тела, которые не имеют очевидной связи с главной патологической формой. При таких повторяемых исследованиях не раз придется встретиться или с чем-либо новым, или с чем-либо старым, прежде не определенным по какой-либо причине. Так, например, ощупывая живот при первом исследовании больного, страдающего болезнью сердца, мы не находим никакой посторонней опухоли, и только при втором или третьем исследовании можем встретиться с каким-нибудь патологическим процессом, который в свою очередь может быть не без влияния на главное патологическое состояние у. больного. Как часто приходится, например, не заметить подвижную почку, которую удается открыть иногда только при исследовании больного во второй или третий раз. Раньше открытая исследователем какая-либо механическая причина расстройства кровообращения может совершенно удовлетворить врача, объясняющего себе различные функциональные расстройства исследуемого им больного анатомическими изменениями или сосудов, или клапанов. Но зная, до какой степени течение этих органических болезней разнообразно при различных состояниях нервной системы, открытие такого факта, как подвижная почка, может принести значительную пользу больному, у которого предписанием соответствующих гигиенических мер ношения пояса мы можем устранить одну из значительных причин увеличившейся раздражительности нервной системы.

 

На этом основании можно поставить себе правилом повторять по временам полное исследование больного, даже в случаях совершенно ясных.

Так как главнейшее расстройство у нашего больного состоит в расстройстве кровообращения, то эта система и должна обратить на себя главнейшее внимание наблюдателя. Из всего, что было сказано по поводу этого расстройства, мы могли убедиться, каким значительным колебаниям в отправлениях могут подвергаться как самое сердце, так и другие различные органы, находящиеся под более или менее значительным влиянием кровообращения. Раз убедившись в анатомической форме болезни, мы должны постоянно следить за теми компенсаторными изменениями в организме, которые обусловливают относительно хорошее состояние больного. У нашего больного деятельность сердца составляет главнейший предмет наблюдения. Надо следить поэтому за различной степенью возбудимости к движению сердца; отсюда вытекает неизбежное условие - ежедневно, неоднократно исследовать число сердечных сокращений по возможности при различных состояниях, например, в покое, вслед за движением и пр. Затем необходимо исследование силы и места толчка, изменений размера пространства сердцевой тупости звука, изменений шумов и тонов сердца, которые могут усиливаться, ослабляться и исчезать, смотря по той или другой степени силы сердца. Прежде было уже говорено, какое важное значение для определения функции сердца могут иметь исчезание диастолического шума в аорте, замена его тоном и появление систолического шума у верхушки сердца. Число и свойство пульсовых волн, состояние артериальных стенок, число так называемых перепадений пульса, соответственность числа сокращений сердца с числом пульсовых волн, число и свойство дыхательных движений, выслушивание и постукивание грудной клетки должны быть предметами ежедневного наблюдения. Равным образом ежедневно должно справляться о состоянии размера, чувствительности печени, о большей или меньшей степени вздутости желудочно-кишечного канала, о большей или меньшей степени наполнения брюшной полости жидкостью. Колебания, замечаемые в отеке, появившемся в различных местах, количество выделяемой мочи, появление или исчезание в ней белка, фибринозных цилиндров, состояние органов пищеварения (аппетит, испражнение и т. д.), наконец, самочувствие больного (одышка, сердцебиение, кашель, сон и т. д.) - все это неизбежно должно быть предметом ежедневного, по крайней мере, двукратного наблюдения, ибо на основании перемен, замеченных при таких наблюдениях, врач имеет возможность сознательно, смотря по показанию, делать те или другие изменения в назначенном прежде лечении и содержании больного. При таком только наблюдении мы имеем возможность заблаговременно принять те или другие меры, если разовьется какое-либо осложнение, более или менее влияющее на состояние больного.

 

Хотя менее существенное, чем при другой патологической форме, но все-таки немаловажное значение имеет здесь определение веса больного. При этом, однакож, не должно забывать, что увеличение веса тела, особенно в периоде расстройства компенсации или незадолго перед этим, имеет весьма неблагоприятное значение, указывая на задержание в теле жидкостей. Количество мочи при этом обыкновенно уменьшается, явления водянки усиливаются, так что увеличение веса может быть предвестником сильного развития водянки в разных частях тела. Наше исследование будет полнее при измерении т е м пературы тела больного, хотя измерение температуры, конечно, не имеет здесь такого значения, как в течение какой-либо скоротечной, лихорадочной болезни.

