Главная страница


Книги:

С.П.Боткин, Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1-2 (1950)

Словарь
медицинских терминов

- 0 5 A H M T А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я

ПЕРВЫЙ СЛУЧАЙ

Д-ра Т. Богомолова

 

Коллежский секретарь, уроженец Ковенской губернии, 53 лет от роду, поступил в терапевтическую клинику проф. С. П. Боткина 12 февраля 1874 г. Больной высокого роста, среднего телосложения, кожа бледна, на груди во многих местах покрыта рубцами звездообразной формы. Умеренное увеличение подмышечных и паховых лимфатических желез. Височные и плечевые артерии извилисты, лучевые прощупываются ясно. Щеки довольно впалые; на левой щеке большой рубец. Склеры иктеричны. Заметные впадины над обеими ключицами, в особенности же над правой, которая и выстоит более вперед. Левая половина грудной клетки спереди более плоска, и на ней более резко очерчены контуры ребер, чем на противоположной стороне. Правое плечо ниже левого, правый угол лопатки ниже левого; правая половина грудной клетки менее подвижна, нежели левая. Позвоночник в поясничной части искривлен вправо. При перкуссии определяется заметное притупление над, на и под правой ключицей (до нижнего края IV ребра); то же сзади на лопатке, где, кроме того, усилена и вибрация. При выслушивании: ослабленные дыхательные шумы с правой стороны, спереди и сзади и легкое выдыхание над и под правой ключицей. Верхняя граница сердечной тупости начинается с IV ребра, нижняя кончается между V и VI; на этом же месте сердечный толчок. Поперечник заходит на палец за правую пригрудинную линию. Акцент на II тоне в легочной артерии и в аорте. Нечистый первый тон у верхушки сердца заменяется по временам шумом. Пульсовая волна сдавливается с трудом. Живот сильно вздут; в особенности выдается левая половина его, в которой прощупывается опухоль с резкоочерченными краями, занимающая почти всю левую половину живота. Тупость, соответствующая границам этой опухоли, непосредственно переходит в селезеночную тупость, верхняя граница которой начинается с VII ребра. Опухоль имеет очертание неправильного четырехугольника. Размеры ее следующие: продольный по парастернальной линии = 21,5 см; поперечный: а) от продолженной аксиллярной до Linea alba = 17; б) с частью, заходящей за Linеа alba = 20 см. (Длина нормальной селезенки = 12 см, ширина нормальной селезенки = 8 см, а при лейкемии: длина = 20-25 см, ширина = 14-30 см). Нижний край опухоли непосредственно соприкасается cum spina ilei anteriore superiore левой стороны тела, спускается далее вниз и не доходит только на 7 см до symphisis ossium pubis. Печень начинается с VI ребра и выходит по сосковой линии без малого на 4 см из-за края ложных ребер; нижний край ее ясно прощупывается. Кроме упомянутых явлений, у больного замечены еще следующие ненормальности по отношению к иннервации его тела: опущенный левый угол рта, глухота на левое ухо, правая половина языка шире левой, язычок отклонен влево; с закрытыми глазами, во время хождения, сильно шатается; на левой ноге стоит при закрытых глазах плохо; левая рука слабее правой; чувство щекотки и двойственности тоже ослаблено на левой стороне. При расспросе больной жаловался главным образом на головную боль, ослабление слуха и памяти и на появлявшееся по временам затруднение речи (при небольшом волнении больной сильно заикается); далее, на раздражительность, боли в нижних конечностях, по направлению костей; более же всего на тяжесть в левом подреберье и во всей левой половине живота, причинявшую ему боль при хождении. Кроме того, он жаловался еще на боль под ложечкой, плохой аппетит, неправильные отправления желудочно-кишечного канала (то запор, то понос). Еще в детстве у него замечали опухоль шейных и подмышковых лимфатических желез; 20 лет тому назад имел какую-то грудную болезнь (в течение 1,5 недели), сопровождавшуюся сильным кашлем и колотьем в правом боку. Четыре года тому назад появилось ощущение тяжести в левом боку, увеличивавшееся постепенно и дошедшее до крайне тяжелого чувства при хождении. Три года тому назад была какая-то горячечная форма, тянувшаяся 2,5 месяца. Сифилиса у больного не было. На основании всего сказанного предположено было следующее: старый плеврит правой стороны, артериосклероз, центральное черепномозговое хроническое страдание; а на основании увеличения селезенки, печени, лимфатических желез было высказано предположение о существовании leukaemiae splenolymphaticae, что и подтвердилось при исследовании крови больного. Кровь при исследовании оказалась жидкой, по цвету видимо светлее нормальной, с увеличенным против нормального содержанием белых кровяных шариков. Отношение белых телец к красным было = 1 : 12,5. Белые кровяные шарики были весьма разнообразной формы: то сферические с матовой однородной протоплазмой и нерезко выраженным центральным ядром, то большие, круглые или овальные клеточки с зернистой протоплазмой и экцентрическим ядром. Красные кровяные шарики были, по-видимому, непохожи на нормальные и не складывались в монетные столбики. Назначена была tinctura toni-conervina Bestoucheffii, вместе с этим проф. С. П. Боткин предложил электризовать прерывистым током область селезенки, а также и увеличенные лимфатические железы.

 

Излагая последовательно течение болезни и влияние на него предложенного способа лечения, мы увидим блистательное подтверждение предположения проф. С. П. Боткина.

Больной со дня поступления (13 февраля) до 19 февраля при лечении железом не чувствовал особого улучшения относительно своего прежнего состояния. С 19 же числа под влиянием прерывистого тока, прилагаемого в различных направлениях на место увеличенной селезенки, стало замечаться резкое уменьшение ее как в продольном, так и в поперечном размерах.

Яснее всего влияние электризации будет понятно из прилагаемых числовых данных.

 

До электризации   После электризации     

Продольный диаметр части,

выходящей из-за ложных ребер = 21,5 см   = 16,5 см  

Поперечный с частью, заходящей за пупок = 20   = 17. На палец не доходит до spina ilei anter. super, sin 

Нижняя граница с одной стороны непосредственно

соприкасается со spina ilei anter. super, sinstra, a = 17. На палец не доходит до spina ilei anter. super, sin

C другой отсотит от symphisis ossium pubis на 7 см   Не доходит на 10 см    

Электризуя ежедневно в течение 15 или 20 минут, мы с 20 по 24 число заметили следующие изменения в размерах: продольный размер уменьшился с 19 на 15 см.; поперечный размер сократился с 17 на 14,5 см; а нижняя граница селезенки, прикасавшаяся к spina ilei anter. sup., отстояла теперь от нее на 4,5 см; наконец, расстояние нижней границы от symph. ossium pubis с 8 см увеличилось на 12 см. С 24 февраля по 4 марта селезенка при электризации не уменьшилась в продольном направлении более как на 0,5 см, а в поперечном на 2 см. С б по 9 марта она начала мало-помалу опять увеличиваться как в длиннике, так и поперечнике; а к 24 числу она с 14,5 дошла до 16 см (при электризации 15 см); 16 марта продольный размер ее = 16, а поперечный = 17. К 26 числу продольный размер селезенки был - 17 см; поперечный был = тоже 17 см; нижняя граница селезенки на 3 см не доходила до spina ilei anter. sup., а с другой - отстояла от symph. ossium pubis на 10,5 см.

 

По мере уменьшения в размерах селезенка делалась плотнее, а края ее острее; поверхность приобретала более бугристый вид; и самочувствие больного резко улучшалось, а именно: при ходьбе он не ощущал прежней тяжести, аппетит заметно возрастал, испражнения совершались ежедневно, головокружения прекратились. Лучше всего больной чувствовал себя в тех случаях, когда его электризовали до обеда; если же это делали после обеда, то появлялись сильная боль и тяжесть в области селезенки и, кроме того, понос.

После одного из таких сеансов у больного сделался понос (6 жидких испражнений с потугами), увеличился объем селезенки и температура дошла до 37,8° (чего прежде не бывало); при этом больной сильно потел. На объем селезенки влияло и психическое состояние: при неожиданно постигшей больного неприятности объем селезенки заметно увеличился. Однажды под влиянием психического возбуждения проф. С.П. Боткиным замечено уменьшение объема селезенки. Не меньшего внимания заслуживают результаты, полученные при электризации лимфатических желез. Для электризации мы выбрали паховые железы, которые имели приблизительно величину крупного лесного ореха; с каждым сеансом они становились более и более плотными и, в конце концов, уменьшились больше чем на половину своего первоначального объема.

 

В заключение нам остается еще дополнить наше наблюдение исследованиями крови, мочи, определением веса, температуры и числа дыханий. Вообще можно сказать, что вес больного колебался между 60 и 58, 75 кг; температура -между 36° и 37,6° (за исключением 3 дней, когда она достигала 37,8°); число пульсовых ударов - между 60 и 80, а число дыханий - между 18 и 24. Цвет мочи был или бледножелтый, или желтый (hellgelb или gelb - по таблице Фогеля). В ней найден был белок; вскоре, после того как она была выпущена, она давала осадок из щавелевокислой извести и мочекислого натра и аммония; реакции на индикан получались резкие. Моча была кислая; суточное количество ее простиралось от 700 до 2 500 см3; удельный вес колебался от 1 010 до 1 016; количество мочевины от 20 до 30 г, хлоридов в ней бывало от 12 до 15 г. Количество мочевой кислоты колебалось следующим образом:

 

2,8   -    

1,950 1,94 

2,48  0,362

0,972 0,990*)    

 

(* нормальное суточное количество мочевой кислоты, по Ранке = 0,648; maximum 0,874, minimum 0,445. По Петтенкоферу и Фойту, при лейкемии = 1,424.

 

Имея в виду исследования Мозлера и Кернера (Zur Blut- und Harnanalyse bei Leukaemie в Virchow's Archiv, 1862, т. 25, стр. 142), Якубаша (Beitrage zur Harnanalyse bei lienaler Leukaemie в Virchow's Archiv, 1868, т. 43, стр. 196) и Зальковского (Beitrage zur Kenntniss der Leukaemie в Virchow's Archiv, т. 50, стр. 18), мы искали в моче описанные авторами составные части и нам удалось найти: ксантин, гипоксантин, муравьиную, уксусную, молочную, бензойную и щавелевую кислоты, индикан и желчные кислоты*.

 

* Для получения жирных кислот мы брали 300 см3 мочи, разбавленной разведенной серной кислотой, и перегоняли при умеренном огне, причем получался перегон кислой реакции (при перегонке на внутренней стенке холодильника получались чешуйки и листики, которые были не что иное, как бензойная кислота со всеми ее свойствами). С перегоном мы поступали следующим образом: брали две порции, которые потом соединяли, прибавляли углекислого натра до слабо щелочной реакции и выпаривали до половины объема на водяной бане; затем опять делили на две части: одну нагревали с азотнокислым серебром, причем происходило восстановление серебра; другая часть нагревалась с азотнокислой окисью ртути, причем не происходило восстановления последней (муравьиная кислота). Часть с азотнокислой окисью серебра (в нейтральном растворе) дала белый кристаллический осадок, растворимый в горячей воде, без восстановления, кристаллизующийся при охлаждении. Полуторахлористое железо окрасило упомянутый нейтрализованный раствор в кровяно-крас-ный цвет (уксусная кислота).

Для определения г и п о к с а н т и н а мы брали 500 - 600 см3 мочи, осаждали основным уксуснокислым свинцом, пока образовывался осадок; фильтрат обрабатывали уксуснокислой окисью ртути причем получался осадок - соединение гипоксантина с окисью ртути, - который мы обливали водой, разлагали сернистым водородом, потом немного подогревали, фильтровали горячим, доводили до малого объема и производили реакции на гипоксантин: с уксуснокислого окисью меди получился серокоричневый осадок - соединение гипоксантина с медью; с хлористым цинком - белый осадок, легко растворимый в НС1. Водный раствор гипоксантина после прибавления к нему нескольких капель азотной кислоты, при выпаривании в фарфоровой чашечке, давал желтый осадок, окрашивавшийся от раствора едкого натра в красный цвет. При осторожном выпаривании этого раствора получалось желтое окрашивание, которое при нагревании темнело, а с хлористой известью и натронным щелоком не давало зеленого окрашивания. Эта последняя реакция, по Гоппе, считается чувствительнейшей реакцией для гипоксантина.

Ксантин мы получали по способу Нёйбаура (Anleitung zur quan-titativen und qualitatilen Analyse, 1872, Wiesbaden, стр. 24), т. е. разбавляли мочу баритовой смесью для осаждения сернокислых и фосфорнокислых солей. По образовании осадка сливали прозрачную жидкость, пока это было возможно, остальную же часть отфильтровывали и выпаривали всю жидкость в форфоровой чашке до густоты сиропа. Такого качества остаток мы собрали от 50 л сгущенных помянутым образом, разбавили фунтом аммиака и осадили аммиачным раствором азотнокислой окиси серебра. По слитии стоявшей над осадком жидкости этот последний мы собрали на фильтре, промыли водой до уничтожения реакции на хлор, потом выжали фильтр в пропускной бумаге до тех пор, пока начал отставать осадок, который сняли с фильтра, положили в колбу и облили азотной кислотой удельного веса 1,1 и кипятили, при чем наибольшая часть его растворилась, и жидкость из темноокрашенной сделалась светложелтой. При выпаривании этого раствора получился желтый осадок, который от аммиака не окрашивался в пурпуровый цвет; от калийного щелока делался желто-красным, а при нагревании получал великолепное вишнево-фиолетовое окрашивание. При прибавлении водного раствора ксантина к смеси из хлористой извести и натронного щелока около зернышек образовалось зеленое окрашивание, переходившее в бурое, которое потом исчезло.

Для определения молочной кислоты мы выпаривали свежую мочу на водяной бане почти досуха, остаток обрабатывали спиртным раствором щавелевой кислоты, причем получались в виде осадка щавелевокислые соли и, между прочим, щавелевокислая мочевина; в растворе же оставались молочная, фосфорная и соляная кислоты. Этот раствор мы кипятили с гидратом окиси свинца, выпаривали досуха и извлекали остаток абсолютным алкоголем, в котором растворялась молочнокислая окись свинца. Фильтрат обрабатывали сернистым водородом, выпаривали на водяной бане до густоты сиропа, взбалтывали с эфиром, который при выпаривании на часовом стекле оставлял молочную кислоту; по растворении этой последней в небольшом количестве воды и кипячении с окисью цинка получились характеристические клинообразные и бочкообразные кристаллы молочнокислой окиси цинка.

Для определения бензойной кислоты мы нейтрализовали мочу, выпаривали ее до густоты экстракта, извлекали алкоголем и к этому последнему раствору прибавляли соляной кислоты, причем получались кристаллы бензойной кислоты, которые при нагревании с азотной кислотой распространяли запах масла горьких миндалей.

 

При исследовании крови, кроме вышеупомянутых качеств ее шариков, мы получили еще следующие числовые данные. Мы считали шарики сначала по способу Велькера (Prager Viertel-farschr., т. 44, стр. 60. Zeitschr. f. ration. Medic. 3 с, т. XX, стр. 280), а потом без всякого разведения крови и без прибавления к ней каких-либо реактивов, т. е. производили укол иголкой на пальце больного, выступившую каплю крови размазывали осторожно по стеклышку (кровяные шарики при этом не претерпевали видимых изменений), пока не получался тонкий слой, и затем уже считали при помощи квадратного окулярмикрометра; при этом из 54 счетов получилось 240 белых и и 4 266 красных кровяных шариков, что составляет 1:17.

 

ДОБАВЛЕНИЕ К ПРЕДЫДУЩЕЙ СТАТЬЕ: ТРИ СЛУЧАЯ БЕЛОКРОВИЯ, В КОТОРЫХ БЫЛ ПРИМЕНЯЕМ ПРЕРЫВИСТЫЙ ТОК
ВТОРОЙ СЛУЧАЙ



Современная медицина:



Поиск по сайту:



Скачать медицинские книги
в формате DJVU

Цитата:

Обращает на себя внимание резко выраженный наследственный и фамильный характер болезни; она передается в ряде поколений от родителей детям. Иногда встречаются и спорадические случаи, но так как существуют абортивные формы, которые можно просмотреть, то не исключена возможность, что такая изолированность — только кажущаяся.

Медликбез:

Народная медицина: чем лучше традиционной?
—•—
Как быстро справиться с простудой
—•—
Как вылечить почки народными средствами
—•—


Врач - философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ


Медицинская классика