Ежедневное количественное определение главнейших составных частей мочи дает нам очень важное указание относительно некоторых процессов окисления в теле, а также относительно функции почек, которая под влиянием венного застоя в ней мало-помалу падает, и в организме задерживаются продукты недостаточного окисления, что значительно способствует ухудшению состояния больного.

Словом, органы кровообращения и стоящие с ними в наибольшей связи отправления других органов, как-то: дыхание, мочеотделение, пищеварение, должны составлять главнейшие предметы нашего наблюдения.

 

Относительно дальнейшего течения болезни исследованного нами больного мы можем прибавить весьма немногое к тому, что уже было сказано при анализе его припадков. В течение первой недели больной под влиянием назначенного лечения с каждым днем чувствовал себя лучше: размеры сердца заметно уменьшились, по преимуществу в поперечном диаметре; толчок сердца стал сильнее, сокращения менее частыми, систолический шум у верхушки сердца менее продолжительным и заменялся по временам даже тоном; возбудимость сердца к движению стала значительно меньше, отдельные пульсовые волны стали больше, реже, и пульс сдавливался пальцами с большим усилием, подскакивание пульса сделалось более заметным, число дыханий уменьшилось, отдельные дыхательные движения стали глубже, количество жидкости в животе, а равно размер и чувствительность печени уменьшились, количество мочи увеличилось вдвое, ощущения одышки, сердцебиения и боли в стороне грудины значительно уменьшились.

Вслед за таким улучшением при употреблении микстуры из наперсточной травы были назначены пилюли из ляписа с целью поддержать действие микстуры, а также с целью улучшить питание больного, а самая микстура отменена. Но при употреблении этих пилюль стали резко развиваться все явления ослабления сердечной деятельности, так что снова приступлено было к употреблению микстуры из наперсточной травы; но при этом вторичном назначении резкого улучшения у больного мы уже не заметили. С небольшими колебаниями состояние больного все более и более ухудшалось, и к концу второй недели от начала нашего лечения появился отек в ногах, увеличилось накопление жидкости в брюшной полости, количество мочи значительно уменьшилось и сильно участились дыхательные движения. Это учащение дыхательных движений составляло припадок, превосходивший по своей интенсивности все остальные и объяснялось постоянно увеличивавшимся накоплением жидкости в полости правой плевры. Это накопление происходило без ощущения плев-ритической боли и без появления лихорадочных движений. Больной в течение всего наблюдения почти не представлял ненормальных колебаний температуры. При значительно учащенном дыхании (до 40 в минуту) число сердечных сокращений, вероятно, под влиянием наперсточной травы было весьма умеренно и не всегда доходило до 70 в минуту, причем сила отдельных сокращений сердца сохранялась довольно долго, пока явления одышки при появившихся признаках отека левого легкого не достигли громадных размеров; тут, за три дня до смерти, пульс постепенно стал слабеть и пульсовая волна исчезала при очень слабом давлении пальцем, число дыханий несколько уменьшилось, с 40 упало на 36; больной сделался в высшей степени сонлив, жаловался мало и, наконец, при постоянном ослабевании пульса и увеличении сонливости умер через месяц по поступлении к нам в клинику. Количество мочи недели за две до смерти при появлении отека ног, при увеличении экссудата в правой полости плевры все более и более уменьшалось, так что за два дня до смерти дошло до 200 см3 в сутки. Количество ежедневно выделявшейся мочевины было чрезвычайно мало, и в последние две недели суточное ее количество равнялось 10 граммам, а иногда и 6. Больной до-своей сонливости довольно упорно жаловался на боль в стороне печени, которая в течение последних двух недель стала заметно уменьшаться. В последнюю неделю больной не принимал никакой пищи, испражнялся редко, и по временам в испражнениях показывалось небольшое количество крови.

Терапия в последние две недели существенно не изменялась: та же наливка наперсточной травы составляла основное лечение. При запоре давались разрешающие средства, как-то, микстура:

Rp. Dct. Rhamni frangul.

DS. Принимать по столовой ложке через 2 часа до действия

 

или пилюли:

Rp. Resin. Jalap.

Ext. Rhamni frang.

M.f. pil.

DS. Принимать по 4 пилюли

 

Кроме этого, при появлении болей в стороне печени и грудины назначались наркотические втирания.

 

Лечение исследуемого больного
Вскрытие



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Явление ускорения течения идей, связанное с их наплывом и сопровождающееся ускоренной речью, доходящей до степени логореи или словесного потока, словоизвержения, носит название бегства, скачки, вихря идей, fuga idearum. Этот симптом сопровождается более или менее резко выраженным нарушением законов ассоциативных реакций и функций внимания.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика